Abstract
A májat érintő RCC esetében a részleges hepatektómia köztudottan jobb túlélési esélyt biztosít a betegek számára. Emiatt úgy gondolják, hogy a kedvező kimenetel eléréséhez teljes reszekcióra van szükség tiszta műtéti margóval. Az elülső májfüggesztési manőver rendkívül hasznos volt a hemihepatectomia során az RCC e ritka típusában. Egy 63 éves férfinál nagyméretű jobb oldali vesesejtes karcinómát diagnosztizáltak. A daganat átmérője 10 cm volt, tumortrombusszal a vena cava inferior (IVC) felé. Emellett megfigyeltük a máj közvetlen infiltrációját is. Megkíséreltük a preoperatív portális véna embolizációt (PVE), hogy a jobb oldali lobektómia után megőrizzük a maradék májtérfogatot és funkciót. A PVE után a reszekált térfogat 921 cm3 -ről (71%) 599 cm3 -re (53,4%) csökkent. A beavatkozás során a retrohepatikus térbe nasogastricus csövet helyeztek a máj lógó manőveréhez az eredeti Belghiti-manőver szerint, a veseartéria és -véna feldarabolása után. A vena cavát feltáró májparenchymatranszekció után a jobb oldali májvénákat vaszkuláris tűzőgéppel biztonságosan átvágtuk; jobboldali nefrectomiát és hemihepatectomiát végeztünk. A beteg a műtétet követő máj- vagy húgyúti szövődmények nélkül gyógyult, és 18 hónapig mentes maradt a helyi kiújulástól és minden de novo metasztázistól.
1. Bevezetés
A vesesejtes karcinómában (RCC) szenvedő betegek körülbelül 20-30%-ánál jelentenek áttéteket a diagnózis felállításakor és távoli áttéteket az elsődleges tumor műtéti beavatkozását követően . Az áttétes RCC (mRCC) betegek indikációja továbbra is ellentmondásos. Conti és munkatársai arról számoltak be, hogy a célzott terápia korában a citoreduktív nefrectomiában részesült betegek medián túlélése 13 hónapról 19 hónapra javult, míg a citoreduktív nefrectomiában nem részesült betegek túlélése enyhén (3 hónapról 4 hónapra) nőtt . Másrészt sebészeti beavatkozást végeznek a lokálisan előrehaladott RCC esetében. A szomszédos szerveket érintő RCC esetén a rák kontrolljához a vese és az érintett szerv en bloc eltávolítása szükséges. A máj érintettsége esetén a részleges hepatektómia jobb túlélési esélyt biztosít; ezért a kedvező kimenetel eléréséhez teljes reszekcióra van szükség tiszta műtéti határral. A nagy volumenű major hepatektómia esetében azonban a májtérfogat és a májfunkció megőrzését célzó preoperatív manipuláció hiányában viszonylag magas a májelégtelenség aránya. Különösen a hosszabb ideig tartó multidrogális kemoterápiát követő major hepatektómia vezetett a kolorektális karcinómából származó májmetasztázisok esetében a hepatektómia utáni morbiditás és mortalitás magas kockázatához . A preoperatív portális véna embolizáció (PVE) ideális radiológiai beavatkozás, amely a maradék máj hipertrófiáját idézi elő a posztoperatív májelégtelenség elkerülése érdekében . Ez a kétlépcsős perioperatív stratégia – PVE és nagy hepatektómia – szükséges a nagy kiterjedésű RCC jobb oldali nefrectomiával és neoadjuváns kemoterápiával kombinált reszekciója esetén is. Bár a jobb máj oldalsó oldalának mobilizálása standard eljárás, nehéz mobilizálni abban az esetben, ha nagy RCC érintett, és a jobb máj a ventrális hasfal vagy a rekeszizom felé emelkedik. A nefrectomiával járó jobb oldali hepatektómia alternatív biztonságos megközelítésére van tehát szükség a masszív vérzés műtéti kockázatának elkerülése érdekében. Az elülső megközelítés, amely a máj lógó manővert (LHM) alkalmazza, hasznos lehetőségnek bizonyult az ilyen esetekben.
A jelen beszámolóban egy ritka esetet tapasztaltunk előrehaladott stádiumú RCC közvetlen májinvázióval. Az alábbiakban beszámolunk arról, hogy egy jól megtervezett, a májsebészekkel együttműködő műtétet sikeresen végeztünk a legújabb neoadjuváns kemoterápia, a preoperatív PVE és az LHM-et alkalmazó elülső megközelítés kombinálásával.
