Akut trombocitopénia, leukopénia és többszervi diszfunkció:

Abstract

Beszámolunk egy 57 éves férfiról, akut trombocitopéniával, leukopéniával és többszervi diszfunkcióval. A beteg Észak-Koreából származott, és átmenetileg az Egyesült Arab Emírségekben, Dubaiban dolgozott, amikor 2009 márciusában megbetegedett. Ugyanebben az időben és számunkra ismeretlenül számos hasonló klinikai tüneteket mutató beteget vettek fel kínai kórházakba. A kínai esetekről – amelyeket 2009 márciusa és júliusa között azonosítottak – nemrégiben jelentették, hogy a bunyavírus egy kullancs által terjesztett törzsével, egy új betegséggel fertőződtek meg. A vírusfertőzést Közép-Kínából és az Észak-Koreával közös határon fekvő régióból származó betegeknél dokumentálták. A klinikai tünetek, a betegség kezdetének időpontja és a beteg földrajzi kapcsolata azzal a régióval, ahol a betegség endémiás, arra utal, hogy a beteg SFTS bunyavírus-fertőzésben szenvedett.

1. Bevezetés

A súlyos láz és trombocitopénia szindróma (SFTS) egy újonnan azonosított betegség Kínában, amelyet egy bunyavírustörzs okoz. A betegséget láz, trombocitopénia, leukopénia, vérzés és többszervi diszfunkció jellemzi, és 30%-os halálozási arányt mutat. Kullancsok terjesztik, és Kínán kívül még nem jelentették. A betegség klinikai és epidemiológiai leírása az angol nyelvű szakirodalomban gyér .

2. Az eset bemutatása

Egy korábban egészséges 57 éves észak-koreai férfi, aki az Egyesült Arab Emírségekben (Egyesült Arab Emírségek), Dubaiban dolgozott, 2009 márciusában akut vérzéses stroke-ot kapott. A kórtörténetében nem szerepelt trauma, dohány- vagy alkoholfogyasztással való visszaélés, toxikus füstnek vagy pornak való kitettség, illetve az elmúlt 12 hónapban nem utazott az Egyesült Arab Emírségeken kívülre. A fizikális vizsgálat során álmos volt, és mind a négy végtagját mozgatta. Hőmérséklete normális volt, vérnyomása 220/116 mmHg, pulzusszáma 98/perc. Az agy CT-vizsgálata talamuszvérzést mutatott, a vér a kamrarendszerbe való kiterjedéssel, a CT-angiográfia pedig nem mutatott aneurizmára utaló jelet. A beteget intubálták, mellkasi tubust helyeztek be, mert az intubáláskor bal oldali pneumotorax volt. A vérnyomást csak a kezdeti néhány napban kellett labetolollal szabályozni. A felvételkor a hemoglobin 16,6 g/dl, a neutrofilek 8,9 × 109/L, a limfociták 0,8 × 109/L, a trombociták 130 × 109/L voltak. A betegnél 48 órán belül láz, súlyos neutropenia, trombocitopénia és mélyebb limfocitopénia (1. ábra), valamint bőr- és tüdővérzés alakult ki. A véralvadási tesztek normálisak voltak. A csontvelővizsgálati leleteket a 2. ábra mutatja. A toxikus szűrés negatív volt. Az áramlási citometria normális CD8 és alacsony CD3, CD4 és CD19 sejtszámot mutatott; az IgG-szint csökkent volt. Tüdőgyulladás és K. pneumoniae szepszis alakult ki, de nem volt nyoma disszeminált intravaszkuláris koagulációnak, hemolízisnek vagy veseelégtelenségnek. Tazocin, immunglobulinok, granulocita-kolónia stimuláló faktor, szteroidok és interleukin-11 kezelését kezdték meg. A mellkas CT-vizsgálata kétoldali pneumothoraxot, tüdőbullákat és konszolidációt mutatott; a beteg vér oxigénellátása azonban a kórházi tartózkodás alatt viszonylag jó volt, és az alfa-1-antitripszin szérumaktivitása normális volt. A szisztémás lupus erythematosus, az antifoszfolipid szindróma és a c- és p-ANCA tesztek negatívak voltak. A HIV1, HIV2, citomegalovírus, Epstein-Barr-vírus, herpes simplex vírus és Mycoplasma pneumoniae fertőzésre irányuló tesztek a felvételkor és három héttel később is negatívak voltak. A Legionella pneumophila fertőzést az antigénre vonatkozó negatív vizeletvizsgálat kizárta. A kórházi kezelés harmadik és negyedik hetében a betegnél hepatitis és myositis alakult ki. Az akut hepatitis A, B és C fertőzéseket ismételt szerológiai tesztekkel kizárták, a Dengue és a krími-kongói vérzéses láz (CCHF) tesztek pedig negatívak voltak. A kórházi tartózkodás negyedik hetében a betegnek teljes kvadriplégiája volt, megmaradt fájdalom- és tapintásérzékeléssel. Paralitikus ileus alakult ki autonóm neuropátia miatt, és konzervatívan kezelték. Az elektroneuromikroszkópos vizsgálat axonális motoros radiculoneuropathiára utaló jeleket mutatott, a liquorvizsgálat pedig aszeptikus meningitisnek megfelelő leleteket mutatott. Ismételt immunglobulinadagokat adtak, és a beteg kezdett felépülni. A 60. kórházi napon a motoros ereje 4/5 volt és javult, az összes sejtszám és biokémiai vizsgálat normális volt, és hazaengedték.

