Bevezetés

A mellrák (BC) a nők leggyakoribb rosszindulatú daganatos betegsége világszerte.1,2 Szerencsére a BC prognózisa az elmúlt évtizedekben a szűrőeszközök és az átfogó terápiás stratégiák fejlődésének köszönhetően nagymértékben javult.1-4 műtét, a kemoterápia, a sugárterápia, az endokrinoterápia, a célzott terápia és az immunterápia fontos szerepet játszik a BC különböző stádiumaiban.5,6

A sugárterápia a BC kezelésének egyik fő pillére, széles körben alkalmazzák a masztektómiában és emlőmegőrző műtétben részesülő BC betegeknél, valamint a nem operálható BC betegeknél.7,8 Az emlőmegtartó műtétet követő adjuváns sugárterápia csökkenti a helyi kiújulást és a rákhoz kapcsolódó halálozást.9 A módosított radikális masztektómiával kezelt betegeknél az adjuváns sugárterápia javíthatja a helyi kiújulásmentes túlélést és a teljes túlélést is.10,11,11 Ezért a műtétet követő sugárterápiát a különböző BC irányelvek alapvető adjuváns terápiaként javasolják, különösen a nagy tömegű vagy/és nyirokmetasztázisban szenvedő betegek esetében.

A mellkasfal-recidíva (CWR) a leggyakoribb lokoregionális kiújulási forma a masztektómiás BC betegeknél.12,13 A sugárterápia hatékony lokoregionális stratégia a BC kiújulásának és halálozásának csökkentésére. A precíz sugárterápia elterjedésével és a sugárterápiás technológia fejlődésével számos aggály merült fel a BC sugárterápiájában, beleértve a kisebb tüdő-szív dózist, a pontos céltérfogatot, a sugárterápia kis mellékhatásait és a rendelkezésre álló betegeket.14 A masztektómiában részesülő betegek esetében a mellkasfal sugárterápiájának leggyakoribb mellékhatása a sugárterápiával összefüggő tüdőgyulladás és kardiotoxicitás. Ezért a klinikai tumortérfogat (CTV) pontos meghatározása a kulcsa a mellkasfal sugárterápia előnyeinek és mellékhatásainak kiegyensúlyozásának.

A sugárterápiás onkológiai csoport (RTOG)15 és az Európai Terápiás Radiológiai és Onkológiai Társaság (ESTRO)16,17 által javasolt BC céltérfogat-meghatározási irányelvek a két leggyakrabban használt irányelv. Ez a két irányelv óriási szerepet játszik a BC sugárterápiájának végrehajtásában és fejlesztésében. A két irányelv között azonban jelentős nézeteltérés van a CTV meghatározását illetően. Mivel nem alakult ki konszenzus a CTV-definíciót illetően, számos retrospektív tanulmány próbált bizonyítékot szolgáltatni a CTV-határolások módosítására és optimalizálására.13,18-20 Ezek a módosított és optimális javaslatok, amelyek a BC lokoregionális kiújulásainak mintázatán alapulnak, hozzájárulhatnak az ésszerű és pontosabb CTV-határolások megfogalmazásához. Azonban kevés tanulmány foglalkozott részletesen a mellkasfal-recidívumok mintázatával.

Ezért ez a retrospektív, egyközpontú vizsgálat a posztmastectomia utáni BC recidív CWR mintázatának és a klinikopatológiai paraméterekkel való összefüggésének feltárására irányult. Eredményeink alapján ajánlást javasoltunk a mellkasfal CTV-jének lehatárolására is.

Betegek és módszerek

Betegek

2013. január 1. és 2019. július 31. között 121 olyan posztmasztektómia utáni BC-beteget vontunk be ebbe a vizsgálatba, akiknél patológiai vizsgálat, képalkotó módszerek vagy fizikális vizsgálat alapján CWR-t diagnosztizáltak rákközpontunkból. A befogadási kritériumok a következők voltak: (1) mastectomiában részesülő betegek; (2) életkor ≥18 év; (3) neoadjuváns terápia (beleértve a kemoterápiát, sugárterápiát és endokrin terápiát) nélkül; (4) invazív BC; (5) első alkalommal diagnosztizált CWR. A kizárási kritériumok közé tartoznak a férfi betegek, a műtéti metasztázis, a ductus carcinoma in situ és a kétoldali BC. A CWR-ben szenvedő BC-betegek részletes klinikai-patológiai adatait rögzítettük és elemeztük. Ezt a vizsgálati protokollt a Wuhan Egyetem Zhongnan Kórházának Intézményi Etikai Bizottsága hagyta jóvá, és az 1964-es Helsinki Nyilatkozatban és annak későbbi módosításaiban vagy hasonló etikai normákban meghatározott etikai normáknak megfelelően végezték.

