Az irónia és az ellentmondások sokasága, amikor a célt Medicare for All-nak nevezzük. A Medicare, a kormány által működtetett, egyfizetős nemzeti biztosítási program mindenki számára, aki elmúlt 65 éves, tömegesen népszerű. De a Medicare for All közvélemény általi támogatottsága csökken, amikor azt egybiztosítós biztosítási programként írjuk le. A legtöbb amerikai szeretné csökkenteni a zsebből fizetendő egészségügyi kiadásait – a hagyományos Medicare 20 százalékos önrészt ír elő minden orvosi látogatásra, diagnosztikai vizsgálatra és felszerelésre. A tipikus Medicare-ellátásban részesülők jövedelmük mintegy 14 százalékát költik orvosi ellátásra, mire 70 éves koruk közepére érnek, és ennek egy részét kiegészítő magánbiztosításra fordítják, hogy kifizessék azt, amit a hagyományos Medicare nem fedez.

Az amerikaiak többsége támogatja a további szövetségi erőfeszítéseket, hogy segítsék az emberek hozzáférését az orvosi ellátáshoz. Ennek a támogatásnak a mértéke azonban attól függően változik, hogy milyen szavakkal írják le ezt a politikai döntést. Például 2020 májusában a lakosság 63 százaléka azt mondta, hogy támogatja a szövetségi intézkedéseket az “általános egészségügyi lefedettség” elérése érdekében, de ugyanebben a felmérésben csak 49 százalék támogatta az “egységes fizetős nemzeti egészségügyi tervet”. Az egészségügyi reformmal kapcsolatos pártpolitikai megosztottság drámaian kiszélesedett. 2006-ban a republikánusok 72 százaléka mondta a közvélemény-kutatóknak, hogy támogatja a szövetségi fellépést az ellátáshoz való hozzáférés biztosítása érdekében, de 2020-ban már csak a republikánusok 42 százaléka támogatta ugyanezt az elképzelést…

Az egészségügyi ellátás megteremtése minden amerikai számára politikai döntés, nem jogi kérdés. Az évtizedes peres eljárások szilárd alkotmányos támogatást nyújtanak az egyetemes egészségügyi ellátás megvalósításának alternatív módjaihoz. A hagyományos Medicare alapja a kongresszus adóztatási és költekezési jogköre. A szövetségi állami partnerség, a Medicaid, amely az emberek bizonyos csoportjainak nyújt orvosi biztosítást, rendben van, mindaddig, amíg a szövetségi kormány nem kényszeríti az államokat olyasmire, amit az államok elleneznek. A nagy Affordable Care Act (ACA) ügyben, az NFIB kontra Sebelius, 567 U.S. 519 (2012) ügyben a Bíróság úgy döntött, hogy a szövetségi kormány nem kötelezheti Önt biztosítás kötésére, de megadóztathatja, ha nem teszi. Az orvosi ellátás kifizetése közvetlenül a kormány tulajdonában lévő és a kormány által működtetett intézményeken keresztül, mint például az Egyesült Államok Veteránügyi Minisztériuma, vagy közvetve a közösségi egészségügyi központok támogatásain keresztül jól bevált. A kormányzat meghatározhatja vagy megtárgyalhatja az általa fizetendő árakat, például a Medicare kórházi és orvosi díjszabásait. A kongresszus azt a politikai döntést hozta, hogy megtiltotta a Medicare-nek az árakról való tárgyalást vagy ármegállapítást, amikor 2005-ben létrehozta a Medicare vényköteles gyógyszerprogramot. Az egyetemes egészségbiztosítási politika alkotmányos alapja szinte biztosan megmarad még akkor is, ha a Legfelsőbb Bíróság jövőre alkotmányellenesnek nyilvánítja a jelenlegi ACA-t, azon elmélet alapján, hogy az egyéni mandátum az egész rendszer központi eleme volt (Kalifornia kontra Texas).

