Egy 44 éves versenyfutó mindkét talpán fájdalmas talpi elváltozásokkal jelentkezett. Azt állította, hogy a probléma kezdetben egyetlen elváltozással kezdődött. Tagadta, hogy korábban bármilyen trauma érte volna a területet, és jelezte, hogy soha nem volt vérzés a területen. További elváltozások alakultak ki, amelyek futás közben kezdtek kellemetlenséget okozni.

Miután a páciens megbeszélte a problémáját az egyik futótársával, a beteg elkezdte az elváltozásokat talpi szemölcsként kezelni egy helyi, vény nélkül kapható gyógyszer alkalmazásával. Ez némi enyhülést hozott, mivel úgy tűnt, hogy a gyógyszer felpuhítja az elváltozásokat, és a kemény bőrkeményedés leesik. Ahogy folytatta a futást és növelte a maratonra való felkészülést, észrevette, hogy az elváltozások egyre nagyobbak lettek.

Konzultált háziorvosával, aki egyetértett a talpi szemölcsök diagnózisával, és folyékony nitrogénnel kezdte meg a kezelést. A beteg ismét némi enyhülést tapasztalt, de ez rövid ideig tartott. Az elváltozások erősebb helyi szalicilsavval történő felszámolására tett további kísérletek ismét kudarcot vallottak.

A beteg azt állította, hogy a többhetes kezelés után, amely gyakran befolyásolta a futás folytatásának képességét, nem járt többé orvosához. Úgy tűnt, hogy az elváltozások elérnek egy olyan pontot, ahol problémássá válnak, és a megkönnyebbülés érdekében tyúkszemeltávolítót alkalmazott vagy lekaparta őket. Azt mondja, mindig ügyelt arra, hogy az öltözőben és a fitneszközpont zuhanyzójában szandálcipőt viseljen.

A páciens fitt volt, és nem állt kapcsolatban semmilyen alapbetegséggel. Elmondta, hogy nem dohányzik, és alkalmanként vörösbort ivott. Tagadta az illegális drogok használatát és a szexuális úton terjedő betegségek előfordulását.

A neurovaszkuláris vizsgálat normális volt. Az ortopédiai vizsgálat szintén nem volt terheléses. Mindkét lábfej talpi oldalának alapos vizsgálatakor többszörös, jól körülhatárolt, hiperkeratózisos csomókat észleltem a jobb lábfej második és negyedik lábközépcsontfeje alatti teherviselő területeken, valamint a bal lábfej harmadik lábközépcsontfeje alatt. Az elváltozások mérete 1 mm és 3 mm közötti átmérőjű volt.

Az elváltozások fehér vagy fehér-sárga elszíneződést is mutattak. Az elváltozások oldalirányú összenyomásakor fájdalom lépett fel. Az elváltozások nagyítással történő vizsgálata bőrcsíkok jelenlétét mutatta ki az elváltozásokon belül.

A további vizsgálat nem mutatott ki elváltozást a fejbőr körüli bőrön, a kéz tenyérfelületén, illetve a könyök és a térd hajlító és nyújtó felszínén. A szájüregben szintén nem volt semmiféle plakk vagy elváltozás.

Főbb megfontolandó kérdések

1. Milyen jellegzetességei vannak a betegség elváltozásainak?
2. Mi a legvalószínűbb diagnózis?
3. Mi a differenciáldiagnózis?
4. Mit mutat a szövettani vizsgálat?
5. Mit mutat a szövettani vizsgálat? Mi a legjobb kezelés?

A legfontosabb diagnosztikai kérdések megválaszolása

1. Az elváltozásokat hiperkeratózisos szöveti terület jellemzi, amelynek központi magja fehér vagy sárgásfehér megjelenésű. Az elváltozás oldalirányú összenyomásakor érzékenység jelentkezik.
2. Porokeratosis plantaris discreta
3. A differenciáldiagnózisok közé tartozik a plantaris verrucae, a nehezen kezelhető plantaris keratosis, az arzénes keratosis, a pyogen granuloma és az eccrine poroma.
4. A szövettani vizsgálat során kukoricalamella és a vérerek és kollagénrostok transzepidermális eliminációja látható.
5. A szövettani vizsgálat során az erek és kollagénrostok transzepidermális eliminációja látható.
5. A kezelés magában foglalja az elváltozás debridementjét, tehermentesítést és 40%-os szalicilsavat. További lehetőségek az intraléziós injekciós terápia és a kriosebészet.

