Bevezetés
A tüdőembólia (PE) gyakori betegség, amelynek éves incidenciája 110 eset/100 000 felnőttre,1 és amely az utóbbi években egyre növekszik.1,2 A tünetek a tünetmentességtől a keringési összeomlást követő obstruktív sokkig terjedhetnek.3 A teljes halálozás nemcsak magas, hanem igen változó is. Egy nemrégiben végzett vizsgálatban a teljes mortalitás 8,65% volt három hónap után.4 Leggyakrabban a centrális artériák érintettek,5,6 míg a szubszegmentális PE az esetek 4-7%-át teszi ki.7-9 Számos tanulmány azonban akár 30%-os szubszegmentális érintettségről is beszámol.9
A PE kiterjedésének klinikai jelentősége még mindig vitatott, és az antikoaguláció szerepét a szubszegmentális érintettségű betegeknél számos tanulmány vitatja.10,11
Vizsgálatunk célja az volt, hogy leírjuk a kórházunkban PE-ben szenvedő betegek klinikai sajátosságait, és elemezzük prognózisukat a betegség kiterjedése alapján.
Módszerek
A spanyolországi Pontevedra kórházi komplexumában 2005 januárja és 2010 decembere között retrospektív vizsgálatot végeztünk minden 18 évesnél idősebb betegről, akiknél a mellkas CT-vizsgálat megerősítette a PE12 diagnózisát. A követés 2012. január 31-én, a túlélés határidején ért véget. Így a minimális követési idő 14 hónap volt. A betegek kiválasztásához kódolt kórházi elbocsátásokból származó adminisztratív adatokat használtak. Azokat a betegeket, akiknél az adatok hiányosak voltak és/vagy a diagnózist nem mellkasi CT-vizsgálattal állították fel, kizárták a kezdeti 470 betegből. Így 313 esetet vontak be a vizsgálatba.
A következő adatokat elemezték:
-
Személyi adatok: életkor, nem, aktív dohányzás és elhízás (testtömegindex >30).
-
Klinikai, fizikális vizsgálati és kiegészítő vizsgálati adatok: közelmúltbeli műtét, altatás, trauma, rák, hosszabb utazás és/vagy immobilizáció; alsó végtagi bénulás; centrális katéter behelyezése, trombofília vagy antifoszfolipid szindróma; korábbi vénás tromboembóliás betegség (VTE); alsó végtagi visszérbetegség; terhesség, fogamzásgátlás vagy hormonkezelés. Tachypnoe, crepitant rale, alsó végtagi DVT jelei; életjelek, szisztolés hipotenzió (SBP
100mmHg), diasztolés hipotenzió (DBP60mmHg) és tachycardia (pulzusszám>100).13,14 Arteriális vérgázanalízis, hemoglobin, hematokrit, trombocitaszám, leukocitózis, neutrofília, glükóz, karbamid, kreatinin, nátrium, kálium és fibrinogén, a kórházunkban érvényes laboratóriumi referenciaértékek szerint normálisnak vagy kórosnak rétegezve. A D-dimer szintjét nagy érzékenységű turbidimetriás immunpróba segítségével határoztuk meg. Az 500ng/ml feletti D-dimer-szinteket kórosnak tekintették. A vesefunkciót normálisnak tekintettük, ha a rövidített MDRD-egyenlet szerinti glomeruláris filtrációs ráta 60 ml/perc/1,73m2 felett volt.15 Elektrokardiográfiás és képalkotó leletek: sima mellkasröntgenfelvétel; alsó végtagi echo-Doppler (teljes vagy disztális) a radiológus döntése alapján, a beteg klinikai megjelenése alapján. A PE-ket mellkasi CT-vizsgálattal három csoportba gyűjtötték és osztályozták: centrális (főtörzs, jobb vagy bal tüdőartéria, köztes artériák vagy lebenyartériák), szegmentális és szubszegmentális. A trombus helyét a legnagyobb érintett artéria szerint határozták meg. A komorbiditást a Charlson-indexszel (CCI) mértük, “0”, “1-2” és “≥3” kategóriába sorolva.16
A klinikai valószínűséget a Wells17 és a Geneva18 pontszámok segítségével határoztuk meg.
A halál okát a fő vizsgálatvezető a rendelkezésre álló orvosi feljegyzések alapján rendelte hozzá, és három csoportba sorolta: PE-hez kapcsolódó, PE-hez nem kapcsolódó és ismeretlen. Az adatok és a bizonytalan végső diagnózisok közötti ellentmondásokat az adatgyűjtőkkel folytatott megbeszéléssel oldották fel.
