Allergiás bronchopulmonális aspergillózis

Az allergiás bronchopulmonális aspergillózis (ABPA) az Aspergillus fumigatusra adott allergiás válasz által okozott túlérzékenységi tüdőbetegség egyik típusa. Az Aspergillus mindenütt jelen van a környezetben, mint hőtűrő spóraképző gomba, amely nedvességben gazdag területeken, például mennyezeteken, komposztkupacokban, háztartási termékekben és kenyérben található.

A 250 ismert Aspergillus faj közül az A. fumigatus általában a fertőzések 90%-át teszi ki. A tüdőbetegség mintázata az expozíciós előzményektől, a szervezet patogenitásától és az emberi immunválasz szintjétől függ, ami a klinikai betegségek széles variációját okozza, beleértve az invazív tüdőaszpergillózist, az aspergillómákat és az allergiás vagy túlérzékenységi reakciókat.

AzABPA-t jellemzően asztmás vagy cisztás fibrózisos betegeknél találjuk, és klinikai, radiológiai és laboratóriumi jellemzői alapján diagnosztizáljuk. Közös jellemzői közé tartozik az asztma, a centrális bronchiectasis, a visszatérő tüdőinfiltrátumok, a perifériás eozinofília, az emelkedett szérum immunglobulin (Ig) E, IgM és IgA A. fumigatus elleni antitestek és az Aspergillusra adott azonnali bőrreakció.

A betegek gyakran írják le krónikus asztmás tüneteik súlyosbodását új szteroidfüggőséggel, rossz közérzettel, lázzal és produktív köpetürítéssel, miközben a képalkotó vizsgálatokon bronchiectasis vagy visszatérő tüdőinfiltrátumok jelennek meg. A kezelés a szisztémás kortikoszteroidokra adott több hónapos válaszon alapul, a gombaellenes szerek némi előnye mellett.

Az ABPA patofiziológiája az Aspergillusnak való visszatérő expozíciótól függ, amelyhez megváltozott immunválasz társul. Úgy gondolják, hogy a genetikai hajlam magyarázza az asztmások vagy cisztás fibrózisos betegek körében a túlérzékenységi reakcióra való hajlam növekedését a hasonló környezet ellenére.

Az Aspergillus spórák belégzése lehetővé teszi a hifák növekedését a hörgőfa nyálkahártyáján. A hifák proteolitikus enzimei megváltoztatják a mucociliaris clearance-t és károsítják a légúti hámsejteket, ami a helyi proinflammatorikus citokinek és kemokinek antigénes aktiválódását váltja ki. Kiemelkedő 2-es típusú (Th2) T-helper sejtek 4-es differenciálódási klaszterének (CD4+) T-sejtválasza indukálódik, ami az Aspergillus elleni IgE és IgG antitestek termelődését eredményezi. Az eozinofilek által közvetített szövetkárosodás a helyi citokinekkel és kemokinekkel kombinálva krónikus légúti gyulladást és bronchiektatikus remodellinget eredményez.

Az asztmásoknál azABPA öt szakaszra osztható. Az egyes stádiumok nem a betegség egy-egy fázisát jelentik, és nem feltétlenül jelentenek progressziót.

– Az I. stádium az akut stádium, amelyet a mellkasröntgenfelvételen megjelenő infiltrátumok, emelkedett teljes szérum IgE és eozinofília jellemez.

– A II. stádiumot remissziós stádiumnak nevezik, olyan betegeknél, akiknél legalább 6 hónapig nem volt mellkasi röntgenfelvételen infiltráció vagy prednizonszükséglet.

– A III. stádiumot a képalkotó vizsgálatokon észlelt, visszatérő exacerbáció és emelkedett szérum IgE-szintek határozzák meg. Az ebben a stádiumban lévő betegek reagálnak a szteroidterápiára, és a nagyfelbontású komputertomográfiás (CT) vizsgálaton korlátozott hegesedést mutatnak.

– A IV. stádium szteroidfüggő stádium, mellkasröntgenleletekkel vagy anélkül

– Az V. stádium a mellkasröntgenen vagy mellkas CT-n látható fibrotikus betegség, valamint a tüdőfunkció visszafordíthatatlan károsodása és a prednizonterápiára való rossz válasz.

AzABPA jellemzően asztmás vagy cisztás fibrózisos betegeknél fordul elő, és klinikai, röntgen- és laboratóriumi jellemzői alapján diagnosztizálható. A betegek feloszthatók a bronchiectasis jelenléte alapján a képalkotáson. A bronchiectasis nélkülieket szeropozitív ABPA-nak tekintik. A diagnózis felállításához nem szükséges minden kritérium teljesítése.