A Porokeratosis plantaris discreta közelebbről

A porokeratosis plantaris discreta, más néven Steinberg-elváltozás egy bőrbetegség, amely felnőtteknél fordul elő, 4:1 arányú női túlsúlyban.1 Steinberg 1951-ben írta le először az elváltozást, és ő és Taub publikálták az állapotra vonatkozó első kutatásokat.2 Steinberg leírta egy kráterszerű nyílás jelenlétét, amely a plantaris hyperkeratosis egyes eseteiben látható volt, amikor a kallusz debridementen esett át. A nyílás keratin anyagot tartalmazott, és egy szaruréteget alkotott, amely a kallusz alsó felszínéhez kapcsolódott. A nyílást eltömődött cisztának nevezte, feltételezve, hogy az egy kitágult vagy megnagyobbodott ekkrin mirigyvezeték.

Az elváltozásokat hiperkeratózisos szöveti terület jellemzi, központi magvas maggal, amely fehér vagy sárgásfehér megjelenésű. Az elváltozás oldalirányú összenyomásakor érzékenység jelentkezik. Az elváltozások valószínűleg a bőr talpi felszínére gyakorolt közvetlen nyomás következtében alakulnak ki, de általában nem társulnak mögöttes csontosodással.3 Még mindig vita van arról, hogy a mögöttes verejtékmirigyek csatornái érintettek-e.

A szövettani vizsgálat során kukoricalamella és a vérerek és kollagénrostok transzepidermális eliminációja látható, amit a keratinizáció felgyorsulása okozhat. A fájdalom és az érzékenység részben az epidermisz felszakadásával állhat összefüggésben.4

Rabinowitz elvégezte a szövettani értékelést, és arról számolt be, hogy a porokeratosis plantaris discreta lényegében egy clavus.5 A korábban kiemelkedő diagnosztikai jelentőségűnek tartott cisztás verejtékcsatorna-tágulat nem következetesen fordul elő a porokeratosis plantaris discretában, és számos, egymással nem összefüggő elváltozásban jelen van.

Meg kell különböztetni a porokeratosis plantaris discretát más porokeratózisoktól. A cornoid lamella a porokeratosis plantaris discreta esetén egy széles, tömör keratindugó. A porokeratózisok más változatainál a szaruréteg lamellája inkább centrifugálisan megnagyobbodó gyűrűs vagy szerpentinszerű gerinc.

1990-ben Yanklowitz és Harkless hat, úgynevezett porokeratosis plantaris discretában szenvedő beteg 18 mintáját vizsgálta meg.6 Fény- és elektronmikroszkópiát használtak, és a diagnózist Taub és Steinberg klasszikus leírásán alapozták.2 Yanklowitz és Harkless jelezte, hogy a vizsgálatukban talált leletek nem erősítették meg Taub és Steinberg megállapításait.

E tanulmány és az akkori aktuális irodalom áttekintése alapján Yanklowitz és Harkless azt javasolta, hogy a porokeratosis plantaris discreta diagnosztikai kifejezés használatát szüntessék meg.2 A porokeratosis plantaris discreta kifejezést azonban ma is használják az orvosi szakirodalomban.

A Guide To The Differential Diagnosis

A lábfej talpi részén számos olyan elváltozás alakul ki, amelyeket gyakran nehéz megkülönböztetni egymástól, ami esetleg téves diagnózishoz és a kezelés kudarcához vezethet.

