Anterior mellkasfal reszekció és szegycsonti test ék primer mellkasfali tumor esetén: rekonstrukciós technika biológiai hálókkal és titánlemezekkel

Bevezetés

A mellkasfal daganatai vagy elsődlegesek vagy áttétesek, a rosszindulatúság aránya körülbelül 50% százalék (1). A primer tüdőneoplazmák mellkasfali érintettsége nem ritka, az összes primer tüdőtumor körülbelül 5%-ában fordul elő (2). A primer mellkasfali daganatok lágyrészekből, csontokból és porcokból erednek; előfordulási gyakoriságuk 2-5% az általános populációban (3). A primer mellkasfali daganatok reszekcióját követő ötéves teljes túlélés körülbelül hatvan százalék; a betegek legfeljebb 50%-ánál fordul elő relapszus, az ötéves túlélés 17% (4).

A mellkasfali daganat diagnózisának magában kell foglalnia a beteg gondos anamnézisét és vizsgálatát, komputertomográfiás (CT) vizsgálatot, nukleáris mágneses rezonanciát (RMN) és pozitronemissziós tomográfiás (PET) vizsgálatot. A műtét előtti szövettani diagnózist finom tűs aspirációval (FNAB) vagy kimetszési biopsziával kell felállítani.

A mellkasfali rezekciókat követően a betegek közel 25%-ánál fordulnak elő peri- és posztoperatív szövődmények (elsősorban tüdő- és fertőzéses), ezért a beteg alapos preoperatív felmérése, beleértve a tüdőfunkciós vizsgálatokat DLCo-val és a szívvizsgálatot, erősen ajánlott (5).

Ezzel összefüggésben ezúton beszámolunk a primer mellkasfali daganat (chondrosarcoma) miatt végzett elülső mellkasfal-rezekciót és szegycsonti test ékelést követő műtéti rekonstrukciós technikánkról.

Műtéti technika

A mellkasfal-rekonstrukciók különösen nagy kihívást jelenthetnek a rezekció méretétől, helyétől és a beteg habitusától függően.

A műtéti stratégiát gondosan elemezni kell a műtét előtt, szem előtt tartva:

• Az onkológiai radikális reszekció (R0) szükségessége;
• A borda(k) és a tumor szegycsonti érintettségének helyes azonosítása CT-vizsgálat segítségével az első lépés (néha a tumor nem tapintható/látható);
• Egy megfelelő rekonstrukció megfelelő protézisanyagokkal, amelynek célja a tüdősérvek elkerülése, a légzéssel kapcsolatos mellkasfali mozgások fiziológiai stabilitásának, merevségének és szinkronizálásának helyreállítása, valamint a belső szervek védelme.

E műtéti technika példájaként egy 74 éves úriember esetét mutatjuk be, aki mellkasi fájdalom miatt jelentkezett osztályunkon. A vizsgálat során a jobb elülső mellkasfalon egy kiálló elváltozást láttunk és tapintottunk. A beteg leírta, hogy a fájdalom és az elváltozás mérete néhány hét alatt növekedett. A CT-vizsgálat megerősítette egy heteroplasztikus tömeg (46×42×43 mm3 ) jelenlétét, amely a 4. és 5. bordát érintette elölről (1. ábra). Ultrahangvezérelt FNAB-ot végeztek, és a végső diagnózis vegyes kondroszarkóma volt. A tömeg PET-pozitív volt, az SUV max 7. Az RMN a daganat méretnövekedését (54×51×53 mm3) mutatta, a tömeg nagyon közel volt a szegycsonttesthez (1. ábra). A műtéti indikáció adott volt. Általában az ilyen elváltozások esetében az előnyben részesített műtéti hozzáférés az elülső mellkasi metszés, a bőrmetszés cutaneusan meghosszabbítva a midsternalis vonalra (2. ábra). A mellkasfal reszekcióját (III., IV. és V. borda) en bloc végeztük a szegycsonti test ékével, hogy az elváltozástól biztonságos margót tartsunk (3. ábra). A rekonstrukciót “szendvicstechnikával” végeztük, három titánlemezt rögzítve a reszekált bordákhoz és a szegycsonttesthez, két réteg biológiai háló között, az egyiket a lemezek alatt – az endothoracalis üreg rekonstrukciója, a tüdő sérvének megelőzése és a belső szervek védelme érdekében -, a másikat pedig fölötte, az izomsík rekonstrukciója érdekében (4. ábra). A biopszia helyén a bőr és a bőr alatti szövetek gyémánt alakú exeresisét (FNAB) végezték (pozitív a tumoros infiltrációra) (4. ábra). A mellkasi drént a 2. posztoperatív napon eltávolították (5. ábra).