Obama elnök politikai döntést hozott, hogy egészségügyi tervében a meglévő magán- és állami biztosítási mechanizmusokra épít, nem pedig felváltja azokat. Ha az ACA-t a terveknek megfelelően hajtották volna végre, akkor az ország lakosságának körülbelül 95 százalékát fedezte volna le az adók által támogatott, munkáltatók által támogatott vagy támogatott egyéni magánbiztosításokon, a Medicaiden vagy a Medicare-en keresztül. A kimaradtak többsége nem állampolgár volt. A Legfelsőbb Bíróság döntése, amely a Medicaid kiterjesztését állami szinten önkéntessé tette, körülbelül 6 millió embert hagyott egészségbiztosítás nélkül, főként a déli államokban. Néhányan közülük azóta már kaptak fedezetet, mivel több állam beleegyezett a program kiterjesztésébe, de 14 állam még mindig nem terjesztette ki a Medicaidot. 2020 elején a nem időskorú amerikaiak mintegy 28 millió embernek, vagyis körülbelül 10 százalékának nem volt egészségbiztosítása. További 20-30 millió embernek, aki 2020 elején munkáltató által finanszírozott biztosítással rendelkezett, az év végére már nem lesz biztosítása. Néhányan jogosultak lesznek a Medicaidre, attól függően, hogy hol élnek, de sokaknak nem lesz semmijük. A világjárvány komoly próbatétel elé állítja az ACA kialakítását és működését. A jövő évi politikai vita kulcsfontosságú része lesz, hogy miként teljesít.

Az Egyesült Államoknak lehetne egy olyan nemzeti egészségügyi terve, amely minden lakosra kiterjed, olyan áron, amelyet mindenki megengedhet magának. A kongresszusnak és az elnöknek csak el kell döntenie, hogy megteszi. Az amerikaiak általános egészségügyi lefedettségének biztosítására tett kísérletek 100 éves története azt mutatja, hogy ezt könnyebb mondani, mint megtenni. Jelentős egészségügyi reformok csak akkor valósulnak meg, ha az egyik párt uralja a Fehér Házat és a Kongresszus mindkét házát. A Medicare, a Medicaid és a megfizethető egészségügyi ellátásról szóló törvény akkor került elfogadásra, amikor a demokraták irányították a Fehér Házat, a képviselőházat és a szenátusban a filibuster-biztos többséget. Edward Kennedy szenátor halála miatt a demokraták a szenátusban éppen akkor veszítették el a filibuster-biztos többségüket, amikor a Képviselőház éppen el akarta fogadni az ACA saját változatát. Ha a Ház nem fogadta volna el a korábban elfogadott szenátusi változatot, valószínűleg semmi sem lett volna törvény. A republikánusok 2017-ben a Fehér Házat és a kongresszus mindkét házát ellenőrizték, de szenátusi többségük nem volt elég nagy ahhoz, hogy elérjék elsődleges céljukat – az ACA hatályon kívül helyezését.

Az egészségügyi politika azért ellentmondásos, mert újraelosztó jellegű. Azok közülünk, akik egészségesebbek és gazdagabbak, segítenek fizetni azoknak az ellátását, akik betegebbek vagy szegényebbek. Az átcsoportosítások gyakran nem átláthatóak, és ezért ritkán váltanak ki politikai tűzvihart. Az ország kórházainak többsége arról számol be, hogy a Medicaid- és Medicare-betegek miatt veszteséges vagy éppen csak nullszaldós. A kórházak azonban jellemzően körülbelül 30 százalékos nyereséget termelnek a munkáltató által finanszírozott biztosításokon, hogy ellensúlyozzák ezeket a veszteségeket – ez egy láthatatlan újraelosztás. A progresszív szövetségi és állami adórendszerek akkor osztják újra a vagyont, amikor az adópénz egy részét a Medicaid költségeinek kifizetésére fordítják. A magasabb fizetéssel rendelkezők többet fizetnek a Medicare-bérszámfejtési adóból, mint az alacsonyabb fizetésű munkavállalók, de mindannyian ugyanarra az ellátásra vagyunk jogosultak. Amint a demokraták között a Medicare for All vitája belekezdett a finanszírozás részleteibe, az újraelosztó szempontok átláthatóvá váltak, és “szocializált orvoslásként” politikai támadásoknak voltak kitéve.”

A 2021-es egészségügyi politikai vitákat más tényezők is alakítani fogják: A COVID-19, a múltbeli politikai döntések, amelyek meghatározzák, hogyan – és mennyit – fizetünk az egészségügyi ellátásért, valamint a fekete és barna amerikaiak rendszerszintű egészségügyi hátrányainak kezelésére irányuló erőfeszítések.