Statisztikai elemzés
A kategorikus változók adatait gyakoriságként (százalékban), a folytonos változók adatait mediánként és interkvartilis tartományként adtuk meg.
A kategorikus változók összehasonlítására a Fisher-féle egzakt és a Chi-négyzet tesztet használtuk. A csoportok között a folytonos változókat ANOVA-val vagy a Kruskal-Wallis-teszttel hasonlították össze nem normális eloszlás esetén.
A túlélési görbéket és a halálozási valószínűség növekedését a Kaplan-Meier-teszttel, illetve a Cox-regresszióval számították ki. A különbségeket p
0,05-nél tekintették szignifikánsnak. Az adatokat az SPSS 15 for Windows programmal elemezték.Eredmények
A vizsgálatba 313 PE-beteget vontak be; 56%-uk nő volt, a medián életkor 70 év (interkvartilis tartomány 53-78 év). A centrális PE az esetek 68%-át tette ki; a szegmentális és szubszegmentális PE 25%-ot és 7%-ot. A szubszegmentális PE-ben szenvedő betegek fiatalabbak voltak, kevesebb társbetegséggel rendelkeztek, és egyiküknél sem fordult elő proximális DVT (1. táblázat). A szubszegmentális PE csoportba tartozó betegek közül 10 (45%) egyetlen PE-ben, 12 (55%) pedig többszörös PE-ben szenvedett.
A tünetek tekintetében a központi PE-ben szenvedő betegeknél a leggyakoribb a dyspnoe, és a szegmentális és szubszegmentális PE-ben is gyakori a fájdalom (1. táblázat). A CCI-vel mért komorbiditás az esetek 78%-ában volt jelen, és gyakoribb volt a centrális PE-ben (1. táblázat). A betegek 22%-ánál diagnosztizáltak rákot a PE előtt (az adatok nem láthatóak). Ami a kockázati tényezők jelenlétét és a PE klinikai valószínűségét illeti a Wells- és Genf-pontszámok szerint, a betegség kiterjedését illetően nem találtunk különbséget (1. táblázat). Ami a kiegészítő vizsgálatokat illeti, a központi artériát érintő betegek szignifikánsan magasabb D-dimer-értékeket mutattak, és rosszabbul teljesítettek a vérgázelemzésben. A fennmaradó paraméterek egyikében sem találtak szignifikáns különbséget (2. táblázat). Minden beteget felvettek a kórházba és antikoagulánsokkal kezeltek.
A 30 napos mortalitás 7% volt, ami az esetek 3,5%-ában PE-nek tulajdonítható. A szubszegmentális PE-ben szenvedő betegek mind 30 napon belül, mind a követés végén szignifikánsan magasabb túlélési arányt mutattak (1. ábra). A PE kiterjedése alapján nem volt különbség a halálozás okában (2. ábra). A nagyobb halálozási valószínűséggel függetlenül összefüggő tényezők a rákdiagnózis és a Charlson-indexszel mért magasabb komorbiditás voltak (3. táblázat).
A teljes túlélési arány és a PE kiterjedése.
A halálozás okai és a PE kiterjedése.
A halálozás előrejelzői. Többváltozós elemzés.
| Tényezők | OR | CI 95% |
|---|---|---|
| PE helye | ||
| Központi | 1 | |
| Szegmentális | 1.28 | 0.79-2.09 |
| Szubszegmentális | 0.29 | 0.03-2.23 |
| Rák | ||
| Nem | 1 | |
| Igen | 3.72 | 2.30-6.03 |
| Charlson | ||
| 0 | 1 | |
| 1-2 | 2.81 | 0.82-9.59 |
| ≥3 | 8.61 | 2.58-28.69 |
Kor, nem, vesefunkció és vérgázparaméterek szerint korrigálva.
A szubszegmentális PE előfordulása 7% volt, hasonlóan a más szerzők által közöltekhez.5 A betegség kiterjedését tekintve nem találtunk szignifikáns nemi különbséget, azonban a mi mintánkban a nők aránya valamivel magasabb. A szubszegmentális PE-ben szenvedő betegek életkora alacsonyabb volt, mint a centrális és szegmentális PE-ben szenvedő betegeké. A különbség összefügghet a hiperkoagulációval és az érrendszeri endotheliumnak az öregedéssel járó változásaival19: ezek megkönnyíthetik a trombusok kiterjedését az idősebb betegeknél, különös tekintettel arra, hogy a PE kockázati tényezőinek gyakoriságában nem találtunk életkori különbséget.