A mellkasfal-recidíva meghatározása mellrák esetén

CWR-nek (vagy helyi kiújulásnak) csak a mellkasfalon belül elhelyezkedő, masztektómiával eltávolított BC kiújulását tekintették. A mellkasfal kiterjedését ebben a vizsgálatban négy határral rendelkező, szabálytalan alakú, a kontralaterális emlő által irányított területként definiálták. A felső határ a kulcscsontfej caudalis határa, az alsó határ a kontralaterális emlő alsó szélének vízszintes vonala, a belső határ a parasternalis vonal, a külső határ pedig a középső tengelyvonal.

A mellkasfal-recidíva diagnózisa

CWR-t a következő helyzetek valamelyikeként definiálták: (1) patológiai diagnózis: magtű biopszia vagy sebészi kimetszés, amely megerősíti a BC kiújulását; (2) képalkotó diagnózis: fokozott CT vagy fokozott MRI vagy PET/CT, amely új csomókat/tömeget mutat a mellkasfalban; (3) fizikális vizsgálat: néhány kis bőrgöb a mellkasfalban, amelyet fizikális vizsgálattal diagnosztizáltak (új és szilárd csomók, idővel növekvő méret, kizárják a gyakori jóindulatú bőrbetegségeket). A daganat kiújulásának diagnózisának pontossága érdekében a képalkotó eljárással vagy fizikális vizsgálattal diagnosztizált betegségek méretének a későbbi rákellenes terápiák során változnia kell (növekedés vagy zsugorodás ≥5 mm).

A mellkasfal rétegeinek és a kiújulás helyének meghatározása

A kiújulás helyének pontosabb és precízebb leírása érdekében az érintett oldal mellkasfalát három rétegre osztottuk: a bőrrétegre (beleértve a bőrt és a bőr alatti szövetet, zöld vonalas terület az 1. ábrán), a mellizomrétegre (beleértve a nagy és kis mellizmot, sárga vonalas terület az 1. ábrán) és a bordarétegre (beleértve a bordát és a bordaközi izmot, piros vonalas terület az 1. ábrán).

1. ábra Példa a mellkasfal rétegeire. Zöld vonalas terület: bőrréteg, beleértve a bőrt és a bőr alatti szövetet; sárga vonalas terület: pectoralis réteg, beleértve a pectoralis major és a pectoralis minor; piros vonalas terület: bordaréteg, beleértve a bordát és a bordaközi izmot.

Statisztikai elemzés

Az adatokat kategorikus és folytonos változóként rögzítettük, és az IBM Statistics, 19.0 verzióval (IBM Corp, Armonk, NY, USA) elemeztük. A statisztikai módszerek a kategorikus változók esetében gyakorisági és chi-négyzet (χ2) elemzésekből álltak (a Fisher-féle pontos tesztet alkalmaztuk, ha a χ2 teszt nem volt alkalmazható). A kétoldalas P<0,05 értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintették.

Eredmények

A BC-betegek főbb klinikai-patológiai jellemzői

A fő klinikai-patológiai jellemzőket, beleértve a betegek életkorát, T-stádiumát, N-stádiumát, a kiújulás idején fennálló egyidejű metasztázisokat, szövettani típusát, szövettani fokozatát, hormonreceptor (HR) státuszát, humán epidermális receptor-2 (HER2) és a mellkasfal sugárkezelését 121 CWR-es BC-beteg esetében az 1. táblázat tartalmazza. E betegek medián életkora 49 év volt (29 és 82 év közötti tartományban). A CWR idején 61 esetben (61/121, 50,4%) volt egyidejű metasztázis. A T2 és N0 betegek aránya volt a legmagasabb, és 49,6%-ot (60/121), illetve 31,4%-ot (38/121) tett ki. Az invazív ductalis carcinoma volt a leggyakoribb szövettani típus (101/121, 83,5%). A HR-pozitív és HER2-pozitív betegek aránya 47,9% (58/121), illetve 42,2% (51/121) volt. A BC-betegek főbb klinikopatológiai adatait a kiegészítő fájlok tartalmazzák (S1. táblázat).