A COVID-19 számos olyan mocskos igazságot tár fel az amerikai egészségügyi ellátásról, amelyek hosszú évekig rejtve voltak. A faji és etnikai diszkrimináció kumulatív hatásai miatt a fekete és barna amerikaiak sokkal nagyobb valószínűséggel kapják el a vírust és halnak bele. A munkáltatói egészségbiztosítás emberek milliói számára válik elérhetetlenné, amikor elveszítik a munkahelyüket. Idősek otthonainak lakói tízezrei haltak meg, mert ezekben az intézményekben nem voltak még minimálisan is megfelelő fertőzésellenőrzési programok. A közegészségügyi infrastruktúrába és a személyzetbe való hosszú távú befektetéshiány lehetővé tette, hogy a vírus észrevétlenül és ellenőrizetlenül terjedjen.

Még nem értjük a világjárvány népegészségügyi hatásait, és azt sem, hogy ezeket hogyan fogják értelmezni a politikai vitákban. Milyen különbséget – jót vagy rosszat – jelentett a lakosság egészségi állapota szempontjából az ambuláns ellátórendszer három hónapos leállítása? A COVID-19 felgyorsíthatja az ellátásban bekövetkező változásokat és a fogyasztói elvárásokat. A távegészségügy robbanásszerűen elterjedt, és úgy tűnik, a fogyasztóknak tetszik. A levegő egyes helyeken tisztább lett, mert az autóvezetés és az ipari tevékenység jelentősen csökkent. Ha kiderül, hogy a szívroham és az asztma is jelentősen csökkent ezeken a helyeken, akkor a környezetszennyezés megelőzésébe többet fektető politikai döntések sürgetőbbé válhatnak. Az elnök és az általa irányított ügynökségek következetlen, rosszul tájékozott és öncélú politikai döntései lehetővé tették a vírus terjedését és tízezrek halálát. 2020 nyarán az elnök még az arcmaszk viselését is politikai alapú döntéssé tette. Senki sem tudja, hogyan fog ez a kormányzati és politikai kudarc végbemenni, de bármi is történik, az valószínűleg 2021-ben és azon túl is meghatározza majd az egészségügyi vitát.

Az egyetemes egészségügyi lefedettség finanszírozásának meghatározása mindig is kihívást jelentett. Az ACA úgy kerülte ki a kérdést, hogy a meglévő keretrendszerre épített, miközben annak egyenlőtlenségeit a helyén hagyta. Mint az egészségügyi ellátás fogyasztói, minden olyan ellátást szeretnénk, amire úgy gondoljuk, hogy szükségünk van, de kevesebbet akarunk fizetni érte zsebből. Mágikusan gondolkodunk, hogy valaki más fizesse ki: a munkáltatóink, a biztosítótársaságok vagy a “kormány”. Bernie Sanders azt mondta nekünk, hogy többet fizetnénk adóként, de kevesebbet a biztosítási díjak és a zsebből fizetendő költségek terén, és ezért a végén mi kerülnénk ki jobban. Senki sem hitt neki. 40 éven át fizetjük a Medicare béradót, arra az ígéretre alapozva, hogy az ott lesz nekünk, de elutasítjuk, hogy ugyanezt tegyük a mostani ellátás kifizetéséért.

A múltbeli politikai döntések eredményeként az amerikaiak által az egészségügyi ellátásért fizetett árak drámaian magasabbak, mint bármely más fejlett országban. Johnson elnök beleegyezett, hogy a szövetségi kormány kifizeti a kórházaknak és az orvosoknak a teljes költségeiket és a mindenkori árakat, hogy támogatást kapjon tőlük a Medicare és a Medicaid létrehozásához. Az árak azonnal emelkedni kezdtek. Azóta a kormányok megpróbáltak visszaszerezni némi pénzt anélkül, hogy valaha is megkérdőjelezték volna azt az alapvető politikát, hogy az Egyesült Államokban az egészségügyi szolgáltatók maguk határozzák meg az árakat. A Medicare és a Medicaid ma már lényegesen kevesebbet fizet a szolgáltatóknak, mint az általuk közzétett árak, de a magánbiztosítók sokkal magasabb árakat fizetnek, mivel korlátozott alkupozícióval rendelkeznek a szolgáltatókkal szemben.