Noha a PE tünetei nem specifikusak és a megjelenés általában hasonló a felnőtteknél, a fiatalabb betegeknél mellkasi fájdalmat találtunk, valamint pozitív összefüggést az életkor és a nehézlégzés között.19 Vizsgálatunkban a fiatalabb, perifériás PE-ben szenvedő betegeknél mellkasi fájdalomról, az idősebb, centrális PE-ben szenvedő betegeknél pedig dyspnoe-ról és nagyobb mértékű hypoxiáról számoltak be leggyakrabban. Általánosságban elmondható, hogy a dyspnoe ritkábban fordult elő a szubszegmentális PE-ben szenvedő betegeknél.10 Ezek a betegek jobban teljesítettek a vérgázanalízis során, és összességében kevésbé súlyos klinikai képet mutattak,20 beleértve a kisebb proximális DVT-t.5,10
A D-dimer szintje PE-ben szenvedő betegeknél úgy tűnik, hogy összefügg a trombus méretével, összefügg a PE súlyosságával, és prognosztikai markerként értékelhető.21 Mi alacsonyabb szérumszintet találtunk a szubszegmentális PE-ben szenvedő betegeknél, akiknek jóindulatúbb volt a klinikai képük és jobb a középtávú kimenetelük. A D-dimer vizsgálatot azonban csak az esetek 30%-ában végezték el. Így eredményeink nem meggyőzőek.
Vizsgálatunkban a 30 napos halálozás magasabb volt, mint más vizsgálatokban,22 bár a PE-vel kapcsolatos halálozások aránya hasonló volt.4 A betegek egyike sem halt meg subsegmentális PE következtében. A halálozásban mutatkozó különbségek különböző okokra vezethetők vissza: a mi betegeink átlagéletkora magasabb, sokuknak vannak olyan kísérő krónikus betegségei, amelyek a PE rossz kimenetelét feltételezhetik, és a társbetegségekből eredő halálesetek száma is magas. Valójában a halálozás legfontosabb meghatározó tényezője a társbetegség, különösen a rák. A rákos és PE-s betegek prognózisa nemcsak rossz, hanem rosszabb is, mint a csak rákos vagy csak PE-s betegeké.23 A PE tünetei összetéveszthetők a korábbi kardiopulmonális betegségek exacerbációinak tüneteivel,24 ami késleltetett diagnózishoz és kezeléshez, rosszabb prognózishoz és magasabb halálozáshoz vezet. Az idősebb betegek összetettebbek, nagyobb komorbiditással és késleltetett diagnózissal rendelkezhetnek24; a komorbiditást a PE kockázati tényezőjeként is javasolták ezeknél a betegeknél.25,26
A szubszegmentális PE klinikai jelentősége ismeretlen. Alacsony kardiopulmonális tartalékkal rendelkező betegeknél azonban klinikai jelentősége és hosszú távú következményei lehetnek.2 Általában alacsony a mortalitás2,27 és jó a prognózisa.5,28 Így több szerző azt javasolta, hogy bizonyos betegeknél nem lenne szükség antikoaguláns kezelésre.29,30
Adataink arra utalnak, hogy a subsegmentális PE-ben szenvedő betegek klinikailag nagymértékben különböznek a proximálisabb PE-ben szenvedő betegektől. A prognózist inkább a kísérő betegségek jelenléte befolyásolja, mint a betegség kiterjedése.
Etikai közleményekAz emberi és állati alanyok védelme
A szerzők kijelentik, hogy a követett eljárások összhangban voltak az illetékes klinikai kutatási etikai bizottság előírásaival és az Orvosi Világszövetség etikai kódexében (Helsinki Nyilatkozat) foglaltakkal.
Az adatok titkossága
A szerzők kijelentik, hogy betartották a munkaügyi központjuk betegadatok közzétételére vonatkozó protokolljait, és hogy a vizsgálatba bevont valamennyi beteg elegendő tájékoztatást kapott és írásbeli beleegyezését adta a vizsgálatban való részvételhez.
A magánélethez való jog és tájékozott beleegyezés.
Vélemény, hozzászólás?