leírás

A könyökízületet az ulnaris (medialis) oldalszalag, az oldalsó oldalszalag és a gyűrűs szalag stabilizálja. A szalagok biztosítják a valgus és varus stabilitást, illetve lehetővé teszik a rotációt. További statikus stabilitást biztosít a kapszula. E szalagok mindegyike sérülhet könyöktrauma vagy túlterhelés következtében. A singcsonti oldalszalag sérülései gyakoriak a fej fölött dobó sportolóknál, mivel a könyök a kar gyorsulásakor nagy terhelést kap. Az oldalsó oldalszalag sérülései gyakran akut, nagy energiájú trauma (például könyökficam) következményei. A gyűrűs szalag sérülései ritkák, de 5 év alatti gyermekeknél a kar éles rántása miatt a gyűrűs szalag átcsúszhat az orsócsont fején és beakadhat a könyökízületbe, ami a “dajka könyöke” néven ismert állapot.

Szerkezet és működés

A singcsonti oldalszalag (1. ábra) három kötegből (az elülső, a hátsó és a keresztirányú) áll, és a könyök elsődleges stabilizátora a valgus terheléssel szemben. Az elülső köteg a könyökcsont fő stabilizátora 30-120 fokos könyökmozgástól. A hátsó köteg nagyobb fokú hajlításnál biztosítja a stabilitást. Úgy gondolják, hogy a transzverzális kötegnek nincs jelentős szerepe a könyök stabilizálásában. A könyökmozgás 0 és 30 fok között az ízületet a csontos kongruencia stabilizálja.

1. ábra: A könyök szalagjait bemutató annotált röntgenfelvételek. Balra az oldalirányú nézet. A gyűrűs szalag piros, az oldalsó ulnaris kollaterális szalag fekete, a radiális kollaterális szalag pedig lila. A középső panelen egy AP nézet látható, amelyen a singcsonti oldalszalag zölddel, a gyűrűs szalag vörössel és a radiális oldalszalag lilával van jelölve. A jobb oldali panelen egy medialis oldali nézet látható, a singcsont-kollaterális szalag elülső kötege zölddel, a hátsó köteg pedig sárgával. A keresztirányú köteg nem látható. (A röntgenfelvételek Dr. Bruno Di Muzio jóvoltából, Radiopaedia.org, rID: 44153)

A dobás gyorsulási fázisában a könyök körülbelül 110 fokos hajlításból 20 fokig kinyúlik. Ez nagyon nagy valguserőt generál a könyöknél, és kis szakadásokat okozhat a szalagban.

A laterális oldalszalag valójában összetett, magában foglal egy laterális radiális oldalszalagot és egy laterális ulnáris oldalszalagot is. A laterális ulnaris kollaterális szalag az elsődleges stabilizátor a varus terhelésre. Az oldalsó felkarcsont epicondylusán ered, és a singcsontra illeszkedik.

A laterális oldalszalag sérülését leggyakrabban könyökficam okozza.

Amint a neve is mutatja, a gyűrűs szalag egy gyűrűt alkot, amely körülveszi a sugárfejet, és lehetővé teszi, hogy a sugár a singcsonthoz képest elforduljon a proximális radioulnaris ízületben. Ez teszi lehetővé az alkar szupinációját és pronációját.

Beteg bemutatása

A singcsonti oldalszalag sérülése akut sérülésként jelentkezhet (klasszikusan egyetlen dobás közbeni “pukkanással”, amelyhez fájdalom és dobási nehézség társul azután). Krónikus állapotként is jelentkezhet, amely fájdalmas fájdalomban és csökkent teljesítményben nyilvánul meg, beleértve a sebesség és a kontroll (pontosság) elvesztését. A gyűrűs és a kisujjakban paresztéziáról is beszámolhatunk, ami a singcsonti ideg húzódása miatt jelentkezhet.

A célzott anamnézisnek tartalmaznia kell kérdéseket a fájdalom kezdetéről, arról, hogy mit csinált a beteg a fájdalom kezdetén, milyen sportokat űzött, és milyen gyakran vett részt benne.

A fizikális vizsgálat során a singcsonti oldalszalag tapintása segíthet azonosítani a sérülés helyét. Az ulnaris collateralis ligamentum feletti érzékenység érzékeny jelző, de az ulnaris collateralis szalagszakadás specificitása alacsony.

2. ábra: A vizsgáló jobb mutatóujja a beteg ulnaris collateralis szalagján van.

A medialis könyök instabilitását nehéz lehet egy vizsgálaton reprodukálni, mivel csak a dobás során keletkező nagy erőkkel lehet észlelni;a vizsgáló ereje nem fogja reprodukálni az instabilitást.

