Az ebbe az osztályba tartozó többi gyógyszerhez hasonlóan a ketorolak gyakori mellékhatásai közé tartoznak a fejfájás, szédülés, hányinger, székrekedés és hasmenés.1 A ketorolak adásával kapcsolatban a legtöbb gondot a gyomor-bélrendszeri vérzés kialakulása okozza, különösen a 65 évesnél idősebb betegeknél, akik 60 mg/napnál nagyobb napi adagot kapnak legfeljebb 5 napon keresztül, és akiknek a kórtörténetében már előfordult gyomor-bélrendszeri perforáció, fekély vagy vérzés. A ketorolakot az opioidokkal összehasonlítva a ketorolak nagyobb vérzésveszélyt mutat. Gallagher és munkatársai szerint a mandulaműtét után ketorolakot kapó betegeknél magasabb a vérzések aránya (10,1%), mint az opioidokat kapó betegeknél (2,2%).2 Ezenkívül fennáll a vese- és májműködési zavarok kockázata, valamint a pangásos szívelégtelenség súlyosbodása. A kockázat a ketorolak nagyobb dózisával nő.3

A ketorolak különböző adagolási sémáit értékelő egyik első tanulmány a Staquet által végzett kettős vak vizsgálat volt, amely a ketorolak hatékonyságát vizsgálta közepes vagy súlyos rákos fájdalmakkal küzdő egyéneknél.4 Három adagolási stratégiát alkalmaztak, köztük 10, 30 és 90 mg-os intramuszkulárisan beadott dózisokat. A vizsgálat kimutatta, hogy a ketorolac adagolási sémái között nem voltak különbségek a rákbetegséggel összefüggő fájdalom enyhítésében. A 10 mg-os adag hatékonyan enyhítette a fájdalmat, és kevesebb mellékhatással járt. Ez kezdte meg a ketorolak 10 mg-os adagolásának plafonhatás-hipotézisét. Ez az analgetikus plafonadagolás körülírja, hogy az adag növelése nem növeli a gyógyszer hatékonyságát vagy fájdalomcsillapító hatását, hanem hajlamosítja a betegeket a mellékhatások nagyobb kockázatára.

A további vizsgálatok alátámasztották ezt a hipotézist. Egy Reuben és munkatársai által végzett vizsgálatban a ketorolak különböző adagjait vizsgálták a morfinsulfát kiegészítéseként gerincstabilizáló műtéten átesett betegeknél.5 Ez egy randomizált, vak vizsgálat volt, amelyben a betegek placebót vagy ketorolakot kaptak 5 mg, 7,5 mg, 10 mg, 15 mg vagy 30 mg dózisban. Az eredmények azt mutatták, hogy a ketorolak dózisának növelése nem növelte a gyógyszer hatékonyságát, és a 7,5 mg-os dózis ugyanolyan hatásos volt, mint a nagyobb ketorolak dózisok. Minotti és munkatársai összehasonlították a 10 mg intramuszkuláris ketorolak, a 30 mg intramuszkuláris ketorolak és a 75 mg diklofenák fájdalomcsillapító hatását rákos betegeknél.6 A kettős vak vizsgálatban az eredmények nem mutattak különbséget a fájdalomcsillapításban mindhárom csoport között. Más vizsgálatok hasonló eredményeket találtak a ketorolac adagolásával kapcsolatban. 7,8

A témában Motov és munkatársai által végzett legújabb vizsgálatban 3 intravénás ketorolak-dózis, köztük 10, 15 és 30 mg-os adagok fájdalomcsillapító hatékonyságát értékelték 240, akut fájdalomtól szenvedő sürgősségi osztályon kezelt betegnél.9 Ez egy randomizált, kettős vak klinikai vizsgálat volt, amelynek célja annak megállapítása volt, hogy a három intravénás ketorolak-dózis mennyire hatékony 18 és 65 év közötti betegeknél. A vizsgálat megállapította, hogy a betegek fájdalma harminc percen belül csökkent, és a ketorolak hatékonysága mindhárom dózis esetében nagyon hasonló volt.

