A sikeres Uvulopalatopharyngoplasztika klinikai prediktorai az obstruktív alvási apnoe kezelésében

Abstract

Célkitűzés. Az obstruktív alvási apnoe szindróma kezelésében a sikeres uvulopalatopharyngoplasztika klinikai paramétereinek felmérése a műtét előtti és utáni poliszomnográfiával dokumentálva. Anyagok és módszerek. A teljes éjszakai poliszomnográfiával OSA-t diagnosztizáló 50 betegből álló vizsgálati csoportot klinikailag értékeltük és a Friedman-féle stádiumbeosztási rendszer alapján osztályoztuk. Figyelembe vették a BMI-t és a nyakkörfogatot, és valamennyiüknél videoendoszkópiát végeztek Müller-manőverrel az obstrukció helyének dokumentálása céljából. A vizsgálati csoportot sebészeti és nem sebészeti csoportra osztották. Ötven betegből huszonkettőt választottak ki uvulopalatopharyngoplasztikára. A műtéti csoport kiválasztása elsősorban olyan klinikai paraméterek alapján történt, mint a nyakkörfogat, a beteg Friedman-stádiuma és helye, és/vagy a beteg elzáródásának mértéke. A műtét után hat hónappal posztoperatív poliszomnográfiát végeztek, hogy dokumentálják az AHI-pontszám változását. Eredmény. A vizsgált csoport ötven betegből állt, akiknek átlagéletkora év volt. Huszonkettőnél UPPP-t végeztek, és a műtét eredménye, amelyet a preoperatív AHI 50%-os csökkenése és a posztoperatív AHI < 20/h értékkel definiált, 95,2%-osnak bizonyult. A 6 hónapos intervallum után végzett posztoperatív AHI-változás statisztikailag szignifikánsnak bizonyult, P-értéke < 0,001 volt. Következtetés. Az UPPP ideális lehetőség az obstruktív alvási apnoe szindróma kezelésére a megfelelően kiválasztott betegeknél a Friedman-stádium és az obstrukció helye alapján, amelyet a Müller-manőverrel végzett videoendoszkópiával észleltek.

1. Bevezetés

Az obstruktív alvási apnoe (OSA) gyakori állapot, a férfiak 4%-át és a nők 2%-át érinti . Jelenleg az állapotot anamnézissel, fizikális vizsgálattal, képalkotó vizsgálatokkal és poliszomnográfiával diagnosztizálják. Az állapot gyakori tünetei korlátozott prediktív értékkel bírnak az OSA-ban szenvedő betegek azonosításában. A felső légutak a fő anatómiai hely, amely az OSA-ért felelős. A klinikai vizsgálat súlyos retrognathiára, hipertrófiás mandulákra, makroglossiára és redundáns pillérekre, megnyúlt uvulára és zsúfolt oropharynxre utalhat . Endoszkópos vizsgálatokat végeztek éber és alvó betegeken is, a garat nyugalmi vagy aktív állapotában, de prediktív értékük továbbra is korlátozott, mind diagnosztikai célokra, mind a műtétben részesülő betegek azonosítására . A fül-orr-gégésznek egyedülálló lehetősége van a beteg szájpadlásának, garatának és nyakának vizsgálatára, és adott esetben OSA gyanújára. A betegség diagnózisa a klinikai tüneteken és a fizikai leleteken alapul, és laboratóriumi vizsgálatokkal támasztják alá. A poliszomnográfia továbbra is a standard az alvással összefüggő légzészavarok diagnózisában . A folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP), egy olyan technika, amely pneumatikusan támogatja a felső légutakat, az OSA terápiás fő támasza, az OSA-ban szenvedő betegek egyéb lehetőségei, beleértve a kockázati tényezők módosítását, mint például a fogyás, az állkapcsot vagy a nyelvet alvás közben előrevivő szájkészülékek, vagy a felső légutak áthidalására vagy kitágítására szolgáló különböző sebészeti eljárások . Az OSA miatt leggyakrabban végzett sebészeti eljárás az uvulopalatopharyngoplasztika (UPPP). A Fujita és munkatársai által 1981-ben bevezetett UPPP magában foglalja a mandulaműtétet (ha korábban nem végezték el), a hátsó és elülső mandulapillérek vágását és újraorientálását, valamint az uvula és a hátsó szájpadlás kimetszését. Az UPPP-t gyakran kombinálják más orrgarat- vagy oropharyngeális beavatkozásokkal. Az UPPP mint az OSA kezelésének jelentett sikere 16% és 83% között van, a pozitív eredmény meghatározásától és a betegek kiválasztásától függően. Egyes szerzők a műtéti sikert vagy gyógyulást az UPPP után az AHI 50%-os csökkenéseként határozták meg, míg mások ezt a kritériumot a 20-as vagy annál kisebb abszolút AHI-vel kombinálják.

