Abstract
Az Adderall (dextroamfetamin/amfetamin) a figyelemhiányos/hiperaktivitási zavar (ADHD) kezelésére széles körben felírt gyógyszer, és megfelelő óvintézkedések mellett biztonságosnak tekinthető. A felírt Adderall túladagolási szándék nélküli alkalmazása akut májkárosodás okozójaként rendkívül ritka, és tudomásunk szerint az angol nyelvű irodalomban egyetlen esetről sem számoltak be. Az amfetamin a rekreációs drogok, például az Ecstacy egyik összetevője, és ismert, hogy májkárosodást okoz. Itt egy 55 éves nő esetét ismertetjük, akinél az ADHD Adderallal történő kezelése során akut májelégtelenség alakult ki. A nő súlyosbodó hasi fájdalommal, rossz közérzettel és kórházi kezelést igénylő sárgasággal jelentkezett a sürgősségi osztályon. Előzménye a részleges májrezekció volt, amely a vastagbélrák metasztázisa miatt következett be, amely a bemutatás idején remisszióban volt. Intenzív megfigyelést és konzervatív kezelést követően meggyógyult. Az Adderallt óvatosan kell alkalmazni olyan egyéneknél, akiknek májbetegsége van.
1. Bevezetés
Az akut hepatitis sokféle okból alakulhat ki, amelyek közül a vírusos és toxinok okozta sérülések a leggyakoribbak. A toxinok által kiváltott májkárosodás az akut májkárosodások 30%-ához járul hozzá . A paracetamol túladagolás az akut májelégtelenség leggyakoribb oka, amely az esetek 39%-át teszi ki az Egyesült Államokban . Az amfetaminok és származékaik az idioszinkráziás gyógyszerreakciók legritkább okai közé tartoznak, amelyek az esetek 13%-ában a feltételezett okok közé tartoznak. Az amfetamin és az extasy (MDMA) továbbra is népszerű szabadidős drogok a nyugati világban, de az Egyesült Államokban kevésbé gyakoriak. Spanyolországban a 25 év alatti betegeknél ez a második leggyakoribb oka az akut hepatitisnek, a leggyakoribb ok a vírushepatitis . A betegség megjelenése a májenzimek szubklinikai emelkedésétől az ortotópos májátültetést igénylő fulmináns májelégtelenségig terjedhet. Rendkívül ritka, hogy az előírt adagok mellett májtoxicitás alakuljon ki. Tudomásunk szerint csak egy esetről számoltak be az Egyesült Államokban egy 14 éves fiú esetében . Itt számolunk be az Adderall okozta akut májkárosodás első esetéről egy 55 éves nőnél.
Az intézményi felülvizsgálati bizottság engedélyét megszereztük az esetismertetés benyújtásához.
2. Esetismertetés
Egy 55 éves nő három napja rossz közérzettel, étvágytalansággal, hányingerrel, hányással, sárgasággal, erős viszketéssel és felső hasi fájdalommal jelentkezett a Washington Hospital Centerben. Lázat, hidegrázást, fogyást és hasmenést tagadott. Tagadta továbbá az alkoholfogyasztást, az illegális kábítószer-használatot és a gyógynövény-kiegészítők használatát. A kórtörténetében magas vérnyomás, pajzsmirigy alulműködés, Roux-En-Y gyomor-bypass, ADHD és vastagbélrák szerepelt. A betegnél 2002-ben diagnosztizálták a felszálló vastagbél IV. stádiumú (T3, M1, N1) rosszindulatú daganatát, amely miatt jobb oldali hemikolektómián esett át. 2005-ben részleges májrezekciót végeztek rajta (4. és 7. szegmens) a vastagbélrákból származó májáttétek miatt. A vastagbélrák a bemutatás idején remisszióban volt. Körülbelül tizenegy hónapja napi kétszer 30 mg Adderallt szed. A beteg az ajánlott adag kétszeresét szedte magától (ADHD rosszabbodása miatt) 5 napig, mielőtt a kórházban megjelent. Egyéb gyógyszerei közé tartozott 81 mg aszpirin, 12,5 mg carvedilol és 50 mcg szintroid. Családi anamnézise negatív volt krónikus májbetegségre, beleértve a Wilson-kórt, α-1-antitripszinhiányt és autoimmun hepatitist.
A beteg hemodinamikailag stabil maradt az első 24 órában. Hepatocelluláris károsodását biokémiai markerekkel igazolták. A további vizsgálatok között szerepelt a citomegalovírus, az Epstein-Barr-vírus és a hepatitis A, B és C vírusok szerológiai vizsgálata; valamennyi szerológia eredménye negatív volt a jelenlegi vagy korábbi fertőzésre. Állapota a második napra súlyosbodó encephalopathiával, a májenzimek romlásával és akut vesekárosodással romlott. A további kivizsgálás kiterjedt az acetaminofen, a ceruloplazmin, az α-1-antitripszin szint, az antinukleáris antitest, a máj/vesemikroszomális antitest, a simaizomellenes antitest, az amiláz és a lipáz szintjének vizsgálatára is. A máj és az epeutak képalkotó vizsgálata nem volt említésre méltó. A májpanel eredményei hepatocelluláris és epeúti károsodásra utaló jeleket mutattak. Az 1. a) és 1. b) ábrán a beteg bilirubinszintje emelkedett, szérumalbuminszintje alacsony, prothrombinideje pedig emelkedett volt. A felvétel után 72 órával a beteg encephalopathiája laktulózzal javult, a májenzimek csökkenő tendenciát mutattak, és a véralvadási profil normalizálódott. A vesefunkció is javult agresszív intravénás hidratálással. Tekintettel az általános egészségi állapotának figyelemre méltó javulására, a májbiopsziát ekkor elhalasztották. A beteget a hetedik kórházi napon hazaengedték, és egy héttel a hazabocsátás után a klinikán végzett követéskor továbbra is jól volt. A 3 hónapos követéskor az aminotranszferáz szintje AST 25 U/L és ALT 22 U/L volt (normális <40 U/L a laboratóriumi standard szerint).