Plantar verrucae. A talpi verrucae vagy talpi szemölcsök nagyon gyakori elváltozások, amelyeket az epidermális keratinociták humán papillómavírus általi fertőzése okoz. A bőr integritásának sérülése epidermális inokulációt eredményez, ami lehetővé teszi a vírus számára, hogy elérje a stratum terminative szintjét. Ez a vírussejtek túlburjánzását és a jóindulatú bőrelváltozás kialakulását eredményezi.7

A talpi verruca a lábfej minden felületén kialakul, és a bőrcsíkok hiánya és az elváltozáson belüli papillaképződés jelenléte különbözteti meg, ami paprikás megjelenést kölcsönöz az elváltozásnak. A talpi talp teherbíró területein reaktív kallusz képződik, ami állva és járás közben fájdalmat okoz. A kezelési lehetőségek közé tartozik a kimetszés, a lézeres roncsolás vagy a helyi szerek.8

Intractable plantar keratosis (IPK). Az IPK egy koncentrált, fájdalmas elváltozás, amely közvetlenül a lábfej egy teherviselő része, leggyakrabban a lábközépcsont feje alatt helyezkedik el. Ezek az elváltozások diszkrét bőrkeményedések, amelyeknek központi területe magvakat képez, amelyek gyakran elég mélyre nyúlhatnak, és az elváltozások mérete 0,5 cm és 1 cm közötti átmérőjű lehet.9 Ezek az elváltozások a láb talp talpi felszínén, a kiemelkedő lábközépcsontfejek alatt és a hipertrófiás szezámoidok alatt is kialakulnak. Az elváltozások elhelyezkedése miatt a fájdalom korlátozhatja a járást, és antalgikus járást eredményezhet, amely kompenzációs változásokkal és a lábfej talpi oldalán transzfer elváltozások kialakulásával jár.10

A kezelés magában foglalja a rutinszerű sebfertőtlenítést, az akkomodációs párnázást és a tehermentesítő ortézist. A sebészeti beavatkozások, beleértve a metatarsalis osteotomiát vagy a chondylectomiát, lehetőségek, de gyakran kiszámíthatatlan eredményekkel járnak.11,12

Arzénes keratosis. Az arzén a természetben előforduló metalloid, amely a földkéregben és számos ércben megtalálható. Az emberi expozíció a szennyezett ivóvíz, a mezőgazdasági és ipari expozíció, valamint a gyógyászati alkalmazások révén történik. Az arzénes keratózisok és az arzén okozta bőrrákok ritkák az Egyesült Államokban, és a kutatások csak elszigetelt esetekről számoltak be környezeti vagy gyógyszeres expozícióból eredő bőrmérgezésről.13

Az arzénes keratózisok általában többszörös elváltozások formájában jelentkeznek, és jellemzően a súrlódás és trauma helyein, különösen a lábfej talpi részén, a sarkon és a lábujjakon fordulnak elő. Ezek az elváltozások általában kisméretű, pontszerű, nem érzékeny, szarus, kemény, sárgás, gyakran szimmetrikus, kukoricaszerű papulák formájában jelentkeznek. Átmérőjük 0,2 cm és 1 cm között mozog. Az elváltozások egyesülhetnek, és nagy, verrucosus plakkokat alkothatnak.14

A kezelés magában foglalja az elváltozás sebészi kimetszését vagy kriosebészeti úton történő megsemmisítését, a belgyógyászattal való konzultációt teljes körű fizikális vizsgálat céljából, valamint a rendszerek felülvizsgálatát annak megállapítására, hogy kialakult-e belső rosszindulatú daganat.15,16

Piogén granuloma. A lobuláris kapilláris hemangióma néven is ismert piogén granuloma a bőr és a nyálkahártya viszonylag gyakori jóindulatú érelváltozása.17 Ezek az elváltozások magányos, csillogó vörös papulák vagy csomók formájában jelennek meg, amelyek vérzésre és fekélyesedésre hajlamosak.18 A piogén granulomák általában gyorsan, néhány hét alatt fejlődnek, és az elváltozás kialakulásának pontos mechanizmusa nem ismert. A kutatók feltételezik, hogy a trauma, a hormonális hatások, a vírusos onkogének, a mögöttes mikroszkopikus arteriovenosus malformációk és az angiogén növekedési faktorok termelődése szerepet játszhatnak.19,20