Az Egyesült Államokban hatalmas államháztartási hiány és magas munkanélküliség van. Az egyetemes biztosítás ellenzői azzal érvelnek, hogy az ország most nem engedheti meg magának. Az egyetemes lefedettséghez vezető úton hatalmas buktatót jelent az a valóság, hogy ahhoz, hogy mindenki számára megengedhessük az ellátást, valószínűleg csökkentenünk kell az egészségügyi ellátásért fizetett árakat. Az ACA a Medicaid kiterjesztését olyan költségtérítési változtatásokkal fizette ki, amelyek lassítják a Medicare-kiadások növekedését anélkül, hogy a Medicare-tagok ellátásait csökkentenék. A Medicare-t fenyegető vélt veszély a Tea Party mozgalom egyik alapjává vált, ami 2012-ben a demokratáknak a képviselőház irányításába került.

A Medicare for All javaslatok némelyike frontális támadást intézett a költségek ellen azáltal, hogy minden kifizetést a jelenlegi Medicare-díjakon vagy azok közelében állapított meg. Ez nagy dolog. Több tízmilliárd dollár tűnne el a kórházaktól és az orvosoktól. Mivel az egészségügyi kiadások több mint 60 százaléka a dolgozók fizetése, több százezer munkahely is megszűnne. A kongresszus nem biztos, hogy hajlandó lesz a magas árakkal szembeni politikai fejszét bevállalni, ha a fogyasztók a változásokat a hozzáférésük veszélyeztetéseként érzékelik.

A 2021-es egészségügyi politikai vita a rendszerszintű rasszizmusról szóló hatalmas nemzeti vita és talán számvetés közepette zajlik majd. A fekete és barna amerikaiak mindig is rossz és diszkriminatív egészségügyi ellátásnak voltak kitéve. A feketék várható élettartama három évvel rövidebb, mint a fehéreké. A fekete csecsemők és anyák sokkal nagyobb valószínűséggel halnak meg, mint a fehérek. Rövidebb, betegebb életük sokkal inkább az oktatás, a foglalkoztatás, a lakhatás és a vagyonfelhalmozás terén tapasztalt diszkrimináció kumulatív hatását tükrözi, mint magát az orvosi ellátás hiányát. Kutatások kimutatták, hogy az egészségbiztosítás javítja az egészségi állapotot, részben a stressz csökkentése révén; de az, hogy valaki, aki hosszú távú egészségügyi és társadalmi hátrányban van, kap egy biztosítási kártyát, nem jelent teljes megoldást. A faji és etnikai egészségügyi egyenlőtlenségek még akkor is fennállnak, ha a színes bőrűek rendelkeznek biztosítással. Az ellátórendszereknek és az azt nyújtó embereknek is meg kell változniuk. Az egészséget meghatározó egyéb társadalmi tényezőkbe évekig jelentős beruházásokra lesz szükség ahhoz, hogy a most felismert hiányosságok megszűnjenek. Ha az ország azt a politikai döntést hozza, hogy sokkal többet költ a személyes orvosi ellátásra, akkor a népesség egészségét ténylegesen javító szociális támogatásokra fordított kiadások relatív csekély volta továbbra is fennmaradhat. Fontos megjegyezni, hogy más gazdag országok, amelyekben a lakosság egészségi állapota jobb, mint az Egyesült Államokban, kevesebbet költenek az egészségügyi ellátásra, de sokkal többet az oktatás, a lakhatás, a munkahelyek biztonsága és a kora gyermekkori fejlesztés szociális támogatásaira, mint mi.

Mindezen okok miatt 2021-ben lesz egy ablak az egészségpolitikai változásokra. COVID-19 valószínűleg még mindig tombolni fog. Milliók lesznek munkanélküliek és egészségbiztosítás nélkül. A Legfelsőbb Bíróság alkotmányellenesnek találhatja az ACA-t. A választások kimenetele fogja alakítani a csomagot.