1. ábra CT- és MRI-vizsgálat, amely a jobb elülső mellkasfal chondrosarcomáját mutatja, közel a szegycsonti testhez.

2. ábra Műtéti hozzáférés-CT-vizsgálat rekonstrukció. A nyíl jelzi az elváltozást.

3. ábra A chondrosarcoma mellkasfali reszekciója.

4. ábra Mellkasfali rekonstrukció. “Szendvicstechnika” – a bordákhoz és a szegycsonttesthez rögzített titánlemezek felhelyezése két biológiai háló közé.

5. ábra Postoperatív CXR. A mellkasi drént a 2. POD-ban eltávolították. CXR, mellkasröntgen; POD 2, posztoperatív 2. nap.

Diszkusszió

A sikeres mellkasfal-rekonstrukció jellemzőinek a mellkasfal merevségének helyreállítására, a tüdőmechanika megőrzésére és az intrathoracalis szervek védelmére, a mellkasüreg paradox mozgásának elkerülésére és esetleg a mellkasi deformitás csökkentésére kell irányulniuk (6).

A szakirodalomban az évek során számos rekonstrukciós technikát és anyagot írtak le. Az olvasók azonban egyetértenek abban, hogy nem létezik egyetlen anyag vagy technika, amely minden rekonstrukcióra a legjobban beválik, hanem minden rekonstrukciót az igénytől függően a megfelelő anyaggal és technikával kell megközelíteni, szem előtt tartva a le Roux és Sherma által 1983 óta megfogalmazott követelményeket (6). A rendelkezésre álló anyagok választéka bőséges, és magában foglalja a szintetikus és biológiai hálókat, metil-metakrilátot, PTFE-t (GORE-TEX), titánlemezeket, allograftot és homograftot (humán és sertés bioprotetikai anyagok), izom- vagy omentumlebenyeket és újabban 3D nyomtatott, személyre szabott protézist (7,8).

A szegycsonti érintettséggel járó elülső mellkasfal-rezekciók rekonstrukciójának preferenciája két különböző protézisanyag, egy biológiai háló (XCM Biologic Tissue Matrix™) és titánlemezek (MatrixRIB™) használatán alapul. A két különböző protézisanyaggal történő rekonstrukciót jól meg kell fontolni, mivel fertőzés esetén mindkét protézisanyag eltávolításának szükségessége igen nagy. Valójában egyes szerzők a szintetikus hálók 10 és 25% közötti fertőzési arányáról számolnak be, és a fertőzés megszüntetéséhez el kell távolítani őket (9). Az XCM Biologic Tissue Matrix™ egy biológiai steril, nem keresztkötésű háromdimenziós mátrix, amely sertésbőrből származik. Ezt a hálót olyan eljárással kezelik, amely fertőtleníti a szövetet, inaktiválja a vírusokat, mégis biztosítja a sejtek újraepitelizációját, megtartva a természetes extra sejtes mátrixkomponensek nagy részét és minimalizálva a szöveti architektúra károsodását. E háló jellemzői hozzájárulnak ahhoz, hogy egy második protézisanyaggal (titánlemezek) együtt biztonságosan használható legyen, könnyen és pontosan alakítható, és egyenletes húzószilárdságának köszönhetően jó megerősítést biztosít a defektus felett; továbbá ideális szubsztrátumot képez, amely megakadályozza a tüdő sérülését és károsodását, és védi a többi belső szervet.

