A renális tubuláris acidózisnak ez a formája azt jelenti, hogy a kérgi gyűjtőcsatorna nem képes csökkenteni a kloridrezorpciót az acidózis hatására.

A hiba úgy tűnik, hogy a gyűjtőcsatorna alfa-interkalációs sejtjeinek aktivitásában van.

A distalis renális tubuláris acidózis mechanizmusa

A szakirodalomban néhány mechanizmust tárgyalnak, amelyek mindegyike csökkent vizelet savasodást és normál anionhézagú metabolikus acidózist eredményezhet.

Az itt érintett renális tubuláris mechanizmusok legfontosabb jellemzője a szisztémás ammónia importja, valamint az ammónia de novo szintézise glutaminból a vesetubuluson belül. (Ez az ammónia a veséből a szisztémás keringésbe is kiszivárog, de önmagában nem járul hozzá jelentősen a szisztémás ammóniaszinthez, ha esetleg kíváncsiak lennének rá.)

Először is, teljesen el lehet pusztítani a peritubuláris kapillárisokat és a tubuláris lument elválasztó vízáteresztő membránokat. Ez a bikarbonát és a klorid egyensúlyba kerüléséhez vezetne, aminek következtében az egyik nem ürül ki, a másik pedig nem marad meg. Pontosan ez történik, amikor az amfotericin megtámadja a tubulust.

Az NH3 és H+ kiválasztásának bármilyen zavarása az alfa-interkalációs sejtekben egy másik ilyen mechanizmus.

Az ionizált NH4+, a kiválasztott NH3 és H+ kombinációja a tubulus lumenében marad (ahol a töltése miatt csapdába esik). Ezt a pozitív töltést ellensúlyozzák a klorid-anionok, amelyek már jelen vannak a tubulusban. Az ammónia kiválasztásának bármilyen hibája ezért csökkentené a klorid-anionok koncentrációját a tubuláris folyadékban. Ezt a kloridot vissza kellene tartani.

A fő hiba ebben az esetben úgy tűnik, hogy az ATP által működtetett H+ szekrécióval van probléma, ami normális esetben egy savak által szabályozott folyamat. Ahogy a pH csökken, úgy kellene ennek a fehérjének az aktivitásának növekednie, így növelve a tubuláris ammóniumcsapdázás és a kloridkiválasztás kapacitását. Distalis RTA-ban (különösen a recesszív változatban) ennek a fehérjének az aktivitása még alacsony szisztémás pH-nál is lassú maradhat.

Egy másik mechanizmus egy klorid-bikarbonát cserélő fehérje túlműködése. A kAE1 bikarbonát-klorid cserélő nem egy örökké aktív fehérje; inkább úgy gondolják, hogy az intracelluláris pH (vagy talán az intracelluláris klorid) változásai aktiválják. Az intracelluláris pH emelkedése normális esetben a cserélő aktivitásának növekedését eredményezné, a klorid reszorpciójával és visszatartásával. Ezzel szemben, ha acidotikus állapotba kerülünk, normális esetben azt várnánk, hogy ez a fehérje leáll, hogy elősegítse a klorid kiválasztását és az erős ionkülönbség növekedését.

Tényleg úgy tűnik, hogy ez történik, legalábbis perfundált nyúlnefronokban. A nefronok, amikor savas oldatban fürödtek, a bikarbonátkiválasztás savak által kiváltott adaptív csökkenését mutatták. Ez a csökkenés azonban nem volt megfigyelhető ciklosporin A-val történő kezelés után, amely gyógyszerről ismert, hogy distalis tubuláris acidózist okoz.

A distalis vese tubuláris acidózis okai

A ritka ismert okok mellett (amelyek jellemzően a klorid-bikarbonát cserélő funkciógyarapodást okozó mutációi), a distalis RTA-nak számos szerzett oka van.
Ezek általában vagy valamilyen súlyos vesetubuláris károsodás (mint az autoimmun okok) vagy valamilyen hypercalciuria.

Autoimmun betegségek

  • Sjögren-kór: a H+ ATPáz elnyomása révén … esetleg valamilyen autoimmun mechanizmus által, de ki tudja
  • Primer epeúti cirrózis: a réz lerakódása révén a distalis tubulusban, ami valamilyen módon zavarja a kloridok kezelését
  • Szisztémás Lupus Erythematosus: tubulointerstitialis nephritist okozva
  • Más autoimmun betegségek, mint például a Hashimoto thyreoiditis, rheumatoid arthritis stb.