A piogén granulómával jelentkező személyek spontán vagy trauma után vérző, csillogó vörös elváltozásról számolhatnak be. Előfordulhat, hogy a páciensnek a pyogen granuloma kialakulását megelőzően trauma érte. A kezeletlen piogén granulómák végül elsorvadnak, fibromatózissá válnak és lassan visszafejlődnek. A szoliter elváltozás jellemzően élénkvörös, morzsalékos, polipoid papula vagy csomó, amely néhány millimétertől több centiméterig terjedhet (átlagos mérete 6,5 mm). Gyakran előfordul vérzés, erózió, fekélyesedés és kéregképződés. A visszafejlődő elváltozások lágy fibromaként jelennek meg.21

A kezelés magában foglalhatja helyi gyógyszerek alkalmazását, sebészi kimetszést, lézeres roncsolást vagy kriosebészeti roncsolást.22,23

Eccrine poroma. Az eccrine poroma az intraepidermális eccrin ductus és az acrosyringium legfelső részének jóindulatú adnexális daganata.24 Klinikailag egyetlen lassan növekvő, jól körülírt papulaként, plakkként vagy csomóként jelenik meg, amely rózsaszínű vagy vörös színű, felszíne a sima és a verrucosus között változik, és esetenként fekélyes.25 Ez a magányos daganat általában a lábfej talpi részén fordul elő elváltozásként. A klinikai diagnózis gyakran késik vagy pontatlan.

A krónikus lábfejelváltozások differenciáldiagnózisában figyelembe kell venni az ekkrin poromát. Az ekkrin poroma kezelésének teljes kimetszésnek kell lennie, beleértve egy kis mennyiségű durván normális bőrt és bőr alatti szövetet is.

A nem teljes kimetszés után kiújulás fordulhat elő. Ezért fontos a betegek nyomon követése és a szoros megfigyelés biztosítása az esetleges kiújulás és a test más területein jelentkező új elváltozások kialakulása szempontjából.26

Mit kell tudni a megelőzésről és kezelésről

A porokeratosis plantaris discreta kezelésére jelenleg nincs egyetlen teljesen hatékony kezelés. Ennek megfelelően az állapot gyakran folyamatos kezelést igényel az elváltozások okozta fájdalom enyhítése érdekében.

A kezdeti kezelés magában foglalja az elváltozás debridementjét, a fedő hiperkeratózisszövet eltávolítását, és ügyelve arra, hogy a mély magból a lehető legtöbbet eltávolítsuk.

Az elváltozással kapcsolatos kellemetlenségek enyhítésében segít a területet tehermentesítő ragasztópárnázás is. A Plastazote-ból készült ideiglenes talpbetét segíthet a nyomáscsökkentésben, és segíthet annak meghatározásában, hogy van-e szükség egyedi talpbetétre. Ha valaki egyedi talpbetétet használ, jelölje meg az elváltozásokat, hogy a nyomás csökkentése érdekében az ortézisre tehermentesítő elhelyezést készíthessen. Ez csökkenti mind az elváltozással járó fájdalmat, mind az elváltozás növekedési sebességét.

A helyileg alkalmazott 40%-os szalicilsav-keveréket fehér lágy paraffinban egy kivágott nyílással ellátott betétben lehet alkalmazni az elváltozásra, hogy a gyógyszert erre a területre lokalizáljuk. A betétet 48 óra elteltével távolítsa el, és az immár macerált elváltozást debridálja.

Egy másik lehetőség ezen elváltozások kezelésében az intraléziós injekciós terápia, amelyet az orvosok már évek óta alkalmaznak.27,28 Dockery arról számol be, hogy a porokeratosis plantaris discreta jól reagál a 4%-os alkoholos szklerotizáló injekciókra.29 Azt javasolja, hogy 1 ml-es tuberkulin fecskendőt és 5/8 hüvelykes, 25-ös tűt használjunk, hogy összesen 0,25-1,0 ml 4%-os szklerotizáló oldatot adjunk be 45 fokos szögben az elváltozásra. Az alkalmazott oldat mennyisége az elváltozás méretétől függ.

