Eddig a heparinokkal szembeni azonnali típusú túlérzékenységi reakciókat nagyon ritkán publikálták. Az irodalomban 9 dokumentált esetet találtunk heparinokkal szembeni azonnali típusú túlérzékenységi reakciókról (3. táblázat). Sajnos ezek közül csak 5 esetben végeztek megfelelő allergológiai kivizsgálást, amely IgE-közvetített allergiás túlérzékenységre utalt.
A heparinokkal szembeni azonnali típusú túlérzékenységi reakciók allergológiai kivizsgálása bőrszúrásos és intradermális heparinvizsgálatra támaszkodik, 15-20 perc után történő leolvasással. A heparin bőrpróbájának specificitása magasnak tűnik, ha egyértelműen nem irritáló heparinkoncentrációkat használtak, míg e vizsgálati eljárás érzékenysége nagyrészt ismeretlen. Általában az alacsonyabb heparinkoncentrációk (azaz nagyobb hígítások) növelik a specificitást, de csökkenthetik a vizsgálat érzékenységét. Ezért a heparin túlérzékenység első szűrőkoncentrációjaként a hígítatlan terápiás heparinoldatokat ajánlott használni a szúrásos teszteléshez, illetve 1:10-es hígítást az intradermális teszteléshez.
Ezzel a megközelítéssel, azaz a hígítatlan terápiás heparin koncentrációval a szúrásos teszteléshez és 1:10-es hígítással az intradermális teszteléshez, az esetek legfeljebb 10%-ában azonnali típusú tesztreakciókat lehet megfigyelni. Ezeket a reakciókat nem szabad naivan az IgE-közvetített allergia bizonyítékaként értelmezni, mivel azokat okozhatja egy nem specifikus heparin által kiváltott hisztamin-felszabadulás is. Ezeket a tévesen pozitív reakciókat a rendkívül ritka azonnali típusú allergiás reakcióktól további hígítási sorozatokat (1:100, 1:1.000, 1:10.000) alkalmazó, kiterjedtebb bőrpróbával kell megkülönböztetni. Valódi allergiás reakciók esetén ezeknek az alacsonyabb koncentrációknak még mindig pozitív eredményt kell adniuk.
A bemutatott betegnél az enoxaparin 1:10.000-es hígításáig pozitív prick-teszt eredményt mutatott, ami IgE-közvetített allergiára utal. A bőrpróbához használt enoxaparin készítmény enoxaparinból és aquából állt, további adalékanyagok nélkül. Továbbá, a megfigyelt keresztreaktivitás a különböző gyártóktól származó heparinkészítmények teljes vizsgált paneljében kizárta az egyes termékekhez hozzáadott szennyező anyagok vagy tartósítószerek, mint például a nátrium-metabiszulfit, a benzil-alkohol vagy a klórkrezol okozati szerepét. A BAT-ot a heparinallergia in vitro diagnózisának kiegészítő módszereként javasolták. Ezidáig azonban e szerzők eredményeit nem sikerült további publikált adatokkal megerősíteni. Sőt, mi és más, a heparinallergia területén tapasztalattal rendelkező csoportok ismételten nem tudták kimutatni a heparinszenzitizációt BAT segítségével.
Harr és munkatársai pozitív bőrprick- és intradermális tesztekkel IgE-mediált allergiát diagnosztizáltak s.c. injektált daltéparinra egy olyan betegnél, akinek generalizált urtikáriája hányingerrel és enyhe nehézlégzéssel társult. Meglepő módon a bőrteszt-negatív UFH-t egy i.v. provokációs teszt során tolerálták. Van Zuuren egy olyan betegről számolt be, akinél a nadroparin injekciós helyein helyi csalánkiütéses reakciók jelentkeztek, amelyeket egyszer generalizált csalánkiütés, angioödéma és összeomlás követett. Bőrpróbára negatív enoxaparinnal való keresztreaktivitásról számoltak be, mert egy szubkután kihívási teszt során generalizált urtikária alakult ki. Berkun és munkatársai egy olyan betegre hivatkoztak, akinél heparin okozta visszatérő anafilaxia lépett fel hemodialízis során, hipotenzióval és eszméletvesztéssel, amit az UFH-val és LMWH-val végzett pozitív intradermális bőrteszt megerősített. Egy órával a heparin által kiváltott anafilaxiás epizód után enzimhez kötött immunszorbiens teszttel emelkedett szérum triptáz szintet mértek, amely 24 órán belül normalizálódott. Csupán történelmileg a heparinkészítményekkel szembeni allergiás anafilaxiát a szuboptimális gyártási folyamatok során állati eredetű fehérjekontaminánsoknak tulajdonították, nevezetesen a sertésbélből származó heparinkészítményekkel kapcsolatban.
A nem allergiás heparin-asszociált anafilaxiát okozhatja a hízósejtekből és bazofilokból a kontaminánsok nem specifikus kötődése által közvetlenül felszabaduló hisztamin, vagy közvetve a komplement/kinin aktivációja. 2008-ban a túlszulfatált kondroitin-szulfát és dermatán-szulfát a heparin szennyezőanyagaként bizonyítható volt egy sor anafilaxiás reakcióban szenvedő betegnél. A túlszulfatált kondroitin-szulfát aktiválja a kallikrein-kinin rendszert bradikinin generálásával és a C3a és C5a erős anafilatoxinok aktiválásával, mindkettő anafilaxiás tünetekhez vezet.
Páciensünknél az azonnali antikoaguláció terápiás szükségessége esetén minden heparin szigorú kerülése kötelező. Alternatívaként kaphatna hirudinokat vagy direkt trombin-inhibitorokat, amelyek mindkettő a heparin-poliszacharidokhoz képest teljesen más molekulaszerkezetet mutat. Az argatroban mint a trombin kompetitív inhibitora kis molekulatömegű, 500 kDa molekulatömegű molekula. Folyamatos i.v. infúzióban adják be, ami 45 perces plazma felezési időt eredményez, amit a tromboplasztin idővel lehet nyomon követni. Engedélyezték a HIT-hez kapcsolódó trombózis kezelésére és megelőzésére, valamint perkután koszorúér-beavatkozások során történő véralvadásgátlásra, amikor a heparin ellenjavallt. A dabigatran egy szájon át szedhető direkt trombin gátló, amelyet a teljes csípő- és térdízületi protézisek után a mélyvénás trombózis megelőzésére engedélyeztek. Nemrégiben az engedélyt kiterjesztették a stroke megelőzésére pitvarfibrilláló betegeknél.
Itt beszámoltunk egy rendkívül ritka esetről, amikor a heparin által kiváltott anafilaxia bőrszúrásos teszteléssel biztosított, egészen lenyűgözően magas heparinhígításig. Emellett meglehetősen széles keresztreaktivitást figyeltünk meg a rendelkezésre álló poliszacharid-antikoagulánsok, mint az UFH, LMWH-k és heparinoidok között. Ilyen helyzetben a hirudinok mellett a nemrégiben engedélyezett direkt trombin-inhibitorok, az argatroban vagy a dagibatran jelentenek potenciális alternatívát teljesen eltérő kémiai szerkezetük miatt.
Ezt a publikációt a Német Kutatási Alapítvány (DFG) és a Würzburgi Egyetem támogatta az Open Access Publishing támogatási programban.
Vélemény, hozzászólás?