Ez a vezércikk elég negatív hatással lehet endokrinológus kollégáimra. Ez ugyanis azt eredményezheti, hogy jelentősen csökkenhet az alacsony pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) szinttel rendelkező betegek endokrinológushoz történő beutalásainak száma, legalábbis ez a legjobb forgatókönyv. Az endokrinológiai beutalókra gyakorolt potenciálisan negatív hatás ellenére kénytelen vagyok azt sugallni, hogy Ön talán túlreagálja sok betegének alacsony TSH-szintjét.

Tudja, mire gondolok – a mindennapi klinikai gyakorlatban folyamatosan találkozik mérsékelten szupprimált TSH-szintekkel. És persze, mint hűséges szolgáltató, visszagondol a képzési napjaira, és emlékszik a pajzsmirigy-hipofízis tengely alapjaira. Elméletileg legalábbis, az agyalapi mirigy TSH-t választ ki a pajzsmirigy azon igényével arányosan, hogy a pajzsmirigy több pajzsmirigyhormont termeljen. Ha a pajzsmirigy bármilyen okból elkezd leállni (a Hashimoto thyreoiditis, egy autoimmun betegség, messze a leggyakoribb ok), az agyalapi mirigy észleli, hogy nem áll rendelkezésre elegendő pajzsmirigyhormon, és több TSH-t választ ki, hogy megpróbálja stimulálni a pajzsmirigyet, hogy több hormont pumpáljon ki.

Megfordítva, ha a pajzsmirigy valamilyen okból túlműködik (a Graves-kór, egy másik autoimmun jelenség, itt a leggyakoribb ok), akkor a TSH kiválasztását a felesleges pajzsmirigyhormon elnyomja. Ez látszólag egyszerűnek tűnik: Az emelkedett TSH pajzsmirigy-alulműködést jelent, az elnyomott TSH pedig pajzsmirigy-túlműködést.

Azért, kedves olvasó, bárcsak ilyen egyszerű lenne! Kiderül, hogy a klinikai gyakorlatban észlelt alacsony TSH-szintek igen nagy hányada egyáltalán nem kapcsolódik pajzsmirigy-túlműködéshez, és semmiféle terápiás beavatkozás nem javallott. Annak a bonyolult visszacsatolási huroknak a fényében, amely egyrészt a pajzsmirigyhormon, másrészt a TSH kiválasztása közötti kényes egyensúlyt szabályozza, hogyan lehet ez igaz?

A válasz az, hogy a visszacsatolási hurok közel sem olyan egyszerű és egyenes, mint ahogyan azt az emberi fiziológia lelkes hallgatójaként tanították. Az agyalapi mirigy tireotróf sejtjei, azok, amelyek TSH-t választanak ki, valóban meglehetősen kitűnően reagálnak a keringő pajzsmirigyhormonok környezeti szintjére. De nagyon érzékenyek számos más keringő vegyületre is, amelyek ugyanolyan hatékonyan képesek elnyomni a TSH-kibocsátásukat, mint a pajzsmirigyhormonok.

A klasszikus környezet, amelyben a TSH-szintek valódi tirotoxikózis hiányában elnyomottak, az euthyreoid szindróma (ESS). Mindig azt mondom a gyakornokaimnak, hogy a legbiztosabb módja az ESS-ben szenvedő betegek megtalálásának, ha egyszerűen megkérdezik, hogy merre van az intenzív osztály (ICU). Feltételezve, hogy az intenzív osztályon lévő betegeknek valóban ott kell lenniük, mindegyiküknél az ESS-nek megfelelő pajzsmirigyhormon-változásokat fognak mutatni. Még mindig nem világos, hogy az ESS adaptív vagy protektív mechanizmus-e, de gyakorlatilag minden betegnél előfordul, aki eléggé beteg.

Az ESS első megnyilvánulása az alacsony T3-szindróma, amikor a T4 átalakulása a metabolikusan hatásosabb T3-á jelentősen csökken. Mivel a T3 a 2 pajzsmirigyhormon közül messze a fiziológiailag aktívabb, a T3-á való átalakulás blokkolásának nettó hatása a pajzsmirigy tengely lefelé irányuló szabályozása. A pajzsmirigyműködés visszaszorítása lehet egy védekező fiziológiai mechanizmus, hogy a szervezet a védekezésre összpontosíthasson az ellen a súlyos fiziológiai sérülés ellen, amely az egész folyamatot elindította. Ez a metabolikus hőmérő vagy az égési sebesség lekapcsolását jelentheti.

Ha az alapbetegség fennáll vagy súlyosbodik, az ESS következő megnyilvánulása általában a TSH elnyomása, majd a pajzsmirigy T4-termelésének egyidejű elnyomása. A legtöbb valóban beteg egyénnél tehát a TSH-szint és a pajzsmirigyhormonszintek közötti szokásos kapcsolat feloldódását tapasztaljuk. A TSH-szintek elnyomását ESS-ben általában a súlyos betegséghez társuló citokinek, köztük az interleukinok és számos más erős gyulladásközvetítő anyag keringő, kórosan magas szintjének tulajdonítják.

Kiderült az is, hogy a kevésbé beteg betegeknél is előfordulhat a TSH-szintek elnyomása számos keringő vegyület miatt, amelyek közül kiemelkednek a kortikoszteroidok, a katekolaminok és az opioidok. Így sok olyan betegnek, akinek krónikusan emelkedett a kortikoszteroid-, katekolamin- vagy opioidszintje, viszonylag szupprimált TSH-szintje is lesz, anélkül, hogy utalna arra, hogy tirotoxikózisban szenvedne.

Aki ezt az endokrinológust olvasta, valószínűleg unatkozik, de remélhetőleg a többiek csak egy kis betekintést nyertek abba a sokféle tényezőbe, amelyek alacsony TSH-szinthez vezethetnek. Egy tökéletesen egészséges személynél, akinek nincs oka megemelkedett kortikoszteroid- vagy katekolaminszintre, az alacsony TSH-szint valóban felveti a tirotoxikózis aggodalmát, különösen, ha a TSH nem mérhető, mint ahogyan az általában valódi tirotoxikózis esetén történik. Beteg betegeknél azonban minden esélyt elvesztettünk. Az alacsony TSH-szint nagy valószínűséggel nem a keringő pajzsmirigyhormonfelesleg mutatója.