1. táblázat 121 CWR-es BC-beteg fő klinikopatológiai jellemzői

A melldaganat kvadráns eloszlása

Az emlődaganat 113 esetben határozott kvadráns eloszlású volt. A felső külső kvadránsban, a felső belső kvadránsban, az alsó belső kvadránsban, az alsó külső kvadránsban, az átfedő kvadránsban és az areola területén elhelyezkedő emlődaganatok aránya 31,0% (35/113), 26 volt.5% (30/113), 5,3% (6/113), 12,4% (14/113), 22,1% (25/113), illetve 2,7% (3/113) (2A ábra).

2. ábra A BC arányainak kördiagramja. (A) Az emlődaganat elhelyezkedésének kvadráns szerinti megoszlása; (B) A CWR diagnosztikai módszerei; (C) A BC molekuláris altípusa; (D) A műtét és a CWR közötti időintervallum.Rövidítések:

A mellfal kiújulásának diagnosztikai módszerei

A CWR diagnosztizálására szolgáló patológiai diagnózis, képalkotó diagnózis és fizikális vizsgálat arányát a 2B ábra mutatja. A 121 CWR BC beteg esetében 76 esetben (76/121, 62,8%) a diagnózist patológiai diagnózis (kimetszéses biopszia: 59 eset, magtű biopszia: 17 eset), 28 esetben (28/121, 23,1%) képalkotó módszerekkel (fokozott CT: 19 eset, PET/CT: 7 eset, fokozott MRI: 2 eset), és 17 esetben (17/121, 14.1%) fizikális vizsgálattal diagnosztizálták.

A mellrák molekuláris altípusa

A molekuláris altípus megerősítéséhez 8 esetben hiányzott a HR és/vagy HER2 információ. A többi beteg esetében a HER2-pozitív BC (51/113, 45,1%) a leggyakoribb BC altípus. Harminc esetben (30/113, 26,6%) HER2-pozitív és HR-pozitív altípus, 21 esetben (21/113, 18,6%) HER2-pozitív és HR-negatív altípus, 37 esetben (37/113, 32,7%) tripla-negatív altípus és 25 esetben (25/113, 22.1%) luminális (HER2-negatív) altípus volt (2C ábra).

A BC-betegek kezelési stratégiái

Minden beteg módosított radikális masztektómiában részesült. Összesen 102 esetben fejezték be a következő adjuváns kemoterápiát. A HER2-pozitív 51 esetben csak 3 esetben (3/51, 5,9%) kaptak 1 éves adjuváns anti-HER2 terápiát. Az 57 HR-pozitív beteg esetében 19 beteg (19/57, 33,3%) nem követte az endokrinoterápiás tanácsokat, és 1 beteg (1/57, 1,8%) nem rendelkezett az endokrin terápiára vonatkozó információval. Ami az adjuváns sugárterápiát illeti, 94 esetben (94/121, 77,7%) nem kapott sugárterápiát, 26 esetben (26/121, 21,5%) kapott posztmasztektómia utáni sugárterápiát, és 1 esetben (1/121, 0,8%) a sugárterápia alatt esett vissza.

A diagnózis és a mellkasfal kiújulása közötti intervallum

Az összes beteg esetében 49.6% (60/121) esetében a CWR az első diagnózist követő első 2 évben, 15,7% (19/121) esetében az első diagnózist követő 2. és 3. év között, 17,4% (21/121) esetében pedig az első diagnózist követő 3. és 5. év között következett be (2D ábra). A diagnózist követő 2 éven belül visszaeső betegek 68,3%-a (41/60) nem kapott mellkasi sugárterápiát. A diagnózist követő 2 éven belüli kiújulás aránya T1, T2, T3 és T4 esetén 25% (2/8), 42,6% (26/61), 53,8% (7/13), illetve 90,0% (18/20) volt. A diagnózist követő 2 éven belüli kiújulás aránya az N0, N1, N2 és N3 stádiumú betegek esetében 37,8% (14/37), 32,3% (10/31), 72,7% (8/11) és 81,3% (26/32) volt. Ha a T és/vagy N stádiumok később fordultak elő a betegeknél, rövidebb idő telt el a műtét és a mellkasfal kiújulása között.