A valgus stressz tesztet úgy kell elvégezni, hogy a könyököt passzívan 30 fokos flexióba helyezzük, majd a felkarcsontot kívülről elforgatjuk, miközben valgus stresszt alkalmazunk.

3. ábra: A könyök valgus terheléses vizsgálata. A vizsgáló a felső kezével stabilizálja a könyököt, majd a csuklóra ható erő alkalmazásával megpróbálja a kart külsőleg elforgatni. Ezt az erőt a felkarcsontra az ulnaris kollaterális szalagon keresztül továbbítja, és így teszteli annak integritását.

A “fejési manőver” a könyök valgus terhelését hozza létre a páciens hüvelykujjának húzásával, az alkar szupinált és a könyök 90 fokban hajlított állapotában. A pozitív tesztet a jelentett szorítás jelzi, bár instabilitás vagy fájdalom is észlelhető.

4. ábra: A “fejési manőver”. A hüvelykujj lehúzása a könyök megtámasztása, az alkar szupinációja és a könyök hajlítása (az ábrán látható módon) valguserőt hoz létre a könyöknél. Mondanom sem kell, hogy a vizsgálónak kell elhelyeznie a pácienst és alkalmaznia az erőt. Itt tehetséges modellünk saját magán végzi el a vizsgálatot, hogy a kamera előtt álló vizsgáló nélkül demonstrálja a manővert.

A laterális oldalszalag sérüléseinek késői megnyilvánulásai közé tartozik a fájdalom és a mechanikai tünetek. A kifejezetten a könyök ellenállással történő kinyújtásakor jelentkező tünetekről szóló beszámoló, mint például a kartámaszról való lenyomás, hogy felálljon egy székről, az oldalsó oldalszalag hiányára utal, esetleges rotációs instabilitással együtt.

A fizikális vizsgálatot az oldalsó oldalszalag feletti érzékenység jellemzi, a provokatív vizsgálat során varus instabilitás látható.

Az oldalsó pivot-shift teszttel instabilitást lehet kiváltani. A pácienst arra utasítják, hogy tartsa az alkart szupinált helyzetben, majd a vizsgáló valgus terhelést alkalmaz a könyökre, és ezzel egyidejűleg passzívan hajlítja a könyököt. Ez a manőver nehéz, ha a beteg ébren van, vagy a vizsgáló tapasztalatlan. Egyszerűbb lehet megkérni a pácienst, hogy az alkarral szupinált helyzetben végezzen fekvőtámasz manővert, mint például a szék karfájáról való lelökésnél, amikor ülve felkelünk. A fájdalom, az instabilitás érzése vagy a puszta vonakodás ennek megkísérlésétől instabilitásra utal.

Tárgyi bizonyítékok

A röntgenfelvételeken törés (terheléses vagy akut), degeneratív elváltozás, laza testek vagy növekedési lemez rendellenességek mutathatók ki. A röntgenfelvételeknek tartalmazniuk kell a könyök AP és laterális felvételeit; a ferde felvételek segíthetnek az olecranon osteophyták értékelésében. A mediális ízületi vonalnyitás szalagszakadást mutathat, de a terheléses felvételek nem ajánlottak, mivel ronthatják az állapotot.

A mágneses rezonanciás képalkotás mutathat ulnaris kollaterális szalagszakadást (5. ábra) vagy a szalag krónikus sérülést tükröző megvastagodását. A mágneses rezonancia-artrográfia segíthet különbséget tenni a teljes vastagságú és a részleges alsófelületi szakadások között. Az MRI gyakran mutat ödémát a flexor-pronátor eredetben a szakadt szalag mellett.

5. ábra: A nyíl distalis medialis oldalszalag-szakadásra utal. (a https://www.dovepress.com/article_metric.php?article_id=40434-ből)

A mágneses rezonanciás képalkotás kevésbé hatékony az oldalsó oldalszalagszakadások esetében; ezt a diagnózist anamnézis és fizikális vizsgálat alapján kell felállítani, és a megerősítéshez altatásban történő vizsgálatra lehet szükség.

Epidemiológia

A bordakollaterális szalag sérülései előfordulhatnak olyan egyéneknél, akik rutinszerűen olyan sportokat űznek, amelyek fej feletti dobómozgással járnak, beleértve a krikettet, a gerelyhajítást, a teniszt vagy a röplabdát. Általában a profi amerikai baseball-játékosoknál fordul elő. Újabb megfigyelési tanulmányok a sérülések nagy gyakoriságáról számolnak be középiskolás korú dobóknál. Az NCAA sérülésfelügyeleti programjának 5 éves jelentése szerint a singcsonti oldalszalag sérülésének általános előfordulási gyakorisága 10 000 sportolói expozícióra vetítve 1,12 (N=20), és a sérülések 85%-a dobás közben következik be.

