A szarkoidózis relapszusai: mik ezek, és megjósolható-e, hogy kiknél alakulnak ki?

A tüdő granulomatosus gyulladása számos okból kialakulhat. Ezek közül sok olyan specifikus antigének következménye, amelyek eljutnak a tüdőbe, és granulomatosus választ váltanak ki. E séma prototípusa a tüdőtuberkulózis, ahol az organizmus szolgál a kiváltó antigénként. A tuberkulózis kezelése a szervezet elpusztítására és kiürítésére irányul. Vakmerő és potenciálisan halálos lenne a tuberkulózis granulomatózus gyulladását kizárólag immunszuppresszív, granulomatózist gátló gyógyszerekkel kezelni.

A szarkoidózis nyilvánvalóan nagyon más. A szarkoidózis oka ismeretlen, és a granulomatózus gyulladás ellen irányuló kezelés hatékony . Ha a szarkoidózis elleni gyógyszereket visszavonják, nagyon gyakori a visszaesés. A szarkoidózis jelentett visszaesési aránya a vizsgált populációtól függően 13% és 75% között mozog . Ezek a visszaesések jellemzően 1 hónap és 1 év között jelentkeznek a terápia csökkentését vagy abbahagyását követően .

A legtöbb vizsgálatban a visszaesés definíciója homályos volt. Egyes esetekben a betegség kiújulása a szarkoidózis akut súlyosbodásának tekinthető . Más helyzetekben előfordulhat, hogy a betegség valójában sohasem volt kontroll alatt, hanem egyszerűen a gyulladáscsökkentő gyógyszerek visszavonásával a manifesztáció nyilvánvalóbbá vált. Ezenkívül a szarkoidózis progressziója nem jól meghatározott. A betegség progressziójának meghatározására egy sor kritériumot javasolunk (1. táblázat). Ezek közé tartozik a szisztémás gyulladáscsökkentő gyógyszerek szedésének jelentős szükségessége, például a glükokortikoidok dózisának növelése vagy más szerek, például infliximab hozzáadása. Ez nem foglalja magában egy új szer hozzáadását pusztán szteroidkímélés céljából. Az 5 éve szarkoidózisban szenvedő betegek mintegy 10%-ánál az előző évben megemelték a gyulladáscsökkentő gyógyszerek adagját. A mellkasi képalkotás romlása sok, de nem minden klinikai rosszabbodást mutató betegnél megfigyelhető. A képalkotás romlása korrelált a tüdőfunkció romlásával . A tüdőfunkció klinikailag szignifikáns változásáról számoltak be a szarkoidózis súlyosbodásának számos kezelési módja esetén . Az erőltetett vitálkapacitás és a tüdő szén-monoxid-diffúziós kapacitásának változása idiopátiás tüdőfibrózisban fokozott mortalitással jár . A krónikus terápia szükségességének egyik fő előrejelzője a nehézlégzés volt . Úgy véljük, hogy e jellemzők közül egy vagy több jelenléte a betegség progressziójának tekinthető.

Érdekes, hogy a szarkoidózis visszaesésének magas arányával kapcsolatos egyik kockázati tényező a korábbi kortikoszteroidok alkalmazása . Ezenkívül a szarkoidózis diagnózisa után 2 évvel a kortikoszteroidterápia folyamatos alkalmazásának rizikófaktora a kortikoszteroidok használata a kezdeti viziten . A legújabb genetikai vizsgálatok azt jelezték, hogy bizonyos humán leukocita antigének vagy más tényezők jelenléte a spontán megszűnés vagy a krónikus betegség magas arányával jár együtt .