A mellkasfal kiújulásának lokalizációja

A kiújulás helyét 116 esetben (116/121, 95,9%) lehetett meghatározni képalkotás, műtét és fizikális vizsgálat alapján. A CWR lokalizációjának eloszlását az összes beteg esetében a 3A. ábra mutatja. A mellkasfal rétegeinek meghatározása szerint a CWR 68 esetben (68/116, 58,6%), 11 esetben (11/116, 9,5%) és 2 esetben (2/116, 1,7%) a bőr, a pectoralis, illetve a bordarétegekben történt. Ezenkívül 35 esetben (35/116, 30,2%) a kiújuló daganat a vegyes rétegekben helyezkedett el, beleértve 17 esetet (17/116, 14,7%), amelyek a bőr és a pectoralis rétegben, 10 esetben (10/116, 8,6%), amelyek a pectoralis és a borda rétegben, és 8 esetben (8/116, 6,9%), amelyek a bőr, a pectoralis és a borda rétegben fordultak elő. A CWR elhelyezkedésének eloszlását egyidejű távoli metasztázissal és egyidejű távoli metasztázis nélkül a 3B. és C. ábra mutatja. A bőrréteg továbbra is a leggyakoribb lokalizáció volt mindkét csoportban (egyidejűleg távoli metasztázissal rendelkező betegek: 64,9% ; egyidejű távoli metasztázis nélküli betegek: 53.4% ). A bőr- és/vagy mellizomrétegben lévő recidívák 82,8%-ot (96/116), 85,9%-ot (49/57) és 81,0%-ot (47/58) tettek ki az összes BC-beteg, az egyidejűleg távmetasztázissal rendelkező betegek, illetve az egyidejűleg távmetasztázissal nem rendelkező betegek esetében.

3. ábra A CWR helyének eloszlása az összes betegnél (A), a távmetasztázisos betegeknél (B) és a távmetasztázis nélküli betegeknél (C).

Alcsoportelemzést végeztünk a mellkasfali sugárkezelésben részesült betegek és a mellkasfali sugárkezelés nélküli betegek összehasonlításával. A mellkasfali sugárterápiában részesült és a mellkasfali sugárterápiában nem részesült CWR-betegek klinikai jellemzőit a kiegészítő fájlok mutatják (S2. táblázat). A mellkasfali sugárterápiás csoportban (73,1%, 19/26) és a mellkasfali sugárterápiát nem kapó csoportban (51,1%, 48/94) a bőrréteg volt a kiújulás leggyakoribb helye. A mellkasfali sugárterápiában részesült és a mellkasfali sugárterápiában nem részesült betegeknél 84,6% (22/26), illetve 76,6% (72/94) volt a bőr- és/vagy mellkasi rétegben jelentkező kiújulás. A mellkasfali kiújulás helyének további elemzése érdekében ebben a tanulmányban bevezették a metszéses kiújulás fogalmát. A metszés kiújulását a műtéti metszés körüli 2 cm-es területen történő kiújulásként definiálták. E meghatározás szerint 77 esetben állt rendelkezésre információ a metszés kiújulásáról. A 77 beteg közül 47 esetben (61,0%, 47/77) volt metszéses kiújulás, 30 esetben (38,2%, 30/77) pedig nem metszéses kiújulás. A metszéses kiújulás aránya az egyidejűleg metasztázissal rendelkező betegeknél 47,6% (20/42), illetve 77,1% (27/35) volt az egyidejűleg metasztázissal nem rendelkező betegeknél.

A mellkasfal kiújulásának megoszlása különböző T és N stádiumok esetén

A CWR megoszlása különböző T és N stádiumok esetén a kiegészítő fájlokban (S3 táblázat) látható. A bőrrecidíva aránya a T4 stádiumban (80%, 16/20) magasabb volt, mint a T1 (50%, 4/8, P=0,112), T2 (52,3%, 32/61, P=0,030) és T3 (69,2%, 9/13, P=0,481) stádiumokban. Ezenkívül a bőr kiújulásának aránya az N3 stádiumban (81,3%, 26/32) magasabb volt, mint az N2 stádiumban (72,7%, 8/11, P=0. 549), az N1 stádiumban (48,4%, 15/31, P=0,006) és az N0 stádiumban (40,5%, 15/37, P=0,001). Ha a T vagy N stádium később fordult elő a betegeknél, nagyobb volt a bőrrecidíva kockázata.