A klinikai gyakorlatban azonban a ketorolakot gyakran a fájdalomcsillapító határdózisnál magasabb dózisban adagolják. Egy Soleyman-Zomalan és munkatársai által végzett egyközpontú vizsgálat célja az volt, hogy megvizsgálja a sürgősségi orvosok által végzett ketorolacadagolás mintáit, és azt, hogy követik-e az analgetikus plafon dózis hipotézisét.10 Az adatokat tíz éven keresztül gyűjtötték egy városi közösség elektronikus orvosi nyilvántartásában. Az adatok azt mutatták, hogy az intravénásan adagolt betegek 97%-ánál és az intramuszkulárisan adagolt betegek 96%-ánál a ketorolakot a 10 mg-os plafonadag felett írták fel.

Összefoglalva, a ketorolak az opioidok alternatívájaként vagy azokkal kombinálva alkalmazható az opioidok használatának csökkentése érdekében. A rendelkezésre álló szakirodalom alapján a ketorolac nagyobb dózisainak felhasználását csak korlátozott bizonyítékok támasztják alá, az adatok arra utalnak, hogy a 10 mg a hatékonyság szempontjából a maximális dózis, és a legkevesebb mellékhatással jár. A ketorolak jelenleg az Egyesült Államokban elérhető formulái (15 mg-os, 30 mg-os és 60 mg-os injekciós üvegek) alapján a rendelkezésre álló bizonyítékok és a könnyű beadás alapján a 10 mg-os dózissal szemben a 15 mg-os maximális dózist lehet célszerű javasolni. Fontos megfontolni a gyógyszerészek szerepét a ketorolak felírt dózisainak értékelésében és a felírókkal való együttműködésben, hogy a hatékonyságra és biztonságosságra vonatkozó rendelkezésre álló bizonyítékok miatt megfontolják a dózisok 15 mg-ban történő maximalizálását.

1. Ketorolac Tromethamine injekció . Schaumburg, IL: SAGENT Pharmaceuticals; 2015.

2. Gallagher JE, Blauth J, Fornadley JA. Perioperatív ketorolac-trometamin és posztoperatív vérzés mandulaműtét és adenoidectómia esetén. Laryngoscope. 1995;105:606-609.

3. Rodriguez L, Cattaruzzi C, Troncon M, et al. A ketorolakkal, más nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel, kalciumantagonistákkal és más vérnyomáscsökkentőkkel összefüggő felső gyomor-bélrendszeri vérzés kórházi felvételének kockázata. Arch Intern Med. 1998;158:33-39

4. Staquet MJ. Kettős vak vizsgálat placebokontrollal az intramuszkuláris ketorolac-trometaminnal a rákos fájdalom kezelésében. J Clin Pharmacol. 1989;29(11):1031-1036.

5. Reuben SS, Connelly NR, Lurie S, et al. Dose-response of ketorolac as an adjunct to patient-controlled analgesia morphine in patients after spinal fusion surgery. Anesth Analg.1998;87:98-102.

6. Minotti V, Betti M, Ciccarese G, Fumi G, Tonato M, Del Favero A. A double-blind study comparating two single dose regimen of ketorolac with diclofenac in pain due to cancer. Farmakoterápia.1998,18:504-508.

7. Peirce RJ, Fragen RJ, Pemberton DM. Intravénás ketorolac-trometamin versus morfium-szulfát az azonnali posztoperatív fájdalom kezelésében. Farmakoterápia. 1990;10(6):111S-115S.

8. Brown CR, Moodie JE, Wild VM, Bynum LJ. Az intravénás ketorolac-trometamin és a morfium-szulfát összehasonlítása a posztoperatív fájdalom kezelésében. Pharmacotherapy. 1990;10:116S-121S.

9. Motov S, Yasavolian M, Likourezos A, et al. Az intravénás ketorolak összehasonlítása három egyszeri adagolási rendben az akut fájdalom kezelésére a sürgősségi osztályon: Egy randomizált, kontrollált vizsgálat. Ann Emerg Med. 2016;(16):31244-31246

10. Soleyman-Zomalan E, Motov, S, Likourezos A, et al. Patterns of ketorolac dosing by emergency physicians. World J Emerg Med. 2017;8(1):43-46.