2. Anyagok és módszerek

Ezt a vizsgálatot a Government Medical College Srinagar, Jammu és Kasmír, India, Fül-orr-gégészeti és fej-nyaksebészeti osztályán végezték 2010 januárjától 2011 júniusáig, és az intézményi etikai bizottság jóváhagyta. Minden olyan beteget, aki közvetlenül a mi osztályunkra érkezett, vagy akit más központokból utaltak be egy vagy több, túlzott nappali álmosságra (EDS), horkolásra vagy megfigyelt apnoéra utaló panasszal, magas kockázatúnak minősítettünk, és teljes körű vizsgálatnak vetettük alá. Az összesen 50 betegből álló vizsgálati csoportot az OSAS szempontjából leginkább veszélyeztetett betegek közül választottuk ki, akiket alaposan elemeztünk, és teljes éjszakai poliszomnográfia segítségével megfelelően obstruktív alvási apnoét diagnosztizáltunk. Az összes beteg alvásvizsgálatát (kórházi teljes éjszakai poliszomnográfia) elvégezték az alvási apnoe objektív számszerűsítése érdekében az Embletta Gold készülék segítségével, és az adatokat a Remlogic szoftver segítségével elemezték. A figyelembe vett paraméterek a következők voltak: elektroenkefalográfia, elektrokardiográfia, hasi mozgások, mellkasi mozgások, horkoló orrnyomás orrhőmérővel, Spo2-szint (pulzoximéter), pulzusszám, testhelyzet és áramlási nyomás (orrkanül). E paraméterek alapján észlelték az apnoét, a hipopnoét, a horkolási szintet és az oxigén-deaszturációs szintet, és a betegeket az AHI (apnoe/hypopnoe index) alapján osztályozták. Az alvással összefüggő légzészavarok különböző eseményei/indexei, az apnoe, a légáramlás ≥90%-nál nagyobb mértékű csökkenése, amelyet oronazális termisztorok vagy orrnyomás-kanülök ≥10 másodpercig tartó rögzítenek. A hipopnoe a légáramlás ≥30%-os csökkenése, amelyet az orrnyomó kanülökkel vagy alternatívaként a pletizmográf vagy oronazális termisztorok indukciójával ≥10 másodpercig tartó, a szaturáció legalább ≥4%-os csökkenésével az eseményt megelőző SpO2%-os alapértékhez képest. Az apnoe-hypopnoe-indexet (AHI) az alvás egy órájára jutó apnoék és hipopnoék számaként határozzuk meg, amelyet az elektroenkefalogram (EEG) megerősít. Az összes alapvető antropometriai mérést, mint például a nyakkörfogat és a testtömegindex, táblázatba foglalták. A felső légutak klinikai értékelését minden olyan rendellenességre vonatkozóan elvégezték, amely hozzájárulhat a légutak szűkületéhez, mint például az orrsövényferdülés vagy a kis oropharyngeális légutak és a mandulák mérete, valamint a nyelv/palatális helyzet. A Friedman-féle nyelvhelyzet a szájban lévő struktúrák vizualizálásán alapul, szélesre nyitott szájjal, a nyelv előrenyúlása nélkül. Az I. szájpadlási fokozat lehetővé teszi a megfigyelő számára a teljes uvula és a mandulák láthatóvá tételét. A II. szájpadlási fokozat lehetővé teszi az uvula, de nem a mandulák láthatóvá tételét. A III. szájpadlási fokozat lehetővé teszi a lágy szájpadlás, de nem a nyelvcsont láthatóvá tételét. A IV. szájpadlási fokozat lehetővé teszi a kemény szájpad láthatóságát. Ezután minden beteget a Friedman-féle stádiumbeosztási rendszer alapján osztályoztak, amely magában foglalja a mandulák méretét, a Friedman-féle nyelvhelyzetet és a betegek BMI-jét. Minden betegnél videoendoszkópiát végeztek Müller-manőverrel, és dokumentálták az elzáródás helyét. A videoendoszkópiát száloptikás laryngoszkóppal végezték, és a betegeknek elmagyarázták, hogy zárt száj és orr mellett erősen lélegezzenek, és dokumentálták a felső légutak összeomlását a retropalatális, retrolingvális és hipofaringeális szinten. Az ötven fős vizsgálati csoportot ezután sebészeti és nem sebészeti csoportra osztották. Az ötven betegből huszonkettőt választottak ki uvulopalatopharyngoplasztikára. A műtéti csoport kiválasztása elsősorban olyan klinikai paraméterek alapján történt, mint a nyakkörfogat, a BMI és a beteg Friedman-stádiuma, valamint a beteg elzáródásának helye és/vagy szintje . A műtétre az I. és II. Friedman-stádiumú betegeket választották ki, akiknél az egyszintű elzáródás többnyire a retropalatális szinten és kisebb nyakkörfogatúak voltak.

