Delíriumkezelési protokoll

A delírium megelőzésére és kezelésére vonatkozó protokollok és bizonyítékokon alapuló stratégiák kétségtelenül megjelennek majd, amint egyre több bizonyíték áll rendelkezésre a folyamatban lévő randomizált klinikai vizsgálatokból mind a nem farmakológiai, mind a farmakológiai stratégiákról. Csoportunk szándékosan elhalasztotta a delíriumkezelési algoritmus közzétételét, mivel ez szükségessé tenné a “szakértői vélemények” és így olyan szempontok beépítését, amelyeket még nem teszteltek vagy bizonyítottak megfelelően. Az ilyen megközelítésre vonatkozó kérések azonban továbbra is elárasztják a nemzeti és nemzetközi fórumokon szerzett tapasztalatainkat és a honlap látogatóitól kapott számos e-mailt. Ezért dolgoztuk ki az alábbi szedációs és delíriumkezelési protokollt, amely alapvetően és tömören összefoglalja a jelenlegi megközelítésünket. Szeretnénk hangsúlyozni, hogy ez a megközelítés, amely nagyrészt a jelenlegi SCCM klinikai gyakorlati iránymutatásokon alapul (VUMC Sedation Protocol), olyan megközelítés, amelyet rendszeresen frissíteni kell az új adatokkal, és az egyes orvosi központokban is személyre szabottan, az adott központ gondolkodó vezetőinek megfelelően. Ez nem egy “egy cipőben járó” protokoll. Reméljük, hogy ez a protokolltervezet segít kialakítani a saját integrált megközelítését a CNS monitorozására, a szedáció célzott alkalmazására és a delírium kezelésére a kritikus állapotú intenzív osztályos betegeknél.

Nonfarmakológiai

A primer prevenció előnyben részesül; azonban az intenzív osztályon elkerülhetetlen a delírium bizonyos fokú előfordulása. Bár az intenzív osztályon végzett primer prevenciós (nem farmakológiai) vizsgálatokról nincsenek adatok, a nem intenzív osztályon végzett vizsgálatok adatai a kockázati tényezők minimalizálására összpontosítanak. A stratégiák a következő beavatkozásokat foglalják magukban:

  • A betegek ismételt reorientációja
  • Kognitívan stimuláló tevékenységek biztosítása a betegek számára naponta többször
  • Nem farmakológiai alvási protokoll
  • Korai mobilizációs tevékenységek
  • A katéterek és fizikai korlátozások időben történő eltávolítása
  • Szemüveg és nagyító lencse használata, hallókészülékek és a fülzsír eltávolítása
  • A dehidratáció korai korrekciója
  • A tervezett fájdalomcsillapítási protokoll alkalmazása
  • A felesleges zajok/ingerlések minimalizálása

A delírium megelőzésére és kezelésére vonatkozó stratégiák az intenzív osztályon a jövőbeni vizsgálatok fontos területei.

Farmakológiai

A delírium farmakológiai kezelésének első lépése a beteg jelenlegi gyógyszeres kezelésének felmérése a delíriumot esetleg okozó vagy súlyosbító szerek szempontjából. A nyugtatók vagy fájdalomcsillapítók nem megfelelő alkalmazása súlyosbíthatja a delírium tüneteit. A delíriumban szenvedő betegek nyugtatókkal kezelve még kábultabbá és zavarodottabbá válhatnak, ami a nyugtató hatás megszűnésével paradox módon fokozhatja a nyugtalanságot. Valójában a benzodiazepinek és narkotikumok, amelyeket az intenzív osztályon gyakran használnak a “zavartság” (delírium) kezelésére, valójában rontják a kogníciót és súlyosbítják a problémát. A beteg gyógyszereinek alapos felülvizsgálata segít azonosítani azokat a nyugtatókat, fájdalomcsillapítókat és/vagy antikolinerg szereket, amelyeket el lehet hagyni, vagy amelyek adagját csökkenteni lehet.

A jelenlegi fájdalom, agitáció, delírium, mozdulatlanság és alvászavar (PADIS) irányelvek nem javasolják a haloperidol vagy atípusos antipszichotikum alkalmazását a delírium kezelésére. Egy 566 beteg bevonásával végzett multicentrikus, randomizált, placebokontrollos vizsgálat kimutatta, hogy a haloperidol és a ziprasidon a placebóval összehasonlítva nem csökkenti a delíriumot, a lélegeztetőgépen töltött időt, az intenzív osztályon vagy kórházban töltött időt vagy a halálozást. Az aritmiák ,a parkinsonizmus (extrapiramidális tünetek), a neuroleptikus malignus szindróma, a vizsgálati gyógyszer abbahagyása és egyéb biztonsági problémák rendkívül alacsonyak voltak mindhárom csoportban. Az antipszichotikumok továbbra is életképesek a nyugtalanság (pl. alkohol- vagy gyógyszerelvonás) vagy súlyos szorongás rövid távú kontrolljára, a légzésszuppresszió elkerülésének szükségességével (pl. szívelégtelenség, COPD vagy asztma).