1. ábra

Vérsejtszám a kórházi kezelés alatt. Rövidítések: IL-11: interleukin-11; G-CSF: granulocita-kolónia stimuláló faktor; Imm.Glob: humán immunglobulinok.

(a)

(b)

(c)

(d)

.

(a)
(b)
(c)
(d)

3. Megbeszélés

Betegünk klinikai manifesztációit leginkább szisztémás vírusfertőzéssel lehet magyarázni, és epidemiológiai és klinikai alapon valószínűleg SFTS bunyavírusról van szó.

3.1. Epidemiológia

Betegünk klinikai manifesztációi hasonlóak voltak az SFTS bunyavírus-fertőzésben szenvedő betegekéhez. Betegsége kezdete (2009. március) egy időben történt az SFTS bunyavírus-fertőzés járványos megjelenésével Kínában (2009. március-július). Ráadásul a kínai betegek egy része az Észak-Koreával közös határon fekvő Liaoning tartományból származott. Így a beteg betegségének klinikai megjelenése és tér-időbeli epidemiológiája arra utal, hogy SFTS bunyavírus-fertőzésben szenvedett. Betegünk nem számolt be kullancscsípésről, de a kullancscsípés hiánya gyakori a kullancsok által terjesztett betegségekben szenvedő betegeknél. A közelmúltbeli hazautazás hiánya ebben az esetben hiányzó láncszem. A vírus lappangási ideje és a szervezetben való perzisztencia időtartama még nem ismert. Bár az SFTS emberről emberre történő átviteléről korábban nem számoltak be, ez nem zárható ki teljesen; más kullancsok által terjesztett bunyavírusok parenterálisan, testnedveken és szöveteken keresztül terjedhetnek olyan környezetben, ahol az emberek szoros kapcsolatban állnak egymással. Betegünk külföldön tartózkodott honfitársaival együtt egy sűrűn lakott, ideiglenes munkavállalók számára létrehozott környezetben, ahol a férfiak rendszeresen jönnek és mennek hazájukba. Ilyen környezetben a fertőző ágens közvetlen érintkezés útján történő átvitele lehetséges; a múltban ez történt a CCHF esetében Dubajban, egy másik bunyavírus-fertőzéssel . Hasonlóképpen nem zárható ki a fertőzött kullancs behozatala a származási országból, mivel az ízeltlábúak által terjesztett betegségek könnyebben terjednek a hátrányos helyzetű népességen belül .