3. Eredmények

A vizsgált csoport összesen ötven betegből állt, átlagéletkoruk 56% férfi és 44% nő volt 1. táblázat. Betegeink leggyakoribb panasza a horkolás volt 84%-ban és a túlzott nappali álmosság 90%-ban (1. ábra). Minden beteget alaposan megvizsgáltunk, és figyelembe vettük a nyakkörfogatot és a testtömegindexet (BMI). A nyakkörfogat 24 cm és 42 cm között változott, átlagosan 36,6 cm, a BMI pedig 27 kg/m2 és 40 kg/m2 között változott, átlagosan 34,7 kg/m2. Az összes beteg átlagos AHI értéke 53/h volt, ami 22 és 81/h között változott. Vizsgálati csoportunkban mind az ötven beteget a Friedman-féle nyelvhelyzet alapján I., II., III. és IV. csoportba soroltuk, 0%, 28%, 46%, illetve 26%. A betegek mandulamérete alapján azt láttuk, hogy a betegek 30%-ánál 2-es, 26%-ánál 1-es, illetve 24%-ánál 3-as fokozatú mandulamegnagyobbodás volt, míg a betegek 12%-ánál 0-ás, 8%-ánál pedig 4-es fokozatú volt. Ezeket a jellemzőket csoportosítva az összes beteget a Friedman-féle stádiumbeosztási rendszer szerint I., II. és III. stádiumba sorolták. A Friedman-féle I. stádium a betegek 12%-át, a II. stádium 32%-át, a III. stádium pedig 56%-át teszi ki. Az elzáródás pontos helyének meghatározásához a vizsgált csoportba tartozó betegeknél Müller-manőverrel végzett videoendoszkópiát végeztek (3. ábra). A betegek 36%-ánál csak retropalatális, 16%-ánál pedig csak hipofaringeális obstrukciót láttunk. A többi betegnél többszintű obstrukciót találtunk, 26%-nál hypopharyngealis és retrolingualis, 12%-nál pedig hypopharyngealis és retropalatális obstrukciót. A betegek 6%-ánál retropalatális és retrolingvális; 2%-ánál retropalatális, retrolingvális és nazális; és a betegek 2%-ánál retropalatális, nazális, amint azt a 2. táblázat és a 2. ábra mutatja. A felső légutak összeomlásának mértékét a következőképpen osztályozták: 1+ minimális összeomlás, 2+ 50%-os összeomlás, 3+ 75%-os összeomlás, 4+ pedig a légutak obliterációja. Az ötven betegből álló vizsgálati csoportot ezután sebészeti és nem sebészeti csoportra osztották. A műtéti csoportot kizárólag olyan klinikai paraméterek alapján választották