A mellkasfal-recidíva tipikus képei

A különböző CWR-minták tipikus képeit a 4. ábra mutatja. A képalkotó diagnosztikai kritérium szerint a 4A-C ábrán a bőrrétegben elhelyezkedő tumorrecidíva látható. A 4D és E ábra a pectoralis rétegben elhelyezkedő tumor kiújulását mutatja. A 4F ábra a bordarétegben lévő daganat kiújulását mutatja. A 4G-I. ábra vegyes rétegekben elhelyezkedő tumorrecidívát mutat (4G. ábra: bőr- és pectoralis rétegben elhelyezkedő recidíva, 4H. ábra: pectoralis és bordarétegben elhelyezkedő recidíva; 4I. ábra: bőr-, pectoralis és bordarétegben elhelyezkedő recidíva).

4. ábra A CWR tipikus képalkotó diagnosztikai példái BC esetén. (A-C) Recurrencia a bőrrétegben. (D és E) Recurrencia a pectoralis rétegben. (F) Recurrencia a bordarétegben. (G) Recurrencia a bőr és a pectoralis rétegben; (H) Recurrencia a pectoralis és a bordarétegben. (I) Visszaesés a bőr, a pectoralis és a bordarétegben. Kék nyilak jelzik a mellkasfal recidiváló daganatát.

Példák a mellkasfal CTV-jének lehatárolására

A mellkasfal CTV-jének lehatárolására rákközpontunkban posztmastectomiás betegek esetében az 5. ábra mutat példákat. A mellkasfal CTV-jét BC esetén a CT-felvételeken intenzitás-modulált sugárterápiához vázolták fel. A műtéti bemetszést szálas jelölővel jelöltük, és a CTV környező határait is az RTOG-irányelveknek megfelelően jelöltük. Korai BC esetén a bőrréteget, a pectoralis réteget és a metszés körüli területet a CTV-be vonták be (5A. ábra). Ha a bordaréteget vagy a mély pectoralis réteget a daganat behatolt (patológiailag vagy képalkotó eljárással megerősítve), a bordaréteget is bevonták a CTV lehatárolásába (5B. ábra). Az elsődleges emlődaganat elhelyezkedése szempont volt a CTV lehatárolásánál.

5. ábra Példák a mellfal CTV lehatárolására mastectomián átesett betegek esetében. (A) A bőrréteg, a mellizomréteg és a metszés körüli terület szerepelt a CTV-ben; (B) Ha a bordaréteget vagy a mély mellizomréteget daganat támadta meg (patológiailag vagy képalkotó eljárással megerősítve), a bordaréteg szerepelt a CTV-ben.

Diszkusszió

A masztektómia régebben tipikus sebészeti minta volt, és még mindig fontos szerepet játszik a BC sebészeti kezelésében. A BC szűrésével és korai diagnózisával együtt a mellkímélő műtét számos fejlett országban és területen a legelterjedtebb műtéti mintává vált.21 A masztektómia azonban még mindig fontos szerepet játszik a BC kezelésében, különösen a fejlődő országokban az előrehaladott stádiumú BC esetében. A mastectomiában részesülő betegek esetében a mellkasfal a lokoregionális kiújulás leggyakoribb helye.12,13 Ezért hatékony stratégiát kell alkalmazni a betegek daganatos kiújulástól való megóvására.

A sugárterápia hatékony lokoregionális terápiás stratégia a BC betegek kiújulástól való megóvására és a BC mortalitás csökkentésére. A BC CTV-jének lehatárolását két általános irányelv írja le részletesen: az RTOG-irányelv15 és az ESTRO-irányelv.16,17 A mellkasfal CTV-jének lehatárolása tekintetében jelentős nézeteltérés van e két irányelv között. Az RTOG-irányelv szerint a mellkasfalnak tartalmaznia kell a bőrréteget, a mellizomréteget és a bordaréteget.15 Az ESTRO-irányelv azonban csak a bőr alatti szövetet (5 mm-re a bőrfelszín alatt a nagy mellizomig vagy a costae-ig, és a bordaközi izmokig, ahol nincs izom) ajánlotta a mellkasfal CTV-jeként a korai BC esetében.16,17 Az ESTRO-irányelvben csak a nagy kiterjedésű primer BC-t (pT3), a lokálisan előrehaladott BC-t, ha az elsődleges szisztémás kezelésre nem volt patológiailag teljes válasz, valamint a nagy mellizom és/vagy a mellkasfal mellizomfelületének invázióját tekintették CTV-nek.22