Hyperkalciurás állapotok, amelyek mind a nefrokalcinózisra támaszkodnak a distalis tubulus elpusztítására

  • Hyperparathyreosis

    • .

  • Sarkoidózis
  • D-vitamin-mérgezés
  • Medulláris szivacsvese

Egyéb állapotok

  • Veseátültetés után: Hyperparathyreosis és a kilökődésgátló gyógyszerek miatt pl. Ciklosporin
  • Wilsons betegség: a primer epecirrózishoz hasonlóan a distalis tubulusban történő rézlerakódás problémája

Drogok

  • Ciklofoszfamid és ifoszfamid – valamilyen nem specifikus tubuláris károsodást okozva
  • Ciklosporin A: a klorid-bikarbonát cserélő kAE3
  • Amphotericin B – a distalis tubulusban a membránpermeabilitás növelésével (így, a pH gradiens nem tartható fenn)
  • Toluol inhaláció (bár a hippurát anion jobban hozzájárul az acidózishoz, mint a toluol által kiváltott RTA)

Disztális vese tubuláris acidózis diagnózisa

Az ember mindig erre az entitásra kezd gondolni, ha valakinek acidózisa van, és abszurdan lúgos a vizelete. Konkrétan a határérték az 5,3-5,5 közötti pH-érték.

(Ha valakinek ennél savasabb a vizelete, akkor nem állíthatjuk nyíltan, hogy vizeletsavasodási rendellenessége van.)

Mi lehet a baj, gondolja magában az ember. Miért nem savasítja ez a beteg a vizeletét?

Nos. Ki lehet számítani a vizelet anionhézagát. Minden magára valamit is adó nefron a szisztémás acidózisra reagálva masszívan felszabályozná a renális ammóniumkiválasztást, hogy megkönnyítse a kloridkiválasztást. Így a distalis renális tubuláris acidózis jellegzetes lelete a pozitív vizelet anionhézag, ami a renális ammónium-kiválasztás felszabályozásának elmaradását mutatja.

Az ezzel kapcsolatos figyelmeztetés a vizelet nátrium. Ha a vizelet nátriumszintje 25 mmol/l-nél alacsonyabb, az már önmagában is elkezdi károsítani a distalis elsavasodást (figyelembe véve, hogy a vizeletben bizonyos jelentős mennyiségű kationra van szükség ahhoz, hogy jelentős mennyiségű klorid kiürüljön).

Ezért azt kérdezhetjük magunktól; van-e distalis tubuláris savkiválasztási elégtelenség?
Ezt a hipotézist a testnedvek erőszakos savasításával lehet tesztelni. Ennek hagyományos eszköze az ammónium-klorid bólus (NH4Cl) beadása.

A vese azonnali válasza erre a manőverre az lenne, hogy a vizeletet 5,5 alatti pH-ra savasítja. Valójában nagy savterhelés esetén elvárható, hogy a vizelet pH-ja az elméleti határértékre (4,6) csökkenjen.
Nyilvánvaló, hogy ha a vizelet pH-ja 5,3 alá csökken, akkor nincs distalis tubuláris acidózis.

A következő lépésben nagy bikarbonátterheléssel tesztelhetjük hipotézisünket.

Tegyük fel, hogy normális proximális tubulusunk van, normális, 26 mmol/L-es reszorpciós küszöbértékkel.
Tegyük fel, hogy az acidózisunk 10 mmol/L-es szérumbikarbonátot eredményezett.
A 100mmol nátrium-bikarbonát bólus még csak nem is érinti oldalról ezt a bikarbonáthiányt.
A proximális tubulusban tehát a bikarbonát teljesen visszaszívódik, és a vizelet pH-ja a folyamat során változatlan marad.

Ez természetesen teljesen ellentétes azzal, ami a proximális vese tubuláris acidózisban szenvedő beteggel történik.

A distalis vese tubuláris acidózis kezelése

Örülhetünk a normális bikarbonátmegőrző mechanizmusoknak. A 2. típusú RTA-ban szenvedőktől eltérően nem kell egész csészényi teli csorgó citrátot fogyasztani. Pusztán evőkanálnyi mennyiség is elegendő.

A szérum bikarbonát és pH normálisabb szintre való visszaállításához körülbelül 1-2 mmol/kg/nap bikarbonátpótlásra van szükség. Ismét a citrát a preferált konjugált bázis az erős kationok számára, mivel a citrátkiválasztásra támaszkodnak a nefrokalcinózis megelőzése érdekében a disztális RTA-ban.