3.2. Klinikai manifesztációk

Az SFTS klinikai manifesztációinak teljes spektruma nem jól dokumentált az angol nyelvű irodalomban. Az agyvérzés a betegnél vírus okozta vasculitis lehetett . Az ANCA autoantitestekkel társuló vaszkulitiszt negatív tesztekkel kizárták . A CT-angiográfia nem feltétlenül mutatja ki a kis vaszkulitiszes elváltozásokat, és az aneurizma hiánya nem zárja ki a vaszkulitiszt. Betegünknél a hipertónia valószínűtlen oka az agyvérzésnek, és sokkal valószínűbb, hogy a vérzés következtében megnövekedett intracerebrális nyomásra adott azonnali reakció; a betegnél később sem hipertónia, sem annak előjele nem volt. Az átmeneti trombocitopénia, neutropenia és limfocitopénia valószínűleg szintén a vírusfertőzés következménye volt, mivel a bizonyítékok nem támasztják alá az egyéb lehetséges okokat: multiszisztémás betegségek, gyógyszerek és toxinok . A csontvelői leletek szintén összhangban vannak a vírusfertőzéssel (2. ábra). Számos vírusfertőzés okozhat limfocitopéniát és alacsony IgG-szintet “citokinvihar” révén, ami a granulocita- és monocita-szám csökkenésével is jár, mindkettő csökkent a mi betegünknél . A bakteriális szepszis a betegnél neutropéniát és trombocitopéniát okozhatott, de ezt kizárja a bakteriális fertőzés kialakulását megelőző citopéniák jelenléte. Hasonlóképpen a stroke által kiváltott immunszuppresszió is okozhat neutropéniát, de a trombocitopénia, a myositis, a hepatitis és a Guillain-Barre neuropátia nem része ennek a szindrómának . Az akut hepatitist és a myositist többféle vírus okozhatta, de az e kórokozókra irányuló ismételt vizsgálatok negatívak voltak. A betegnek adott gyógyszerek típusa és dózisa nincs szoros összefüggésben a hepatitis és a myositis kialakulásával. Hasonlóképpen, a K. pneumoniae fertőzés nem valószínű, hogy a myositis oka . Továbbá nem volt bizonyíték olyan elsődleges multiszisztémás betegségekre, amelyek hepatitist és myositist okozhatnának. Következésképpen az azonosítatlan vírus a hepatitis és a myositis legvalószínűbb etiológiája. Betegünknél a Guillain-Barré-szindróma akut motoros axonális neuropátia típusa volt jelen, és a múltban több bakteriális és vírusfertőzéssel hozható összefüggésbe. Ismételt vizsgálataink közül azonban egyik sem volt pozitív ezekre a fertőzésekre. Továbbá, Guillain-Barré-szindrómáról számoltak be olyan betegeknél, akiknél az immunfunkciót gyógyszerek, HIV és CMV szupprimálták, de ezeket az okokat átmeneti immunhiányos betegünknél kizártuk.

Összefoglalva, betegünk klinikai manifesztációit leginkább szisztémás vírusfertőzéssel lehet magyarázni. Az irodalomban nem találtunk ilyen manifesztációs kombinációt egyetlen betegnél. Akut trombocitopénia, neutropenia, limfocitopénia, vérzés és többszervi diszfunkció jelenlétéről számoltak be SFTS bunyavírus fertőzésben szenvedő betegeknél . A magas láz hiánya a felvételkor a mi betegünknél az SFTS ellen szól. A hőmérséklet azonban emelkedett, amint a szteroidok adása ellenére trombocitopénia és leukopénia alakult ki.

4. Következtetés

A betegség klinikai manifesztációi és tér-időbeli epidemiológiája az SFTS bunyavírus fertőzés diagnózisát sugallja.