2. Az eset bemutatása
Egy 63 éves férfi tünetmentes bruttó hematuriára panaszkodva jelentkezett egy magánkórházban. A komputertomográfia (CT) a jobb vesét érintő hipervaszkuláris daganatot mutatott. A daganat átmérője 10 cm volt, tumortrombusszal a vena cava inferior (IVC) felé (1. ábra (A)). Ezenkívül közvetlen infiltrációt észleltek a májba (2. ábra (a)). Regionális nyirokcsomó-metasztázis, többszörös tüdőmetasztázis (1. ábra (B)) és intramuszkuláris metasztázis a bal combizomban (1. ábra (F)) is megfigyelhető volt (klinikai stádium: T4N1M1). A beteget kórházunkba utalták kezelésre. Kezdetben a citoreduktív nefrectomia indikációja kérdéses volt, ezért a korábban leírt protokollunknak megfelelően műtét előtti axitinib-kezelést adtunk . Az egy hónapos kezeléssel sikerült elérni a tumor trombusának rövidülését és a primer terület zsugorodását (1. ábra (C)); a májinvázió azonban előrehaladt (2. ábra (b)). A tüdő és az intramuszkuláris metasztázisok kontrollálhatóak voltak (1(D) és 1(G) ábra). Az axitinib dózisának emelése ellenére a májinfiltráció a kezdeti kezeléstől számított 2 hónap elteltével romlónak bizonyult (2(c) ábra). Ezért azonnali sebészeti beavatkozást fontolgattunk en bloc jobb nefrectomiával és hemihepatectomiával. A májsebészekkel folytatott megbeszélést követően megkíséreltük a perioperatív PVE-t, hogy a jobb lobektómia után (beleértve az invazív tumort is) megőrizzük a maradék májtérfogatot és -funkciót, figyelembe véve a kemoterápia okozta májfunkció-romlást és a nagy hepatektómia nagy kockázatát.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Intézményünk sebészeti osztályának szabályzata előírja, hogy a reszekálandó máj esetében a Takasaki és munkatársai által leírt képlet segítségével műtét előtt meg kell határozni a 15 perces indocianin zöld retenciós rátát (ICGR15). A reszekált máj becsült térfogatát, a tumor térfogata (cm3 ) nélkül, komputertomográfiás volumetriával mérik. A jelen volumetriás elemzést a Synapse Vincent Work Station (Fujifilm Medical Co., Tokyo, Japán) segítségével végeztük. Lényegében azokban az esetekben, amikor az engedélyezett reszekált térfogat kisebb, mint a becsült térfogat, vagy a becsült térfogat 65%-nál nagyobb a normális májban, a preoperatív PVE-t választják . Jelen esetben az ICGR15 5,7% volt, a májfunkció átfogó értékelése pedig Child-Pugh A fokozatú volt. A becsült reszekált májtérfogat 921 cm3 volt (a teljes máj 71%-a) (3. ábra (a)). A PVE-t 2 intervenciós radiológus végezte. Az embolizációhoz használt anyagok 4 lap zselatinos lipiodol, Serescue (Nihon-Kayaku Co., Tokyo, Japán), kontrasztanyaggal keverve, majd ezt követően 2 állandó mikrotekercset helyeztek el a jobb portális vénákban. A PVE utáni durvulás eseménytelen volt, a reszekált térfogat 921 cm3 -ről 599 cm3 -re csökkent (a teljes máj 53,4 %-a), és a PVE-t követő 14. napon 523 cm3 -re (46,6 %) nőtt a maradék bal máj térfogata (3(b) és 3(d) ábra). A műtét előtti ICGR15 enyhén romlott 18%-kal; a Takasaki képlete alapján megengedett reszekált térfogat azonban megmaradt. A tervezett műtétet a PVE-t követő 35. napon végezték el, 3 napos gyógyszermentes időszakot követően.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
A beteget bal oldali féloldali helyzetbe helyezték. Thoracoabdominális metszést végeztünk a 9. bordaközi résen keresztül, amelyet felső hasi középvonalbeli metszés kísért. Az urológusok először mobilizálták a felszálló, a haránt vastagbelet és a duodenumot, majd a jobb veseartériát az interaortocavalis régióban átvágták. Az intraoperatív ultrahangvizsgálat kimutatta, hogy egy megrövidült tumortrombus maradt a veseéren belül és a jobb vesevéna disszekciója. A vese és a máj közötti szoros kapcsolat és a tumornak a vena cava jobb oldalához való kapcsolódásának megerősítése miatt ebben a szakaszban nem tudtunk rendes májmobilizációt végezni. Ezen a ponton májsebészeket vetettünk be. A nasogastricus cső elhelyezését a retrohepaticus térben az LHM számára az eredeti Belghiti manőver szerint végeztük (3. ábra c)) . A metszést megelőzően a jobb oldali májartériát és a kapuvénát lekötötték és elválasztották, miután megerősítették a tumor májba való behatolását. A máj középvonalában végzett májátvágást könnyen el lehetett végezni a máj beáramlásának intermittáló elzárása (három ülés 15 perces időközönként) és az infrahepatikus vena cava folyamatos hemiklampja mellett, a centrális vénás nyomás 8 mmHg-on tartásával. A vena cavát feltáró májparenchymatranszekciót követően a jobb oldali májvénákat vaszkuláris tűzőgép segítségével biztonságosan átvágtuk. Végül az urológus sebészek jó műtéti rálátás mellett részleges reszekciót végeztek a tumor által infiltrált vena cava közvetlen lezárásával, és végül a jobb vese és a jobb máj kombinált reszekcióját valósították meg. Más retroperitoneális szövetekbe való nyilvánvaló behatolást nem észleltek, kivéve a jobb mellékvesét. A teljes műtéti idő 8 óra 47 perc volt, a teljes vérzés mennyisége pedig 2370 ml. A beteg a műtétet követő máj- vagy húgyúti szövődmények nélkül gyógyult, és 18 hónapig mentes maradt a helyi kiújulástól és de novo áttétektől (1(E) és 1(H) ábra). A tirozinkináz-gátló kezelést a műtét után egy hónappal kezdték meg.
