Bevezetés

Az akut középfülgyulladás (AOM) napok és hetek alatt jelentkezik, jellemzően kisgyermekeknél, és súlyos fájdalom és a dobhártya látható gyulladása jellemzi. A betegnek szisztémás tünetei is lehetnek, mint például láz és rossz közérzet.

Bár az AOM kisgyermekeknél gyakori állapot, minden korcsoportot érinthet, beleértve az újszülötteket is. Fontos azonban, hogy iskoláskorú gyermekeknél az ismétlődő epizódok az oktatásból való kimaradáshoz és olyan krónikus problémák kialakulásához vezethetnek, mint a halláskárosodás és a fejlődési késés.

A gyermekek több mint kétharmadának 3 éves koráig legalább egyszer volt már akut középfülgyulladásos epizódja.

Patofiziológia

A középfül bakteriális fertőzése az orrgaratból származó, az eustachi csövön keresztül vándorló organizmusokból ered.

Kisebb gyermekeknél az eustachi cső anatómiája éretlen, jellemzően rövid, egyenes, széles (csak a gyermek növekedésével válik egyre ferdébbé), ami azt jelenti, hogy a fertőzés valószínűbb.

A gyakori kórokozó baktériumok közé tartozik a S. pneumoniae (leggyakoribb), H. influenza, M. catarrhalis és S. pyogenes, mind gyakori felső légúti mikrobák. Gyakori vírusos kórokozók a légúti szinciális vírus (RSV) és a rhinovírus.

1. ábra – A középfül, a dobhártyától az ovális ablakig

Rizikótényezők

Az AOM kockázati tényezői közé tartozik az életkor (csúcskor 6-15 hónap), a nem (fiúknál gyakoribb), passzív (parenterális) dohányzás, cumisüveges táplálás és craniofaciális rendellenességek

A visszatérő AOM gyakrabban fordul elő cumi használatakor, akiket jellemzően fekve táplálnak, vagy akiknél az első AOM epizód <6 hónapos korban következett be. Az AOM a téli időszakban a leggyakoribb.

Klinikai jellemzők

Az AOM gyakori tünetei közé tartozik a fájdalom, a rossz közérzet, a láz és a néhány napig tartó koszorúér-tünetek. A fájdalom nehezen értelmezhető kisgyermekeknél, de előfordulhat, hogy rángatják vagy bölcsőzik a fájó fület, ingerlékenynek tűnnek, nem érdeklődnek az ételek iránt, vagy hánynak.

A fül tükrözésénél a dobhártya (TM) erythemás és kidudorodó lehet. Ha ez a folyadéknyomás átlyukasztotta a TM*-t, akkor egy kis szakadás látható, gennyes váladékkal a hallójáratban. A betegeknél előfordulhat vezetéses halláscsökkenés vagy nyaki nyirokcsomó-gyulladás.

Nagyon fontos az arcideg működésének vizsgálata és dokumentálása (a középfülön keresztül történő anatómiai lefolyása miatt). A vizsgálatnak ki kell terjednie a koponyán belüli szövődmények, a nyaki nyirokcsomó-lymphadenopathia, valamint a torokban és a szájüregben lévő fertőzés jeleinek ellenőrzésére is.

*A hirtelen megszűnő, majd fülváladékozással járó extrém fájdalom a dobhártya megrepedésére utal.

2. ábra – Erythemás és kidudorodó dobhártya AOM-ban, otoszkóppal nézve

Differenciáldiagnózisok

Az AOM fő differenciáldiagnózisai a krónikus gennyes középfülgyulladás (CSOM), a középfülgyulladás váladékkal (OME) és az otitis externa (OE).

Kivizsgálások

A legtöbb eset klinikailag diagnosztizálható; a vérvizsgálatok, mint például az FBC és a CRP, segítenek megerősíteni a fertőző képet, és hasznosak lehetnek a kezelésre adott válasz felmérésében.

Minden váladékot el kell küldeni folyadék MC&S vizsgálatra, és vértenyésztést kell fontolóra venni, ha a beteg szepszis jeleit mutatja.