A fiziológiás légzésmechanika, amely a tüdő-mellkas rendszeren keresztül jön létre (compliance/elastance), akkor biztosított, ha mind a tüdő, mind a mellkasfal ép. A mellkasi ketrec, amelyet a bordák alkotnak, amelyek elöl a bordaporcokkal a szegycsonthoz, hátul pedig a mellkasi csigolyákhoz rögzülnek, merev, de képlékeny rendszer, amely alapvetően hozzájárul a stabilitáshoz és a légzés szinkronizálásához.

A mellkasi ketrec épségét károsító nagy defektusok súlyosan megváltoztatják a légzésmechanikát (paradox légzés), légzési distresszt és a beteg instabilitását okozva.

Ezért fontos az integritásának helyreállítása, az eredeti merevség és stabilitás visszaállítása a reszekált bordák peremén és magán a szegycsonttest fölött rögzített lemezek segítségével.

Rekonstrukcióinkhoz a MatrixRIB™ rögzítési rendszert részesítjük előnyben; ezek előkontúrozott titánlemezek, amelyeket a bordák profilját követő minimális újramodellezést követően csavarokkal rögzítünk a reszekált bordák peremére, visszaállítva a mellkasi ketrec anatómiai és fiziológiai megjelenését.

A bordakapocs rögzítő rúd helyett a rögzítő csavarok véleményünk szerint célszerűbbek, mivel: (I) valószínűleg jobban tolerálhatók posztoperatívan, mivel kisebb fájdalmat okoznak a kisebb bordaköteg terhelés miatt, és (II) hajlamosabbak a kisebb posztoperatív diszlokációs/törési arányra (7,10).

Amint az esetünkről készült videókon látható (6.,7. ábra), a beteg rossz szöveti habitusa miatt a titánrudak fölé egy második alakú XCM Biologic Tissue Matrix™ hálót ültettünk be és rögzítettünk az extrathoracalis lágyrészekre és a (korábban a bordakosárról leválasztott) nagy mellizomra (“szendvicstechnika”).

6. ábra Rezekció és szegycsonti ék I. rész reszekció (11). Általában az ilyen elváltozásoknál az előnyben részesített műtéti hozzáférés az elülső mellkasmetszés, a bőrmetszés cutaneusan meghosszabbítva a midsternalis vonalra (1. ábra). A radikális reszekció (R0) érdekében az érintett bordák feletti és alatti bordákat en bloc kell eltávolítani. A mellizmokat, ha a daganat nem érinti őket, át kell metszeni és fel kell emelni, hogy hozzáférjünk a bordakosárhoz. A bordákat ezután úgy kell előkészíteni a reszekcióhoz, hogy először a nem érintett bordák csonthártyáját hegeszteni kell csonthártya-emelőkkel. A reszekciót costotommal (Liston) végezzük oldalirányban kezdődően, a tumortól legalább 2 cm-es biztonságos margót tartva. Az en-bloc tömeget a reszekált bordákkal együtt ezután medialisan megemeljük, hogy hozzáférjünk a szegycsonthoz és ellenőrizzük az esetleges tüdőinfiltrációt. Figyelmet kell fordítani az emlőerekre, amelyeket a reszekció előtt le kell kötni. Ezután a szegycsonti test ékelését szegycsonti és oszcilláló fűrész segítségével végezzük, ez utóbbi pontosabb szegycsontmetszést tesz lehetővé. A szegycsonti reszekció biztonságos margója kötelező. A lágyrészek fagyasztott metszete segíthet a margó tisztaságának megerősítésében. A rekonstrukció megkezdése előtt pontos vérzéscsillapítást és mellkasi drén elhelyezését kell végezni. Online elérhető: http://www.asvide.com/watch/33047