A két fő irányelv nagyban hozzájárul a BC sugárkezeléséhez. A mellkasfal CTV meghatározásában azonban a két irányelv nem jutott egyetértésre. Tekintettel a nyilvánvaló eltérésekre, számos észrevétel és összehasonlító tanulmány született e két irányelvvel kapcsolatban. A retrospektív kiújulási adatok alapján több retrospektív tanulmány is megpróbált néhány javaslatot tenni a CTV lehatárolásának optimalizálására.13,18-20 A Chang és munkatársai13 által közölt összehasonlító vizsgálat kimutatta, hogy az ESTRO által javasolt CTV sikeresen lefedte a lokoregionális kiújulás kiterjedését az RTOG CTV-n belül az összes korai stádiumú emlőrák 96,4%-ában. És az eredményt az ESTRO konszenzusos irányelvének egy későbbi, több intézményt érintő validációs vizsgálata is igazolta.19 A mastectomián átesett betegek tekintetében azonban az ESTRO CTV esetében a lokális recidíva földrajzi elmaradása nagyobb volt, mint az RTOG CTV esetében.13 Egy több intézményt érintő vizsgálatban a mastectomia utáni 24,1% (7/29) pectoralis izom recidívát mutatott.19 Vargo és munkatársai 5 tanulmányt azonosítottak, amelyek 278, posztmasztektómiás CWR-ben részesülő beteget tartalmaztak az adatbázisból.20 Ezen BC betegek elemzése azt mutatta, hogy a CWR 72-100%-a a pectoralis izomzat előtti bőr- és bőr alatti szövetekben fordult elő.23-27 A mellkasi recidívák többi része a pectoralison belüli izomterületeken helyezkedett el. A jelentős izolált recidívák egyike sem a bordaközi izmokban vagy a bordák között helyezkedett el.26,27 A fenti vizsgálati eredmények fényében a mellkasfal CTV-jét posztmasztektómia után racionálisan optimalizálni lehet a helyi kontrollképesség növelése és a szövődmények csökkentése érdekében.

A személyre szabott és precíz CTV-rajzolásnak figyelembe kell vennie a tumor stádiumát, a tumor elhelyezkedését, a molekuláris altípust, a recidíva helyét és más fontos klinikai patológiai paramétereket, amelyek befolyásolhatják a BC recidíváját. Ezért végeztük el ezt a vizsgálatot, amelynek célja a posztmasztektómia utáni BC-betegek recidiváló lokalizációjának és klinikai patológiai paramétereinek feltárása volt CWR-rel. A tumor kiújulására vonatkozó diagnózis pontosságának garantálása érdekében ebben a tanulmányban a patológiai diagnózist választottuk az előnyben részesített diagnosztikai módszernek. Ezenkívül a képalkotó vagy fizikális vizsgálattal diagnosztizált kiújulásoknak a későbbi rákellenes terápiák során változásokat (növekedést vagy zsugorodást) kellett mutatniuk. Végül 62,8% (76/121), 23,1% (28/121) és 14,1% (9/121) betegnél diagnosztizáltak CWR-t a patológiai diagnózis, a képalkotó módszerek és a fizikális vizsgálat alapján.

Vizsgálatunk azt mutatta, hogy a bőrréteg (bőr és bőr alatti szövetek) volt a leggyakoribb recidívás helye 58,6%-kal (68/116). Továbbá a bőrréteg volt a leggyakoribb hely a mellkasfal sugárkezelés vagy nem sugárkezelés és az egyidejű metasztázis vagy nem egyidejű metasztázis alcsoportos elemzésében. A bőr- és/vagy mellizomrétegben elhelyezkedő recidívák pedig 82,8%-ot (96/116) tettek ki a BC betegeknél. Csak 2 (2/116, 1,7%) betegnél volt izolált bordaréteg-recidíva. Ezért a masztektómiával kezelt BC-betegek többsége esetében a kiújulás magas kockázata miatt a bőr és a bőr alatti szövetek voltak a legfontosabb CTV-k a mellkasfal sugárterápiájához. A sugárterápiával kapcsolatos károsodások (például tüdőgyulladás és kardiotoxicitás) csökkentése és a precíz sugárterápia elvégzése érdekében azt javasoltuk, hogy a mellkasfal CTV-je általában ne tartalmazza a bordaréteget, kivéve, ha a mellkasfal nagyon vékony. Csak abban az esetben, ha a bordaréteget vagy a mély pectoralis réteget daganat támadta meg (patológiailag vagy képalkotó eljárással megerősítve), a bordaréteget is be kell vonni a CTV-be. A bőr alatti nyirokplexust a posztmasztektómia utáni betegek esetében be kell sugározni.22 Shiau és munkatársai28 pedig kimutatták, hogy a dózis a bőr alatti kb. 3 mm-es régióban épül fel, és a bőr felszíne az előírt dózisnak csak 52%-át kapta. A bőrszövet daganatos kiújulásának megelőzése érdekében általában az egyenértékű bolus vehető figyelembe a bőrben a megfelelő dózis biztosítására.