Ismételje meg ezt heti rendszerességgel, legfeljebb hét injekció beadásáig. Dockery szerint a harmadik injekcióra általában drámai változást látunk az elváltozáson.29 Ha az elváltozás reagált, nincs szükség további kezelésre. Ha három injekciót hajtottunk végre, és az elváltozás visszafejlődött vagy nem reagált, fejezzük be az eljárást, és javasoljunk alternatív kezelést.

A heti időközök viszonylag fontosnak tűnnek, és az injekciók közötti hosszabb időközök késleltethetik a végeredményt. Ismétlem, amint a helyi érzéstelenítés elmúlik, jelentős égő érzés vagy fájdalom jelentkezhet az injekció beadásának helyén, amely több órán keresztül is eltarthat. Ezt a kellemetlenséget hűvös lábáztatással vagy a terület jegelésével csökkentheti. A fájdalomcsillapítók, különösen az aszpirin, szintén segíthetnek a fájdalom csökkentésében.29

Az eljárás kockázatai közé tartozik a rövid ideig tartó idegfájdalom és esetenként az injekció beadásának helye körüli erythemás reakció. Ezek a hatások azonban rövid ideig tartanak és maguktól megszűnnek.

A kriosebészet egy másik lehetőséget kínál a porokeratosis plantaris discreta kezelésében. Limmer 11 betegnél 21 porokeratosis plantaris discreta elváltozást kezelt cirosebészetileg.30 Két héttel a kriosebészet után eltávolította a hólyagtetőt, és minden maradék elváltozást újrakezelt. Arról számolt be, hogy ez hatékony módszer volt ezen elváltozások hegesedés nélküli eltávolítására, és 90,5 százalékos gyógyulási arányt állapított meg.

Mint sok, a lábfej talpi oldalát érintő hiperkeratózissal kapcsolatos problémához hasonlóan, a porokeratosis plantaris discreta esetében sincs olyan végleges kezelés, amely következetesen a porokeratosis plantaris discreta felszámolását eredményezné. Folyamatos konzervatív kezelésre van szükség ahhoz, hogy a beteg korlátozott kényelmetlenséggel működhessen.

Dr. Haverstock az American Society of Podiatric Dermatology tagja. Az Albertai Calgaryban (Calgary, Alberta) található Calgary Egyetem Orvosi Karának Sebészeti Tanszékén belül a Podiatriai Sebészeti Osztály osztályvezető főorvosa és a Sebészet klinikai adjunktusa.

További információért lásd: “When Injection Therapy Can Help Relieve Painful Lesions” a Podiatry Today 2002. júniusi számában vagy “Differentiating Non-Pigmented Tumors In The Lower Extremity” a 2009. decemberi számban.