ki, mint a nyakkörfogat, a BMI, a mandulák fokozata, a nyelv helyzete és a felső légúti összeomlás mértéke. Ezen paraméterek tekintetében szignifikáns (P-érték < 0,001) különbség volt a betegek sebészeti és nem sebészeti csoportjai között, amint azt a 3. táblázat mutatja. A mandula fokozati kritériumai alapján a sebészeti csoportba a magasabb fokú mandulával rendelkező betegek kerültek (54,5%-ban 3. fokú és 27,3%-ban 2. fokú); a nem sebészeti csoportban a kisebb fokú mandulával rendelkező betegek maradtak (1. fokú 46,4%-ban és 2. fokú 32,1%-ban), amint az a 4. táblázatban látható. Ez statisztikailag szignifikánsnak bizonyult, P-értéke <0,001 volt. A Friedman-féle nyelvhelyzet alapján az alacsonyabb FTP-vel rendelkező betegek kerültek a műtéti csoportba (2. fokozat, 54,5% és 3. fokozat, 45,5%), szemben a nem műtéti csoporttal, ahol a magasabb FTP-vel rendelkező betegek maradtak, mint a 3. fokozat (56,6%) és 4. fokozat (46,4%). Ez a különbség statisztikailag szignifikáns volt, P-értéke <0,001 volt, amint azt az 5. táblázat mutatja. A 22 betegből álló sebészeti csoportban a betegek 77,3%-ánál csak retropalatális elzáródás volt, a betegek 13,6%-ánál retropalatális és retrolingvális elzáródás, 4,5%-nál retropalatális, retrolingvális és nazális elzáródás, 4,5%-nál retropalatális és nazális elzáródás, amint azt a 6. és 7. táblázat mutatja. A betegeknek ezt a csoportját választották ki UPPP-re, és a műtét eredménye, amelyet a műtét előtti AHI 50%-os csökkenése és a műtét utáni AHI < 20/h értékkel definiált, 95,2%-osnak bizonyult. A műtét után hat hónappal a fő tünetek jelentős változását dokumentálták, amint azt a 9. táblázat mutatja. A 6 hónapos intervallum után az AHI posztoperatív változása statisztikailag szignifikánsnak bizonyult < 0,00 P-értékkel, amint azt a 8. táblázat és a 4. ábra mutatja.

1. ábra

A jelentkező panaszok megoszlása.

2. ábra

A Muller-manőverrel végzett videoendoszkópián látható elzáródás helye.

3. ábra

A sebészeti és a nem sebészeti betegcsoport összehasonlítása a Friedman-stádium alapján.

4. ábra

Preoperatív és posztoperatív AHI a sebészi csoportban.