Kezelés

A heveny középfülgyulladás esetek többsége 24 órán belül spontán megszűnik, majdnem mindegyik 3 napon belül.

Először minden beteget egyszerű fájdalomcsillapítókkal kell kezelni. A legtöbb esetben nincs szükség antibiotikumos kezelésre, és a “figyelj és várj” megközelítést lehet alkalmazni, feltéve, hogy nincsenek aggasztó jellemzők (amint azt alább tárgyaljuk).

A visszatérő AOM kezelésére bizonyos esetekben grommetek is alkalmazhatók.

Antimikrobiális kezelés

Az antibiotikumokat kerülni kell, kivéve, ha jelentős romlás vagy a betegség progressziója látható. Szájon át szedhető antibiotikumok megfontolhatók a következő esetekben:

  • Felvételt nem igénylő, szisztémásan rosszul lévő gyermekek
  • A szövődmények ismert kockázati tényezői, mint például veleszületett szívbetegség vagy immunszuppresszió
  • 4 napig vagy tovább tartó rosszullét javulás nélkül, akut középfülgyulladásnak megfelelő klinikai jellemzőkkel
  • A fülből történő ürítés (az antibiotikum-terápia megkezdése előtt biztosítsa a tamponvételeket)
  • 2 évesnél fiatalabb gyermekek kétoldali fertőzéssel
  • Szisztémásan rosszul lévő felnőtt, feltéve, hogy nem szeptikus és nincs jele szövődménynek

Minden 3 hónaposnál fiatalabb, >38c hőmérsékletű, vagy 3-6 hónapos, >39c hőmérsékletű gyermek esetében fontolóra kell venni a kórházi felvételt további vizsgálat céljából.

Megfontolandó továbbá a felvétel azoknál, akiknél AOM-szövődményre utaló jelek vannak, vagy a szisztémásan rosszul lévő gyermeknél. A cochleáris implantátummal rendelkező betegeket szakorvosnak kell megvizsgálnia, és szükség lehet fekvőbeteg-ellátásra.

Szövődmények

Az AOM változó szövődményei közé tartozhat a mastoiditisz, a meningitis, az arcidegparesis, az intrakraniális tályog, a sigmoid sinus trombózis és a krónikus középfülgyulladás.

Masztoiditisz

Az AOM egyik legfontosabb szövődménye, amelyet figyelembe kell venni, a masztoiditisz.

A középfül és a masztoiditisz egy üreg, és mint ilyen, AOM esetén szinte mindig lesz valamilyen fokú masztoiditisz. Ha azonban a légsejteken belüli gyulladás nekrózissá és subperiostealis tályoggá fejlődik, az jelentős aggodalomra ad okot.

Klinikailag a fül mögötti mocsaras, erythemás duzzanatként jelentkezik, amely, ha nem kezelik, a fülkagyló előre nyomódásához vezet. Gyermekeknél a masztoiditisz hasonló módon jelentkezik.

Minden gyanús esetet fel kell venni intravénás antibiotikumkezelésre, és ha 24 óra intravénás antibiotikum-kezelés után sem tapasztalható javulás, a fej CT-vel tovább kell vizsgálni.

Nagyobb a kockázata az intrakraniális terjedésnek és az agyhártyagyulladásnak, ezért az esetekben gyakran megfontolandó a mastoidectomia mint végleges kezelés, ha az intravénás antibiotikumok hatására nem tapasztalható javulás

3. ábra – Mastoiditis, az AOM viszonylag gyakori szövődménye

Főbb pontok

  • Az akut középfülgyulladás a középfül gyakori fertőzése, leginkább kisgyermekeknél fordul elő
  • A diagnózis klinikai jellegű, a legtöbb betegnél különböző mértékű fájdalom, rossz közérzet, láz és koszorúér-tünetek jelentkeznek
  • A legtöbb eset konzervatív módon, egyszerű fájdalomcsillapítókkal és antibiotikumok nélkül kezelhető
  • Fontos szövődmény a mastoiditis, amikor a fertőzés átterjed a mastoid légsejtjeire

.