1. Weisfeld M. A porokeratosis plantaris discreta megértése. J Am Podiatry Assoc 1973 Apr; 63(4):138-44. 2. Taub J, Steinberg MD. Porokeratosis plantaris discreta, egy korábban fel nem ismert dermatopatológiai entitás. Int J Dermatol 1970; 9(2):83-90. 3. Kang WH, Chun SI. Porokeratosis plantaris discreta. Transepidermális eliminációt mutató eset. Am J Dermatopathol 1988 Jun; 10(3):229-233. 4. Mandojana RM, Katz R, Rodman OG. Porokeratosis plantaris discreta. J Am Acad Dermatol 1984 Apr; 10(4):679-682. 5. Rabinowitz AD. Porokeratosis plantaris discreta: egy újraértékelés. Arch Dermatol 1984; 120:1082-1083. 6. Yanklowitz B, Harkless L. Porokeratosis plantaris discreta. A misnomer. J Am Podiatr Med Assoc 1990 Jul; 80(7):381-4. 7. Dyall-Smith D, Mason G. Plantaris szemölcs, amely bőrszaruként jelentkezik. Australas J Dermatol 1995; 36(4):214-215. 8. Yang F, Qin X, Cheng Z, Xie S. Intralezionális pingyangmycin kezelés rezisztens talpi szemölcsök esetén. Dermatology 2010; 220(2):110-113. 9. Mann RA, DuVries HL. Kezelhetetlen talpi keratózis. Orthop Clin North Am 1973 Jan; 4(1):67-73. 10. Kitaoka HB, Patzer GL. A kisebb lábközépcsontok ékcsont-osteotómiája gyógyíthatatlan talpi bőrkeményedés esetén. JBJS Br 1998 May; 80(3):516-518. 11. Pontious J, Lane GD, Moritz JC, Martin W. Lesser metatarsalis V-osteotomia krónikus, nehezen kezelhető talpkeratosis esetén. 40 eljárás retrospektív elemzése. JAPMA 1998 Jul; 88(7):323-331. 12. Roven MD. Intramedulláris dekompresszió condylectomiával kezelhetetlen talpi keratóma esetén. Clin Podiatry 1985 Jul; 2(3):491-496. 13. Tollestrup K, Frost FJ, Cristiani M, et al. Délnyugati bőrgyógyászati rendelőkben azonosított arzén okozta bőrbetegségek: epidemiológiai eszköz? Environ Geochem Health 2005 Feb; 27(1):47-53. 14. Vance CE, Levy L. Az arzénes keratózisok felismerése. JAPA 1976 Feb; 66(2):91-94. 15. Khandpur S, Sharma VK. Többszörös premalignus és malignus elváltozások sikeres kezelése arzénes keratózisban acitretin és intraléziós 5-fluorouracil kombinációjával. J Dermatol 2003 Oct; 30(10):730-734. 16. Boonchai W. A krónikus arzénesedés prekancerosus és rákos elváltozásainak kezelése 5%-os imiquimod krémmel. Arch Dermatol 2006; 142(4):531-532. 17. Berlin SJ, Block LD, Donick II. A lábfej piogén granulómája. Az angol nyelvű irodalom áttekintése és négy eset beszámolója. JAPA 1972 Mar; 62(3):94-99. 18. Hirsh SP, Cicero JR, Feldman MR. Plantaris pyogen granuloma. JAPMA 1988 Sep; 78(9):469-473. 19. Hemady N. Növekvő talpi elváltozás traumát követően. Am Fam Physician 2006 Oct 1; 74(7):1173-1174. 20. Zaballos P, Llambrich A, Cuéllar F, Puig S, Malvehy J. Dermoszkópos leletek pyogen granuloma esetén. Br J Dermatol 2006 Jun; 154(6):1108-1111. 21. Gilmore A, Kelsberg G, Safranek S. Klinikai vizsgálatok. Mi a legjobb kezelés a pyogen granuloma kezelésére? J Fam Pract 2010 Jan; 59(1):40-42. 22. Giblin AV, Clover AJ, Athanassopoulos A, Budny PG. Pyogen granuloma – az optimális kezelés keresése: 408 eset kezelésének auditálása. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007; 60(9):1030-1035. 23. Mirshams M, Daneshpazhooh M, Mirshekari A et al. Cryotherapy in the treatment of pyogenic granuloma. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006 Aug; 20(7):788-790. 24. Wong MW, Tse GM. Eccrine poroma: differenciáldiagnózis krónikus lábelváltozásokban. Foot Ankle Int 2003 Oct; 24(10):789-792. 25. Nicolino R, Zalaudek I, Ferrara G, et al. Az ekkrin poroma dermoszkópiája. Dermatology 2007; 215(2):160-316. 26. Pernia LR, Guzman-Stein G, Miller HL. Egy agresszív áttétes eccrin poroma sebészi kezelése. Ann Plast Surg 1993 Mar; 30(3):257-259. 27. Dribbon BS. Alkohol-lokális érzéstelenítő oldat felhasználása a bedugult ductus cysta kezelésében. JAPA 1971; 61(6):203-206. 28. Baruch K. A porokeratosis injekciós módszerrel történő kezelése. J Podiatr Ed 1972; 3:1. 29. Dockery GL. Amikor az injekciós terápia segíthet a fájdalmas elváltozások enyhítésében. Podiatry Today 2002; 15(6):30-36. 30. Limmer BL. A porokeratosis plantaris discreta kriosebészete. Arch Dermatol 1979; 115(5):582-583.