1. Asztma (kötelező)

2. Központi bronchiectasis (kötelező)

3. Aspergillus fajokkal vagy A. fumigatusszal szembeni azonnali bőrreaktivitás (kötelező)

4. 1000 nemzetközi egység/milliliter (IU/ml) feletti teljes szérum IgE-koncentráció (kötelező)

5. A szérum IgE-koncentrációja (kötelező)

. Emelkedett szérum IgE vagy IgG az A. fumigatusszal szemben (kötelező)

6. Mellkasi röntgenográfiás infiltráció (nem kötelező)

7. A. fumigatusszal szembeni szérum precipitáló antitestek (nem kötelező)

1. A. fumigatusszal szembeni szérum precipitáló antitestek (nem kötelező)

. Asztma (kötelező)

2. Aspergillus fajokkal vagy A. fumigatusszal szembeni azonnali bőrreaktivitás (kötelező)

3. 1000IU/ml-nél nagyobb teljes szérum IgE koncentráció (kötelező)

4. A. fumigatusszal szembeni emelkedett szérum IgE vagy IgG (kötelező)

5. A. fumigatusszal szembeni emelkedett szérum IgE vagy IgG (kötelező)

. Mellkasi roentgenográfiás infiltráció (nem kötelező)

1. Klinikai állapotromlás (fokozott köhögés, sípoló légzés, mozgásintolerancia, fokozott köpet, csökkent tüdőfunkciós tesztek (PFT))

2. Aspergillus fajokkal szembeni azonnali bőrreaktivitás vagy szérum IgE jelenléte – A. fumigatus

3. 1000 NE/ml-nél nagyobb teljes szérum IgE-koncentráció (szükséges)

4. A. fumigatusszal szembeni kicsapódó antitestek vagy szérum IgE vagy IgG – A. fumigatus

5. A. fumigatusszal szembeni szérum IgE vagy IgG (szükséges). Mellkasi röntgenográfiás infiltráció

Az ABPA-ban szenvedő betegek krónikus asztmás vagy cisztás fibrózisos tüneteik súlyosbodását észlelhetik, új szteroidfüggőséggel és fokozott inhalátorhasználattal, rossz közérzettel, alacsony fokú lázzal és produktív köpetekkel, amelyek makacsok lehetnek és ellenállhatnak a leszívásnak. A betegek 31-69%-ánál barnás-fekete nyálkadugók kilökődését írják le. Sokan a tüdőgyulladás többszöri kezelését követően jelentkeznek a képalkotó leletek alapján.

AzABPA elsősorban asztmás vagy cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél fordul elő, és az élet 3. vagy 4. évtizedében tetőzik, de már serdülőkorban elkezdődik. Az ABPA prevalenciája asztmásoknál 1-2%, cisztás fibrózisos betegeknél pedig 2-15%, bár egyes tanulmányok szerint az asztmás klinikákon akár 13%-os, az intenzív osztályon (ICU) pedig 39%-os az akut súlyos asztmás exacerbációval felvett betegek aránya. A nem és a faji hovatartozás nem játszott szerepet.

Versengő diagnózisok, amelyek allergiás bronchopulmonális aspergillózist utánozhatnak

Míg az alábbi diagnózisok közül soknak az ABPA-hoz hasonló képalkotó elváltozásai vannak, a diagnózis megkülönböztetése az Aspergillus antitestek és az IgE szintjének szerológiai emelkedésén alapul. Röntgenológiai elváltozások és jelentős tünetek, de pozitív Aspergillus-antitestek hiányában a klinikusoknak tisztában kell lenniük az Aspergillus-túlérzékenységgel.

Akut asztma súlyosbodása
Atipikus vagy közösségben szerzett tüdőgyulladás
Nem…ABPA túlérzékenységi pneumonitis
Tuberkulózis
Eozinofil pneumonia
Churg-Strauss-szindróma
Bronchocentrikus granulomatózis

A fizikális vizsgálat lehet normális vagy tartalmazhatja a következő tüdőleleteket: zihálás, durva recsegés, fokális konszolidáció és produktív köhögés.

A diagnosztikai vizsgálatnak több laboratóriumi vizsgálatot kell tartalmaznia a diagnózis megerősítésére, valamint mellkasröntgennel vagy CT-vizsgálattal végzett tüdőképalkotást.