A laterális oldalszalag sérülései ritkák.

Differenciáldiagnózis

A medialis könyökfájdalom (ésaz általános dobóteljesítmény csökkenése) differenciáldiagnózisa magában foglalja a medialis epicondylitist,a flexor-pronátor sérüléseket, a ulnaris neuropátiát, az apophysitist, a posteromedialosteophytákat és a singcsont stressztörését.

Vörös zászlók

A ulnaris collateralis ligamentum diszfunkciójára vonatkozó, a vizsgálaton nem észlelhető nyílt leletek nélküli finom panaszok a közelgő sérülés “vörös zászlajának” tekinthetők, különösen, ha a tüneteket nem tartják tiszteletben, és a beteg (gyakran dobó sportoló) továbbra is provokatív tevékenységeket végez.

Kezelési lehetőségek és eredmények

A ulnaris collateralis szalag részleges szakadása esetén a fiatal sportolóknak azt tanácsolják, hogy négy-hat hétig ne dobjanak. Ezt követően el kell kezdeniük egy rehabilitációs folyamatot, amely magában foglalja a dobás mechanikáját, a váll kinematikáját, valamint a törzs, az alsó végtagok és a felső végtagok erősítését. Amint a beteg fájdalommentes és a dobómechanika kinetikai hiányosságait kezelték, a beteget fokozatosan integrálják a dobóprogramba.

A vérlemezkékben gazdag plazmainjekciók hatékonysága nem bizonyított.

A kortikoszteroid injekciók nem javasoltak, mert gyengíthetik a szalagokat.

A ulnaris oldalszalagszakadás sebészi kezelése a magas szinten dobó sportolóknak van fenntartva, akiknél tüneti instabilitás áll fenn. A szalag közvetlen helyreállítását általában nem végzik el. Az ulnaris collateralis szalag rekonstrukcióját gyakran az ipsilateralis palmaris longusból származó autograft segítségével végzik (bár az embereknek csak 85%-ának van palmaris longus izma, és azok között, akiknek van, az ín túl rövid lehet. Ezekben az esetekben a rekonstrukciót gracilis íntranszplantátummal végzik). A versenyszerű dobáshoz való visszatérés a műtét után 10-14 hónappal következik be.

A laterális oldalszalag-sérülések akut ellátását a gyakran okozó könyökficam kezelése diktálja.

A krónikus laterális oldalszalag-hiányt kezdetben merevítéssel, erősítéssel és tevékenységmódosítással kezelik. Ennek hiányában szükség lehet transzplantátummal történő rekonstrukcióra.

A ulnaris oldalszalag rekonstrukciója igen hatékonynak tűnik. Az azonos vagy magasabb játékszintre való visszatérésről 90%-os arányban számoltak be. Egy 2014-es, 41 profi baseball-játékoson végzett vizsgálat nem számolt be jelentős különbségekről a dobási sebességben és az általános teljesítménymérésekben azon játékosok között, akik a singcsonti oldalszalag rekonstrukciója után tértek vissza a játékba, és a párhuzamos kontrollcsoportok között. (Nem világos, hogy az egyéves szünet és a rehabilitáció milyen mértékben játszik ebben szerepet.)

A krónikus oldalsó oldalszalag-hiány műtéte szintén hatékony: az instabilitás kiújulási aránya kevesebb mint 10%.

Kockázati tényezők és megelőzés

A ulnaris collateralis szalag sérülésének kockázati tényezői közé tartozik a fej fölötti dobások túlzott igénybevétele, különösen a fiatal dobóknál. Az ifjúsági sportolók körében a közelmúltban megfigyelhető tendenciák a baseballt egyre inkább egész éves sportággá alakították át. Az Amerikai Sportorvosi Intézet epidemiológiai tanulmánya megállapítja, hogy a dobások száma összefügg a dobók könyök- és vállfájdalommal. Az ifjúsági dobókat naptári évenként 100 dobott inning alatt kell tartani, mivel e határ felett a súlyos sérülések kockázata 3,5-szer nagyobb. A dobások számának korlátozása és a nem egész évben történő dobás valószínűleg fontosabb, mint bizonyos dobástípusok (gyors labdák vs. görbe labdák stb.) elkerülése.

Miscellany

A ulnaris kollaterális szalag rekonstrukcióját először 1974-ben végezték el. Ezt a műtétet Dr. Frank Jobe végezte el egy Tommy John nevű amerikai profi baseball-játékoson. Manapság az eljárást sokan “Tommy John műtét” néven ismerik.