2.1. Patológiai leletek
A daganat atípusos poligonális sejtekből állt (Fuhrman 2-es fokozat), tiszta citoplazmával, amelyek főként szolidan vagy fészekszerűen proliferáltak (4. ábra (c)), és a daganat egy részében papilláris architektúra is megfigyelhető volt. A patológiai leletek összeegyeztethetők voltak a tiszta sejtes RCC-vel. A tumorsejtek közvetlenül a vesevénába, a vesemedence, a jobb mellékvese és a máj felé infiltrálódtak (4(a)-4(b) ábrák). Az elsődleges hely és az inváziós front közötti látszólagos patológiai különbség nem igazolódott (4. ábra). A tumor mintegy 50%-ában nekrózist figyeltek meg az elzáródott közepes méretű erek szerveződésével, ami a műtét előtti kezelés hatására utal (4. ábra). A rákos sejteknek a vena cava felé való nyilvánvaló beszivárgását nem figyeltük meg.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
3. Megbeszélés és következtetések
3.1. PVE
Kinoshita és munkatársai bevezették a preoperatív portális véna embolizációt a posthepatectomiás májelégtelenség megelőzésére . Az alapelv a portális áramlás egyik ágának elzárása volt, ami később ipsilaterális májatrófiához és kompenzáló kontralaterális hipertrófiához vezetett. Makuuchi és munkatársai vezették be először ezt a koncepciót a rutin klinikai gyakorlatba a kolesztatikus májbetegségben, krónikus hepatitisben vagy cirrózisban szenvedő betegeknél, hogy növeljék a gyógyító műtétre alkalmas betegek számát . A PVE biztonságosságát tisztázták, és a PVE indikációját kiterjesztették minden olyan nagyobb reszekcióra, amely a máj térfogatának növelése érdekében preoperatív manipulációt igényel . Valóban, a PVE a jelentések szerint sok esetben csökkenti a posztoperatív májelégtelenség kockázatát a részleges hepatektómia után , és a maradék máj tényleges funkcionális változásai magasabbnak tűnnek a morfológiai volumetrikus változásokhoz képest. Jelen esetben a PVE eljárást helyi érzéstelenítésben végezték. A portális véna bal ágát egy18G/15 cm-es perkután transzhepatikus kolangiodrainage (PTCD) szúró tűvel (CX-PTC tű, Gadelius Medical K. K., USA) ultrahang segítségével szúrták meg. A sikeres portális vénapunkciót követően mikrokatétert (Carnelian® ER, TOKAI MEDICAL PRODUCTS, Japán) és mikrovezetéket (FATHOM™-16, Boston Scientific, USA) helyeztek a portális vénába a PTC-tű külső műanyag csövén keresztül. A mikrokatéter jobb portális vénába történő behelyezését követően az embolizációt jódozott olajjal (Lipiodol®, Guerbet, Franciaország) és 2 mikrotekerccsel ellátott zselatinszivacs (Serescue®, Nihon-Kayaku Co., Japán) gél befecskendezésével végeztük. Ennek eredményeként a javasolt májmaradvány egy hónap alatt 30%-ról 43,9%-ra nőtt. Ezenkívül a kedvező maradék májfunkció a műtét után megmaradt. Legjobb tudomásunk szerint ez az eset az első beszámoló az angol nyelvű irodalomban a RCC-re javallott PVE-ről.