A fenti adatok arra utalnak, hogy a szarkoidózis ezen exacerbációi talán nem is igazán visszaesések, hanem inkább olyan helyzetek, amikor a betegség valójában soha nem “távozott”, és a szarkoidózist okozó bármire adott granulomatosus válasz csak átmenetileg volt veszélyeztetve az immunszuppresszív terápia alkalmazása alatt. Mivel nem tudjuk, hogy a szarkoidózist antigének okozzák-e, még kevésbé konkrét antigének, jelenleg nem lehet meghatározni, hogy mikor szűnt meg a szarkoidózis “oka”, és a betegség valóban remisszióban van. Sajnos, a szarkoidózisban az aktív granulomatosus gyulladásra korábban rendelkezésre álló összes markerünk, beleértve a szérum angiotenzin-konvertáló enzimet , a gallium-67 vizsgálat eredményeit és a bronchoalveoláris mosás elemzését , gyakran elnyomja a hatékony terápiát, és nem jelzi előre a visszaesést. Különösen a gallium-67 felvételét a glükokortikoidok gyorsan elnyomják, függetlenül a glükokortikoidoknak magára a szarkoidózisra gyakorolt hatásától .

Az infliximab hatékony terápiának bizonyult a refrakter tüdő- és extrapulmonális betegségben . Az infliximab-kezelést azonban gyakran le kell állítani allergiás reakciók, fertőzések vagy költségproblémák miatt . Úgy tűnik, hogy az infliximabbal kezelt szarkoidózisos betegeknél nagyon nagy a valószínűsége a betegség kiújulásának, amikor a gyógyszert abbahagyják . Egy vizsgálatban, amelyben a gyógyszert 1 év vagy annál rövidebb idő elteltével vonták vissza, a betegek 90%-ánál kiújult a tüneteket okozó betegség . Ez a magas visszaesési arány hasonló ahhoz, amit a reumatoid artritiszes betegeknél regisztráltak .

Ezek tükrében Vorselaars és munkatársai 47 olyan szarkoidózisos beteg kimenetelére vonatkozó retrospektív elemzésükről számolnak be, akik abbahagyták az infliximab-terápiát. A vizsgálatban azt javasolták, hogy minden betegnél 6 hónap után hagyják abba a gyógyszer szedését. A betegek 62%-ánál a gyógyszer megvonása után a betegség kiújult. Ezzel a nagy és jól körülhatárolt populációval a szerzők számos potenciális markert tudtak megvizsgálni a visszaesés előrejelzésére. A szolubilis interleukin (IL)-2 receptor és a 18F-fluorodeoxiglükóz (FDG) pozitronemissziós tomográfiás (PET) vizsgálat az infliximab-kezelés végén független előrejelzője volt a visszaesésnek.

A szolubilis IL-2 receptor a CD4 T-limfociták aktivációját tükrözi, és mások a betegség aktivitásának markereként számoltak be róla . Más szérummarkerekkel összehasonlítva úgy tűnik, hogy a betegség aktivitásának előrejelzője . Más szerzők az FDG PET-szkennelés kiegészítőjének is találták . A marker azonban némi változékonysággal rendelkezik, és nem specifikus a tüdőbetegségre .

Az FDG PET-vizsgálat előnye, hogy kimutatja a szervspecifikus gyulladást . Korábbi jelentések azt jelezték, hogy a parenchimális tüdőaktivitás jelenléte összefügg a következő 6 hónap során bekövetkező klinikai romlással . A glükokortikoidok által elnyomott gallium szkenneléssel ellentétben az FDG PET szkennelés jelentősen pozitív maradhat olyan szarkoidózisos betegeknél, akiknél a kezelés sikertelen . Így az FDG PET hasznosnak tűnik a kezelésre adott válasz értékelésében a refrakter szarkoidózisban.

A Vorselaars és munkatársai tanulmánya bizonyítja az oldható IL-2 receptor és az FDG PET szkennelés hasznosságát a szarkoidózisos betegek kezelésében. További vizsgálatokra lesz szükség e megfigyelés megerősítéséhez, de ezeknek az eredményeknek jelentős klinikai és pénzügyi hatása lehet. Bár az FDG PET-vizsgálat drága vizsgálat, az FDG PET körültekintő alkalmazása lehetővé teheti a klinikus számára, hogy egy még drágább, valamint potenciálisan veszélyesebb kezelési sémát hagyjon abba. Továbbá, a szolubilis IL-2 receptor emelkedésének fennmaradása és a pozitív FDG PET-vizsgálati eredmények alátámasztják azt az elképzelést, hogy sok szarkoidózis relapszus valójában krónikus betegséget jelent, amelyet az immunszuppresszió elnyomott, és a remissziót valójában soha nem sikerült elérni.