4. Megbeszélés

Az Uvulopalatopharyngoplasztika az OSAS kezelése céljából végzett leggyakoribb sebészeti eljárás, de a sikerességi arány és az UPPP szerepe az OSA kezelésében továbbra is tisztázatlan, mivel a legtöbb tanulmányt korlátozza a kis mintanagyság, a műtéti siker egyértelmű meghatározásának hiánya, valamint az UPPP és a CPAP vakon történő összehasonlításának képtelensége . E tanulmány fő célja az volt, hogy újradefiniálja az ideális klinikai paramétereket azon betegek azonosítására, akiknél nagy a valószínűsége a sikeres UPPP-nek, és elkülönítse őket azoktól, akiknél nagy a valószínűsége a sikertelenségnek, ezáltal irányítva a betegek kiválasztását és javítva a kimenetelt. Hagyományosan az UPPP sikeres kimenetelét úgy definiálták, hogy az AHI legalább 50%-kal csökkent és/vagy a maradék AHI 20 vagy annál kevesebb. Az olyan klinikai paramétereket, mint a nyakkörfogat, az obstrukció szintje/helye, valamint a BMI, a mandulák minősége és a Friedman-féle palatális helyzet elemző vizsgálati forma kibővítette az OSAS kezelésében az UPPP sikeres eredményének javítására szolgáló irányadó kritériumokat. A Friedman-féle I. és II. stádiumot műtétre ítélték, a III. stádiumot pedig a nem műtéti csoportként hasonlították össze. A Friedman-stádium szignifikáns korrelációt mutatott a beteg AHI súlyosságával, így a műtéti csoportba tartozó betegeknél a betegség súlyossága az AHI alapján kisebb volt, mint a nem műtéti csoportban. A műtéti csoportban a betegek nyakmérete és BMI-je szignifikánsan kisebbnek bizonyult a nem műtéti csoporthoz képest. A Müller-manőverrel végzett videoendoszkópia alapján az elzáródás helye alapján csak a retropalatális és retrolingvális elzáródású betegeket vették figyelembe műtétre, és kizárták az összes hipofaringeális és többszintű elzáródású beteget, hogy növeljék a műtéti eredmények arányát. Tehát a videoendoszkópia egy kiegészítő diagnosztikai eszköz, amely könnyen elvégezhető, különösen a sebészek számára, akiknek tudniuk kell, hol és hogyan keletkezik az elzáródás . A műtét sikeres kimenetele, amelyet a műtét előtti AHI 50%-os csökkenése és a posztoperatív AHI < 20/h értékkel meghatározott, 95,2% volt, amint azt a 4. ábra mutatja. Az UPPP-vel kapcsolatban végzett szinte minden korábbi tanulmányban csaknem 80% -os sikeres kezelési eredményt értek el, mivel ezekben az összes esetben elhanyagolták az obstrukció szintjét/helyét. Mivel a legtöbb betegnél többszintű elzáródás van, amelynek egyik összetevője a hypopharyngealis, az UPPP, amely csak a retropalatális és retrolingualis elzáródást korrigálja, nem elegendő kezelés. Ez a javított, sikeres kezelési cél az UPPP-vel csak a betegek megfelelő kiválasztásával lehetséges a nyak mérete és az elzáródás helye alapján a Friedman stádiumbeosztási rendszer mellett . Ezenkívül a kiválasztott csoportunkban nem volt craniofaciális rendellenesség, a hypopharyngealis obstrukciót nem vettük figyelembe, és a minta mérete, miután rétegeztük, viszonylag kicsi volt. Vizsgálatunk egyik erőssége az UPPP előtti és az UPPP utáni tüneti változások értékelése a főbb tünetekben a munkakérdőívekkel mérve, ami erősítheti a műtéti eredmények értelmezését. A műtétet követően szignifikáns változásokat észleltünk a főbb tünetekben. Bár a sikerességi arányok valamivel magasabbak, mint a Friedman és munkatársai által publikáltak, az ezzel az anatómiai stádiumbeosztási rendszerrel tapasztalt válasz arra utal, hogy ez egy hatékony módszer a sebészeti OSA-betegek rétegzésére a lehetséges sikeres UPPP-műtét szempontjából.

5. Következtetés

Ez a tanulmány újradefiniálja az OSAS betegek klinikai értékelési paramétereit az UPPP sikeres kimenetele szempontjából. Az UPPP jobb lehetőség az obstruktív alvási apnoe szindróma kezelésére a megfelelően kiválasztott betegeknél a Friedman-stádium és az obstrukció helye alapján, amelyet a muller-manőverrel végzett videoendoszkópia észlel. A palatális szintű obstrukció minden esete kielégítő sikeraránnyal kezelhető UPPP-vel.