7. ábra Resectio és szegycsonti ék II. rész rekonstrukció (12). Biológiai hálót (XCM Biologic Tissue Matrix™) varrnak a parietalis pleurához és az endothoracalis fasciához (a reszekált bordák alsó pereme), ideális esetben az endothoracalis síkot rekonstruálva, a pleurális üreg lezárása érdekében, a tüdősérv és a lemezekhez való dörzsölődéssel/kaparással járó esetleges tüdőkárosodás megelőzése érdekében. A mellkasfal rekonstrukciója ezután az előkontúrozott titánlemezek eredeti bordaprofilhoz igazodó modellezésével (MatrixRIB™ Fixation System), valamint a bordákhoz és a szegycsonttesthez csavarokkal történő rögzítésével történik, így biztosítva a mellkasfal merevségét, stabilitását és elkerülve a paradox mozgásokat. Különösen nagyméretű elülső mellkasfal-rezekciók és/vagy sovány betegek esetében célszerű egy másik biológiai hálót alkalmazni az izomsík és a fascia rekonstrukciójára a lemezek felett, amint azt a videó bemutatja. A bőr és a bőr alatti szövetek gyémánt alakú exeresise a FNAB helyén erősen ajánlott. Elérhető online: http://www.asvide.com/watch/33048

Függetlenül a csontvázstabilitás megteremtésére alkalmazott technikától, a protézis teljes szöveti fedése kötelező, közvetlen varrat, bőrátültetés, helyi előretolt lebenyek, pediculált myocutan lebenyek vagy szabad lebenyek alkalmazásával (13).

A köszönetnyilvánítás

Nincs.

Lábjegyzet

Érdekütközések:

Etikai nyilatkozat: A szerzők felelősek a munka minden aspektusáért annak biztosításában, hogy a munka bármely részének pontosságával vagy integritásával kapcsolatos kérdéseket megfelelően kivizsgálják és megoldják. A kézirat és a kísérő képek közzétételéhez a betegtől írásbeli beleegyezést kaptak.

1. D’Addario G, Früh M, Reck M, et al. Metasztatikus nem kissejtes tüdőrák: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010;21 Suppl 5:v116-9.
2. Filosso PL, Sandri A, Guerrera F, et al. A mellkasfalba behatoló primer tüdőtumorok. J Thorac Dis 2016;8:S855-62.
3. Shah AA, D’Amico TA. Primer mellkasfali daganatok. J Am Coll Surg 2010;210:360-6.
4. King RM, Pairolero PC, Trastek VF, et al. Primary chest wall tumors: factors affecting survival. Ann Thorac Surg 1986;41:597-601.
5. Spicer JD, Shewale JB, Antonoff MB, et al. The Influence of Reconstructive Technique on Perioperative Pulmonary and Infectious Outcomes Following Chest Wall Resection. Ann Thorac Surg 2016;102:1653-9.
6. le Roux BT, Shama DM. A mellkasfal daganatainak rezekciója. Curr Probl Surg 1983;20:345-86.
7. Sanna S, Brandolini J, Pardolesi A, et al. Materials and techniques in chest wall reconstruction: a review. J Vis Surg 2017;3:95.
8. Wu Y, Chen N, Xu Z, et al. 3D nyomtatási technológia alkalmazása a mellkasfal tumorrezekciójában és a mellkasfal rekonstrukciójában. J Thorac Dis 2018;10:6880-90.
9. Daigeler A, Druecke D, Hakimi M, et al. A mellkasfal rekonstrukciója – hosszú távú követés, beleértve a tüdőfunkciós vizsgálatokat. Langenbecks Arch Surg 2009;394:705-15.
10. Muthialu N, McIntyre D, McIntosh N, et al. A STRATOS rudak zavaróan magas törési aránya pectus korrekciókban. Eur J Cardiothorac Surg 2019;55:300-3.
11. Sandri A, Donati G, Blanc CD, et al. Rezekció és szegycsonti ék I. rész reszekció. Asvide 2020;7:003. Online elérhető: http://www.asvide.com/watch/33047
12. Sandri A, Donati G, Blanc CD, et al. Resectio and sternal wedge-part II reconstruction. Asvide 2020;7:004. Elérhető online: http://www.asvide.com/watch/33048
13. Seder CW, Rocco G. Mellkasfal-rekonstrukció kiterjesztett reszekció után. J Thorac Dis 2016;8:S863-71.

.