Ha a demokraták átveszik az irányítást a Fehér Ház és a Kongresszus mindkét háza felett, az általuk elfogadott reformok a szenátusi többségük nagyságától vagy a filibuster megsemmisítésére való hajlandóságuktól fognak függeni. A szenátusban megszerzett fölényes többség lehetővé teszi számukra, hogy általános egészségügyi ellátást vezessenek be minden állampolgár és talán a nem állampolgár lakosok számára is. Szerény lépéseket tehetnek a szolgáltatói árak ellenőrzése felé, különösen olyan módon, amely csökkenti a fogyasztók zsebből fizetendő költségeit. Meg fogják tartani az ACA minden népszerű elemét, különösen a már meglévő betegségekre vonatkozó fedezetet. A szupertöbbségi demokratikus kongresszus a legtöbb amerikai számára függetlenítheti a biztosítást a munkaviszonytól egy nemzeti egyfizetős program révén. Nem valószínű, hogy olyan törvényjavaslatot fogadna el, amely megszünteti a magánbiztosítókat. A Medicare-hez hasonlóan ma is az egyének választhatják majd, hogy az állami programon keresztül vagy egy biztosítótársaság, szakszervezet, munkáltató vagy más csoport által szponzorált, irányított magánellátási programhoz csatlakozva veszik igénybe az ellátást. Minden tervezet számára kötelezően előírt széles körű ellátási csomag lesz, de a csomagok számos módon változhatnak, ami lehetővé teszi a fogyasztók számára, hogy kompromisszumot kössenek a zsebből fizetendő költségek és a szolgáltató vagy a kiegészítő ellátások közötti választás között. Az államok által működtetett Medicaid-programok folytatódnak, de a szövetségi kormány jelentősen növelheti a költségekből való részesedését. A szupertöbbségi reform valószínűleg a legdrágább módja lesz az egyetemes egészségügyi ellátás biztosításának, de a demokraták a Medicare létrehozása óta a lefedettséget és a hozzáférést helyezik előtérbe a költségek ellenőrzésével szemben. Néhány újonnan felhatalmazott demokrata ezt akár Medicare for All-nak is nevezheti, de Nancy Pelosi és Joe Biden inkább azt mondhatják, hogy végre sikerült teljesíteniük az Obamacare teljes ígéretét.

Ha a demokraták csak szerény többséget szereznek a szenátusban, vagy ha megoszlik a kongresszus irányítása, a körülmények még mindig megnyithatják az ablakot a politikai változtatásra, de az eredmény szerényebb lesz. A hangsúly a COVID-19 szolgáltatásokhoz és a védőoltásokhoz való hozzáférés kiterjesztésére, valamint talán a Medicaid minden államra való kiterjesztésére irányuló erőfeszítésekre fog összpontosítani, mégpedig oly módon, hogy az ne legyen kényszerítő jellegű. Lesznek olyan módosítások, amelyek a fogyasztók zsebből fizetendő költségeinek csökkentésére irányulnak. Az állami Medicaid-programok valószínűleg további pénzt kapnak az újonnan beiratkozó munkanélküliek és gyermekeik költségeinek fedezésére.

A szövetségi kormány republikánus irányítása 2021-ben más egészségügyi politikai döntéseket hoz. A COVID-19 és a recesszió ellenére ismét megpróbálják majd hatályon kívül helyezni az ACA-t a Legfelsőbb Bíróság segítségével vagy anélkül. A hangsúly a szövetségi kormányzat költségeinek korlátozásán lesz, ami évek óta republikánus cél. A Medicaid kiterjesztését hatályon kívül fogják helyezni, és az államoknak nyújtott fix összegű támogatásokkal fogják helyettesíteni, hogy támogassák a terhes nők, csecsemők és gyenge, szegény idősek hagyományos Medicaid-ellátását. A magánbiztosítási fedezet lehetőségeit kiterjesztik a szűk körű szolgáltatási csomagokkal rendelkező biztosításokra, hogy a fogyasztók megvásárolhassák az általuk kívánt fedezetet. Valószínűleg megújulnak azok a törekvések, amelyek a Medicare-t olyan prémiumtámogatási programmá változtatják, amely korlátozza a teljes szövetségi pénzügyi kockázatot, és több költséget hárít át a Medicare kedvezményezettjeire.

Attól függően, hogy melyik párt nyeri a választásokat, 2021-ben más jelentős politikai reformok is lehetnek, amelyek nagyobb hatással lesznek a népesség egészségére, mint az egészségügyi finanszírozás és szervezés változásai. A munkahelyeket teremtő és a légszennyezést jelentősen csökkentő tiszta energiával kapcsolatos beruházások csökkenteni fogják a halálesetek számát. Ezzel szemben a szennyezési normák további hígítása több betegséget és halálesetet fog okozni. A koragyermekkori nevelés óriási mértékű kiterjesztése, különösen az alacsony jövedelmű és vidéki lakosok esetében, életre szóló javulást fog eredményezni az egészség és a foglalkoztatás terén.

Az egészségügyi politika nagy valószínűséggel változni fog 2021-ben; a körülmények ezt fogják követelni, és a választások eredménye fogja alakítani a választ. Hogy az eredmény a Medicare for All lesz-e, az a szemlélő szemében marad.