A kezdeti diagnózisnak A. fumigatus antigénnel végzett bőrszúrást kell magában foglalnia az azonnali bőrreakció és a teljes szérum IgE-szint értékelésére. Az I. típusú azonnali reakcióknak 10-20 perc múlva el kell érniük a maximális hólyagosodást vagy ödémát ahhoz, hogy diagnosztikusak legyenek. Késleltetett vagy III. típusú reakció 6-8 óra elteltével előfordulhat, de nem diagnosztizálja az ABPA-t, és Aspergillus túlérzékenység lehetőségére utal. A teljes szérum IgE-szintet mind a kezdeti diagnózis, mind a betegség hosszú távú aktivitása szempontjából használják.

A teljes szérum IgE 1000 NE/ml-nél nagyobb szintje határozottan alátámasztja az ABPA diagnózisát. Azoknál a betegeknél, akiknél az IgE-szintek ebben a tartományban találhatók, és pozitív bőrreakciót észlelnek, nagy valószínűséggel ABPA-ról van szó, és a képalkotáson kívül szérum IgG és IgE-t kell küldeni az A. fumigatusra, valamint szérumprecipitánsokat. Az 500-1000 IU/ml közötti teljes szérum IgE-szintek indokolják az A. fumigatus szérum IgG- és IgE-szintek és az IgE-szintek szoros nyomon követését néhány havonta. Az 500 IU/ml-nél kisebb teljes IgE-szinteket évente kell követni.

Az ABPA radiográfiai vizsgálatai közé tartozik a mellkasi röntgenfelvétel és a mellkasi CT, lehetőleg nagy felbontású. A leletek lehetnek átmeneti jellegűek, mint például tüdőinfiltrátumok vagy a nyálkahártya-elzáródás következtében kialakuló szegmentális összeomlás, vagy lehetnek maradandóak bronchiectasis esetén. A CT-vizsgálat tipikus leletei közé tartozik a több lebenyt érintő centrális bronchiectasis varikózus és cisztás elváltozásokkal, nagy hígítású nyálkás impaction, centrilobuláris csomók, tree-in-bud opacifikáció és késői stádiumban fibrózis.

A fumigatus kimutatására szolgáló széklettenyésztés korlátozott értékű, és nem szükséges a diagnózis felállításához. Hasonlóképpen, a gombatermesztés (a pozitív tenyésztés inkább kolonizációt, mint aktív betegséget tükrözhet) és a szövettani vizsgálat nem szükséges a diagnózishoz.

N/A

Az ABPA kezelésében az orális kortikoszteroidterápia a választott kezelés. A diagnózis felállításakor 0,5 milligramm/kilogramm/nap (mg/kg/nap) prednizolon adása 1-2 héten át, majd 6-8 héten át váltakozó napokon. A teljes szérum IgE-szintet ekkor megismétlik, és a 35%-nál nagyobb mértékű csökkenés javasolt a sikeres kezelés jelzőjeként. A szteroidokat 2 hetente 5-10 milligrammal csökkentve hagyjuk abba.

Leírtak egy alternatív kezelési sémát, amely magasabb kezdeti dózissal, majd 6-12 hónapos terápiával jár. Két randomizált vizsgálatban értékelték az itrakonazol-terápiát ABPA-ban. Bár a szérum IgE-szintek több mint 25%-kal csökkentek és a szteroidhasználat csökkenését tapasztalták, a tüdőfunkció nem változott jelentősen, ezért a gombaellenes terápiát általában nem alkalmazzák első vonalbeli kezelésként. Az itrakonazolnak kiegészítő terápiaként lehet szerepe, ha a prednizonterápia nem volt elegendő.

A betegeknek a köpetürítés érdekében alkalmazott nyákoldók mellett továbbra is hörgőtágító terápiát kell kapniuk a légúti alapbetegségük miatt. Az in-exsuffláció és a légúti szívás hasznos lehet.

A betegeket figyelemmel kell kísérni az akut légzési elégtelenség jeleire, beleértve a tachypnoét, a járulékos izomhasználatot vagy a hipoxia vagy hiperkapnoe okozta mentális állapotváltozásokat. Kiegészítő oxigén alkalmazása javasolt, hogy a szaturáció 92%-nál nagyobb értéken maradjon, valamint gyakori hörgőtágító terápia légzésterápiával, ha sípoló légzés észlelhető. Akut légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél nem invazív pozitív nyomású lélegeztetés alkalmazható az intubáció késleltetésére vagy elkerülésére.