A jelentések szerint a felső külső kvadránsban, a felső belső kvadránsban, az alsó belső kvadránsban és az alsó külső kvadránsban elhelyezkedő daganatok aránya 41,2-46,9%, 11,-13,1%, 5,6-5,8%, illetve 8,2-8,5%.29 A BC előfordulása arányos az emlőszövet mennyiségével.30 Vizsgálatunkban is a felső külső kvadránsban a legmagasabb a daganat előfordulása (32,1%). A BC incidenciája azonban a felső belső kvadránsban 26,8%-ot tesz ki ebben a vizsgálatban, ami kétszerese annak, amit jelentettek (11,5-13,1%). Ez azért lehet, mert az emlőszövet a felső belső kvadránsban vékonyabb és kevésbé jelentős, ami lehetővé teszi, hogy a daganat könnyen behatoljon a bőr- vagy izomszövetekbe, és CWR-t okozzon. Így a felső belső kvadránsban elhelyezkedő daganattal rendelkező betegek esetében a mellkasfal sugárterápiája kedvezőbb lehet.

A műtéti metszés körüli terület szintén magas recidívás-kockázatú szövet volt, amelynek recidivációs aránya 61,0% (47/77) volt. Ezért a céltérfogat kijelölése és a sugárterápia végrehajtása során az operatív metszés fontos terület, amelyre nagyobb figyelmet kell fordítani, hogy megelőzzük a céltérfogat kihagyását és megtartsuk a megfelelő sugárdózist.

Bebizonyosodott, hogy az anti-HER2 terápia a HER2-pozitív BC alapvető kezelési stratégiája.31 Ebben a vizsgálatban a HER2-pozitív (HR±) BC aránya 45,1% (51/113). Azonban csak 3 esetben kaptak 1 éves adjuváns trastuzumab anti-HER2 terápiát. Nem szabad elfelejteni, hogy az anti-HER2 terápia szintén hatékony stratégia a helyi kiújulás megelőzésére.32,33 A CWR megoszlásának elemzése a különböző T és N stádiumok esetében azt mutatta, hogy minél későbbi T vagy N stádiumban van, annál nagyobb a bőrrecidíva kockázata. Ez azt jelezheti, hogy a későbbi T és N stádiumú BC esetében sugárkezelésre van szükség.

Ez a tanulmány számos korlátozást tartalmaz. Először is, ez egy kis mintaszámú retrospektív vizsgálat, amelyet számos ellenőrizhetetlen tényező befolyásolhat. Így a vizsgálat eredményeit óvatosan kell értelmezni. Másodszor, a kiújulási minták és a T/N stádiumok összefüggése fontos a CTV lehatárolása szempontjából, de a kis mintaméret miatt ebben a tanulmányban nem elemezték. A jövőben a nagyobb mintaméretet tartalmazó vizsgálatok hozzájárulhatnak ahhoz, hogy megbízhatóbb és bőségesebb információkhoz jussunk a CWR és a CTV lehatárolásával kapcsolatban.

Következtetés

Ez a vizsgálat azt mutatta, hogy a bőr, a bőr alatti szövetek, a pectoralis és a metszés körüli terület a posztmasztektómia utáni BC betegeknél magas kiújulási kockázatú területek. A mellkasfal CTV-jének lehatárolásakor nagyobb figyelmet kell fordítani ezekre a speciális struktúrákra (bőrréteg és pectoralis réteg). A felső belső kvadránsban elhelyezkedő tumorral rendelkező betegek esetében a mellkasfal sugárkezelését erősen fontolóra kell venni.