Anisokória a pupilla aszimmetriájának leírására használt kifejezés, amely fiziológiás vagy patológiás folyamatra vezethető vissza. Az alábbiakban egy lépcsőzetes, kérdéseken alapuló konstrukciót mutatunk be, amelyet a vizsgáló használ az anisokoriát előidéző fontos állapotok diagnosztizálásának segítésére.

Kezdésként értékelje a beteg pupilláit nyugalomban, környezeti fényben, és állapítsa meg, hogy van-e anisokória (pupillaaszimmetria).

Ezután vizsgálja meg a pupillaszűkületet fényre. Mindkét pupilla megfelelően reagál?

V.

Ha igen, akkor a probléma nem a paraszimpatikusan vezérelt szűkületrendszerrel van (mivel mindkét pupilla normálisan reagált a fényre). Tehát csökkentse a szoba fényét, hogy a pupillákat nyugalmi állapotban, gyenge fényben értékelje. A halvány fény jobban kihívja a szimpatikusan vezérelt pupillatágító rendszert, mint a környezeti fény; ezért a tágító rendszer rendellenessége halvány fényben sokkal nyilvánvalóbb lesz, mert a normális szem tovább tágul, míg a rendellenes szem nem, ami növeli az aszimmetriát. Növekszik-e az anisocoria gyenge fényben?

i.

Ha nem, akkor az anisocoria valószínűleg fiziológiás anisocoria (nem patológiás pupillaszimmetria).

ii.

Ha igen, akkor az anisokória valószínűleg másodlagos Horner-szindróma (a pupilla szimpatikus bemenetének rendellenessége). Vegyük észre, hogy Horner-szindrómában a rendellenes pupilla tágulhat, de ezt késleltetve teszi (> 5 s késleltetéssel). Továbbá, ha Horner-szindrómát vizsgálunk, ellenőrizzük az olyan társuló jeleket, mint a ptosis, amely a Müller-izom gyenge szimpatikus tónusából ered (amely részben felelős a szemhéjemelkedésért).

a.

A Horner-szindróma jelenlétének megerősítéséhez végezzük el a helyi kokainpróbát. Átlagosan 1 órával 5%-os lokális kokain alkalmazása után a Horner-szindrómában a kóros pupilla kevesebb mint 0,5 mm-re tágul, míg a fiziológiás anisokoriában a pupilla 2,1 mm-re tágul. (Megjegyzendő, hogy az ebből a vizsgálatból származó kokain még legalább néhány napig kimutatható a vizeletmintában.)

b.

A Horner-szindróma további megkülönböztetéséhez, hogy a Horner-szindróma preganglionáris (1. vagy 2. rendű) vagy posztganglionáris (3. rendű) elváltozásra vezethető-e vissza, végezze el az 1%-os hidroxi-amfetamin (paredrin) tesztet (várjon legalább 1-2 napot a kokain teszt elvégzése után). A hidroxi-amfetamin-teszt szelektíven értékeli a 3. rendű neuront (a felső nyaki ganglion), mivel a noradrenalin felszabadulását serkenti a szinaptikus hasadékba a szimpatikus lánc végidegének végződésénél (míg a kokain ehelyett a noradrenalin újrafelvételét károsítja a szinaptikus hasadékon belül). Ha 45 perc elteltével a pupilla reagál a hidroxi-amfetaminra, akkor az elváltozás preganglionikus, míg ha nem reagál, akkor az elváltozás posztganglionikus.

B.

Ha nem (ha mindkét pupilla nem szűkül össze fényre), értékeljük, hogy a pupillák reagálnak-e a közeli akkomodációra.

i.

Ha a kisebb pupilla nem reagál a fényre, de reagál a közeli akkomodációra, akkor ez másodlagos Argyll Robertson pupilla lehet, ami egy kicsi (1-2 mm), szabálytalan pupilla, amely jellemzően nem reagál a fényre, de jól reagál a közeli akkomodációra.

ii.

Ha a kisebb pupilla nem reagál a fényre vagy a közeli akkomodációra, a valószínű diagnózis írisz rendellenesség.

iii.

Ha a nagyobb pupilla nem reagál a fényre (vagy csak lassan reagál hosszabb megvilágítás után), de reagál a közeli akkomodációra, akkor a valószínű diagnózis Adie tónusos pupilla.

a.

Az Adie tónusos pupilla jelenlétének további vizsgálatához gyenge (0.1%-os pilokarpin (közvetlen hatású kolinerg agonista), amely az Adie tónusos pupillában pupillaszűkületet okoz.

b.

Ha a nagyobb pupilla nem reagál a fényre, a közeli akkomodációra vagy a gyenge pilokarpinra, csepegtessünk koncentrált (1%-os) pilokarpitot. Ha a pupilla reagál az 1%-os pilokarpinra, oculomotoros bénulás vagy írisz rendellenesség lehetséges. Ha a nagyobb pupilla nem reagál az 1%-os pilokarpinra, lehetséges egy paraszimpatolitikus szerből származó farmakológiai blokád.