A tüdővizsgálatnak lassan javulnia kell a kezelés hatására, csökkent sípoló légzéssel és köpettermeléssel a hazabocsátás előtt.

A szérum IgE szintek 6-8 hetente történő megismétlése a korábban leírtak szerint. A teljes IgE-szint legalább 35%-kal csökken a 6 hetes időszak alatt prednizonnal, azonban a teljes szérum IgE-szint normalizálása érdekében a prednizon határozatlan ideig történő adása nem javasolt. A tüdőfunkció hosszú távú monitorozására tüdőfunkciós vizsgálat is végezhető.

A kezdeti szteroidkezelés után a betegeknél a betegség aktivitását sorozatos szérum IgE-szintekkel és CT-vizsgálatokkal értékelik. Az alábbiak bármelyikének bizonyítéka súlyosbodásra utal: fokozott köhögés vagy zihálás köpettermeléssel vagy anélkül, a kilégzési áramlási sebesség megmagyarázhatatlan csökkenése, a szérum IgE több mint 100%-os emelkedése, vagy új infiltrátumok a képalkotó vizsgálatokon.

Az IgE-szinteket újra kell értékelni, és a szteroidokat vagy újra kell kezdeni, vagy nagyobb adagra kell emelni. Ha az IgE-szintek továbbra is emelkedettek, és a szteroidok csökkentése nem lehetséges, akkor a IV. stádiumba való átmenet következett be.

N/A

Nincs változás a standard kezelésben.

A hosszú távú szteroid-használat a kezelés során növeli a fokozott hiperglikémia kockázatát a cukorbeteg és nem cukorbeteg betegekben. A cukorbetegség kezelésére szolgáló gyógyszerek további titrálását és 4-6 hetente történő szoros nyomon követést kell alkalmazni. Ezenkívül a betegeket le kell szoktatni a szteroidkezelésről a mellékveseelégtelenség elkerülése érdekében.

Nincs változás a szokásos kezelésben.

A szteroidkezelés alatt fokozott a fertőzés és a sebgyógyulás károsodásának kockázata.

AzABPA az asztma vagy a cisztás fibrózis tüneteinek súlyosbodását idézi elő.

A szteroidkezelés alatt fokozott a gyomorerózió kockázata.

Nincs változás a standard kezelésben.

A szteroidterápia delíriumot idézhet elő, vagy ronthatja a mentális állapot megváltozását.

Az akut légzési elégtelenség jeleit figyeljük.

Nincs meghatározott tartózkodási idő ebben a populációban, tekintettel az alacsony prevalenciára.

Az ABPA-val diagnosztizált betegek kórházi kezelése során valószínűleg akut asztma- vagy cisztás fibrózis exacerbációban szenvednek. A hazabocsátást a sípoló légzés, a nehézlégzés megszűnése és a légzőszervi hörgőtágító terápiáktól való függőség csökkenése határozza meg. A betegeknek vissza kell térniük a felvétel előtti vagy az akut betegség előtti szinthez hasonló oxigénigényhez.

A kórházi kezelést követő 2-4 héten belül ajánlott a tüdőgyógyászati klinikán történő követés.

N/A

Nincs

A kezelés sikerének biztosítása érdekében egy éven keresztül 6-8 hetente ellenőrizni kell a teljes szérum IgE-szintet. A kiindulási érték 100%-át meghaladó emelkedés az ABPA súlyosbodását jelzi. A mellkas röntgenfelvétel vagy mellkas CT megismétlése 6-7 hét után az infiltrátumok feloldódásának értékelése céljából ajánlott.

N/A

A cisztás fibrózisos betegek prognózisa nem változik az ABPA diagnózisa miatt.

N/A

A 3 hónapnál hosszabb ideig tartó szteroidterápiával kezelt betegeket a csontritkulás megelőzésére irányuló terápiák szempontjából kell értékelni, és a krónikus szteroidhasználat különböző egyéb mellékhatásainak figyelemmel kell kísérni. Ezeket a személyeket pneumococcus és influenza elleni védőoltásban is részesíteni kell.

VII. Mi a bizonyíték?

Greenberger, PA. “Allergiás bronchopulmonális aspergillózis”. . vol. 110. 2002. pp. 685-92.

Patterson, K, Strek, ME. “Allergiás bronchopulmonális aspergillózis”. . vol. 7. 2010. pp. 237-44.

Allergiás bronchopulmonális aspergillózis