3.2. Májon függő manőver
A nefrectomiából és jobb lebenyeltávolításból álló kombinált műtétre van szükség olyan esetekben, amikor a lokálisan előrehaladott RCC közvetlenül a máj jobb lebenyébe infiltrálódott. Hagyományosan a jobb májat teljesen mobilizálják e műtét során; ezt a technikát azonban előnyösen alkalmazzák olyan esetekben, amikor a máj mobilizálása kockázatos vagy nehéz, olyan esetekben, mint a nagy májdaganat, a környező ereket vagy szerveket behatoló tumor. Esetünkben egy nagy vesedaganat szorosan kapcsolódott a jobb májhoz, a környező retroperitoneális szövetekhez és a vena cava-hoz, és a bordaív által létrehozott korlátozás miatt nem lehetett emelőteret kapni, ezért a hagyományos mobilizációt nem lehetett elvégezni. A vese és a máj kombinált reszekciójához elülső megközelítést választottunk, májfüggesztő manőverrel (a máj felfüggesztéséhez 8Fr-os nasogastricus csövet használtunk), ahogyan arról Belghiti és munkatársai beszámoltak. Ennek eredményeként az en bloc reszekciót sikeresen, súlyos intraoperatív szövődmények nélkül végeztük el. Ez a jelentés a negyedik eset, amikor a nagy RCC-t elülső megközelítéssel, májfüggesztő manőverrel reszekálták .
3.3. A citoreduktív nefrectomia indikációja mRCC-s betegeknél a TKI-k korában
Az mRCC-s betegek prognózisa a jelentések szerint rossz (az 5 éves túlélési arány nem haladja meg a 30%-ot), annak ellenére, hogy az elmúlt évtizedben javultak a szerek, beleértve a TKI-t vagy az immunellenőrző pont gátlókat . Az mRCC-betegek indikációja továbbra is ellentmondásos. Conti és munkatársai arról számoltak be, hogy a célzott terápia korában a citoreduktív nefrectomiában részesült betegek medián túlélése 13 hónapról 19 hónapra javult, míg a citoreduktív nefrectomiában nem részesült betegek túlélése enyhén nőtt (3 hónapról 4 hónapra) . Egy másik tanulmány szerint az oligometasztázisos és jó teljesítményállapotú fiatal férfi betegek számára előnyös lehet a citoreduktív műtét . Azonban valamennyi vizsgálat retrospektív volt, és várjuk egy folyamatban lévő prospektív vizsgálat eredményét. Esetünkben a primer tumor és a metasztatikus helyek csökkentek, és a tumortrombus lerövidült a műtét előtti axitinib-kezeléssel; azonban az RCC intrahepatikus szakaszának (inváziós front) mérete megnőtt. A kezelés hatásának eltérése néha megfigyelhető mRCC-ben szenvedő betegeknél. RCC-ben tumoron belüli heterogenitásról számoltak be . Ezenkívül a tumorsejtek körüli mikrokörnyezet védelmet nyújthat a kezeléssel szemben, mivel a tumorsejtek úgynevezett menedékhelye. Ilyen esetekben a sebészi beavatkozás az egyetlen lehetőség a daganatkezelésre. Esetünkben a posztoperatív sorafenib-kezelés a műtét után 6 hónapig stabil betegséget tartott fenn de novo áttétek vagy helyi kiújulás nélkül.
Sikeresen végeztük a jobb vese en bloc reszekcióját nagy hepatektómiával a lokálisan előrehaladott RCC esetében a pontos preoperatív előkészületek, mint a legújabb neoadjuváns kemoterápia és a hatékony PVE, valamint a biztonságos operatív készségek alkalmazásával az urológus és májsebészekkel és radiológusokkal együttműködve. Az előrehaladott stádiumú betegek sikeres kimenetelének elősegítése érdekében jól átgondolt tervre van szükség, amelyet az integrált preoperatív és intraoperatív szakértelem bevonása érdekében hoztak létre.
Rövidítések
| PVE: | Perioperatív portális véna embolizáció |
| RCC: | Renális sejtes karcinóma |
| IVC: | Inferior vena cava |
| LVH: | Máj lógó manőver |
| CT: | Computertomográfia |
| ICGR: | Indocianin zöld visszatartási arány. |
Egyetértés
A jelen esetismertetés és a kísérő képek közzétételéhez a betegtől írásbeli, tájékozott beleegyezést kaptunk.
Érdekütközések
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek érdekellentétek.
Köszönet
A szerzők köszönetet mondanak Dr. Takahiro Akiokának, Nozaki Higashi Kórház, Miyazaki, Japán, klinikai tanácsaiért.
Vélemény, hozzászólás?