(a)
(b)
(a)
(b)
A májsejtkárosodás biokémiai markerei.
Az Adderall okozta akut májkárosodás diagnózisára azután jutottunk, hogy vírusos, metabolikus és autoimmun állapotok széles körű kivizsgálása után nem sikerült a hepatitis okát felfedezni ennél a betegnél. Klinikai megjelenése, a gyógyszer beadása után jelentkező tünetek és a tünetek megszűnése röviddel a gyógyszer megvonása után arra engedett következtetni, hogy a májgyulladás az Adderallra adott reakció következménye. A Naranjo-skála szerint valószínű (pontszám = 5), hogy az akut májelégtelenség ebben az esetben gyógyszer mellékhatás következménye volt. Esetünkre is alkalmaztuk a Nemzetközi Orvostudományi Szervezetek Tanácsának (CIOMS) módosított kritériumait a gyógyszerekkel kapcsolatos májtoxicitás meghatározására . A CIOMS kritériumai között szerepel a gyanús gyógyszeres kezelés ismételt kipróbálása, amit mi nem tartottunk etikusnak. A valószínűségi pontszámot (score = 6) azonban a rechallenge potenciális pontjai nélkül is elértük.
3. Megbeszélés
A mi esetünk az első olyan eset az orvosi irodalomban, amely amfetamin-toxicitás miatt hatalmas transzamináz-emelkedést eredményezett. Az amfetamin és származékai májkárosodást okozó különböző mechanizmusait említik az irodalomban . A citokróm P450 oxidáz CYP2D6 hiánya a kaukázusiak 5-9%-ánál a metoxi-amfetamin és a hidroxi-amfetamin felhalmozódását eredményezi, ami hepatocita károsodást okoz . Feltételezések szerint immunmediált mechanizmusok játszanak szerepet az amfetamin okozta májkárosodásban . A hipertermia által kiváltott májsejt-oxidatív károsodás a lipidperoxidáció révén továbbra is jelentős etiológiai lehetőség . Mivel az amfetamin hatása hasonló a kokainéhoz , iszkémiás károsodást is feltételeztek, de patkánymodellekben erre nem volt bizonyíték . A kokain okozta hepatotoxicitás zonális és periportális koagulatív nekrózishoz vezethet, makrovesikuláris és mikrovesikuláris zsíros elváltozásokkal a maradék hepatocitákban . Az amfetamin által kiváltott hepatotoxicitás szövettani szinten különbözőképpen jelentkezhet mikrovesikuláris zsíros elváltozásként, kis sejtnekrózisgócokként vagy masszív májnekrózisként. Nincs bizonyíték a máj véráramlásának hemodinamikai változására amfetamin- vagy ecstasy-mérgezésben .
Mivel az amfetaminok az akut májkárosodás ritka okai, az orvosoknak először ki kell zárniuk az akut májelégtelenség gyakori etiológiáját, amely magában foglalja az acetaminofen-túladagolást, a vírushepatitist, az autoimmun okokat, a Wilson-kórt, a hemokromatózist, valamint a portális és májvéna trombózist. A gyógyszer bevétele/megjelenése közötti intervallum és rövid felezési ideje gyakran vezet negatív eredményhez a vérben vagy a vizeletben. Alapvető fontosságú a sorozatos protrombinidő-becslések, a szérum bilirubin, a transzaminázok és az albuminszintek ellenőrzése. Májbiopsziát kell mérlegelni, ha a májkárosodás mértéke vagy etiológiája kétséges (transzjuguláris úton kell elvégezni, ha a PT jelentősen meghosszabbodott). A vesefunkció és a megfelelő hidratáció pontos klinikai értékelése is szükséges. A hipertermiát agresszívan kell kezelni. A gyógyszer okozta akut májelégtelenség rosszabb klinikai kimenetelűnek tekinthető. Ha a konzervatív intézkedések nem vezetnek eredményre, a betegeket egyéni alapon sürgősségi májátültetésben kell részesíteni. Az amfetamin okozta fulmináns májelégtelenségben a májtranszplantáció utáni túlélési arányra vonatkozó adatok azonban korlátozottak.
4. Következtetés
Bár az orvosi irodalomban kevés esetben számoltak be Ecstasy és amfetamin okozta akut májkárosodásról, az Adderall okozta akut májkárosodásról még nem számoltak be. Betegünknél a májrezekció következtében a funkcionális tartalékok csökkenhettek, ami viszont az Adderall által kiváltott májsérüléshez vezethetett. A májfunkciót károsító betegünk esetében a gondos szupportív kezelés döntő fontosságú volt. A klinikusoknak figyelniük kell a lehetséges májkárosodásra, ha Adderallt használnak, különösen hasonló körülmények között.
Érdekütközés
A jelen közlemény szerzői nem jelentenek be a beadvány szempontjából releváns összeférhetetlenséget.
Vélemény, hozzászólás?