Zadní zuby

Anestezie u bolestivých zubů

Jedním z největších problémů při zvládání bolesti zubů je neschopnost poskytnout pacientovi v tísni adekvátní anestezii.13 S příchodem novějších anestetických přístrojů lze většinu nepříjemných pocitů, ne-li všechny, eliminovat. Řešení problematiky bolestivých naléhavých stavů zubů vyžaduje pochopení příslušných zánětlivých procesů,3 znalost kostních a nervových změn v oblasti, která má být anestetizována, znalost účinku anestetických roztoků, zručnost při podávání roztoku do cílové oblasti a porozumění psychickému složení pacienta.

Normální pulpa má relativně vysoký průtok krve, který je minimálně ovlivněn vazodilatačními látkami (iritačními produkty). To má za následek pouze nepatrné zvýšení lokálního průtoku krve během dráždění a zánětu.20 V tomto zánětlivém prostředí se pak zdá, že propustnost kapilár je s ohledem na zánětlivou reakci pulpy významnější než průtok krve. To vylučuje koncept generalizovaného edému pulpy, a to navzdory prostředí s nízkou kompatibilitou uvnitř zubu. V lokalizovaných zanícených tkáních dochází ke zvýšení tkáňového tlaku, který vede k fokální cévní stáze, ischémii a nekróze tkáně. Tyto fokální oblasti nekrózy slouží jako další inzulty uvnitř zubní dřeně a následné cyklické epizody zánětu a buněčné smrti vedou k postupnému obvodovému šíření destrukce tkáně.40

Periodický nepravidelný zánět a destrukce lokalizovaných složek tkáně spolu s bakteriální invazí mohou jen částečně vysvětlit klinickou zkušenost epizodické bolesti. Další vysvětlení může zahrnovat nervové fluktuace s cykly zvýšených cytochemických změn nervových vláken a peptidů, po nichž následuje jejich pokles, což možná souvisí s cykly expanze intrapulpálního abscesu a pulpálních pokusů o reparaci.3 Zajímavé v tomto ohledu je, že bylo identifikováno prorůstání nových nervových vláken a změny neuropeptidů spojené s bolestivým kazivým záchvatem. Stejně tak lze trvalou silnou bolest interpretovat jako zánik více oblastí tkáně současně. U mnoha pacientů po epizodách silné bolesti často následuje absence příznaků, což svědčí o nekróze pulpy nebo o tom, že byla získána účinná cesta odtoku zánětlivého procesu.

Zánětlivý proces při onemocnění a degeneraci pulpy je v podstatě stejný jako jinde v pojivové tkáni těla. V kombinaci s endodontickými postupy, koronálním únikem bakterií a jejich produktů z horších zubních výplní nebo toxických výplňových materiálů kořenových kanálků se periradikulární tkáně jeví jako variabilní, pokud jde o zánět a reparaci. Histologicky se léze skládá převážně z granulační tkáně, která vykazuje značnou angioblastickou aktivitu, mnoho fibroblastů, pojivových vláken, zánětlivý infiltrát a často vazivové pouzdro. Zánětlivý infiltrát se skládá z plazmatických buněk, lymfocytů, mononukleárních fagocytů a neutrofilů. Občas se objevují cholesterolové štěpy a obrovské buňky cizích těles. Pokud jsou navíc přilehlé pruhy epitelu nebo zbytky Malassezova epitelu stimulovány zánětlivou reakcí k vytvoření dutiny vystlané stratifikovaným dlaždicovým epitelem a vyplněné tekutinou nebo polotuhým materiálem, jedná se o cystu.

Pokud dochází k úniku tkáňových dráždivých látek a bakterií ze systému kořenových kanálků nebo pokud fagocytární makrofágový systém nedokáže toto dráždění kontrolovat, bude histologický obraz periradikulární léze představovat souběžnou reparaci a destrukci. Tato variabilní reakce tkáně často podléhá superponovaným zánětlivým, infekčním nebo imunologickým procesům a příznaky a symptomy pacienta budou odrážet tyto změny a přejdou z chronického klinického stavu s minimálními nebo žádnými příznaky do akutního stavu s kompletní litanií bolestivých charakteristik.

Zánět, který doprovází pulpální a periapikální degenerativní/infekční změny, má za následek snížení pH tkáně v různých oblastech v závislosti na rozsahu a akutnosti procesu. To bylo navrženo jako vysvětlení obtíží při dosažení kvalitní anestezie, protože je výrazně ovlivněna schopnost disociace slabé anestetické báze (pKa 7,5 až 9). Jiní předpokládají, že zánět mění aktivitu periferních senzorických nervů, pravděpodobně v důsledku neurodegenerativních změn podél zaníceného nervového elementu distálně od místa zánětu. Údaje z výzkumu naznačují, že nervy nacházející se v zanícené tkáni mají změněné klidové potenciály a prahy excitability a že tyto změny nejsou omezeny na samotnou zanícenou buňku, ale postihují celou buněčnou membránu neuronu v každém zapojeném vlákně. Povaha těchto změn je taková, že snížení průtoku iontů a akčního potenciálu vytvořené lokálními anestetiky nestačí k zabránění přenosu impulzu z toho důvodu, že snížený práh excitability umožňuje přenos i za podmínek anestezie.3,41 Jak naznačují někteří badatelé, při pokusu o dosažení úplné anestezie v přítomnosti zanícené tkáně je ke snížení nervového akčního potenciálu nutné zvýšit koncentraci anestetika (ne nutně objem).42 Alternativním přístupem by bylo podání lokálního anestetika vzdáleného od oblasti zánětu, například použití regionální nervové blokády, kdykoli je to možné, zejména v případě rozsáhlé celulitidy.7

Variantám kostní anatomie obklopující kořeny zubů a aberantním nervovým strukturám byla znovu věnována pozornost jako potenciálním překážkám podání úspěšné anestezie.8,42 Běžně se vyskytující odchylky jsou diskutovány ve vztahu k horní a dolní čelisti spolu s navrhovaným pořadím pro dosažení hluboké anestezie v každé čelisti.

Všeobecně je vnější kortikální deska čelistní kosti u dospělých tenká a dostatečně porézní, aby byla infiltrační anestezie účinná. V obličejových nebo bukálních oblastech zygomatického alveolárního hřebene však může být průnik anestetického roztoku ke střednímu hornímu alveolárnímu nervu omezen, zejména u dětí. Stejně tak byla zaznamenána absence této nervové větve, což vyžaduje rozsáhlejší umístění anestetického roztoku pro zvládnutí prvních molárů a premolárů.

V přední části může prominence předního nosního hřbetu a prominující dno piriformní apertury znemožnit přiblížení kořenových apexů řezáků. V oblasti premolárů a molárů může poloha patrových kořenů vzhledem k bukální kortikální desce nutně vyžadovat umístění infiltrační anestezie na patro.

Poskytnutí adekvátní anestezie v čelistním oblouku není obtížné. Nejčastěji nelze nemožnost jejího provedení přičítat přítomnosti infekce, ale spíše chybě v technice a umístění anestetického roztoku. U pacienta s bolestmi obvykle postačí infiltrace čelistního oblouku do bukálního nebo labiálního vestibula jednoho karpu (1,8 ml) pro přední zuby; některé přední čelistní zuby jsou však palatinálně skloněné (postranní řezáky, některé střední řezáky, špičáky), zatímco jiné mají palatální kořeny, které musí být rovněž anestetizovány. Tyto kořeny jsou po bukální infiltraci často přehlíženy a pacient zažívá zbytečný diskomfort.

Infiltrace na lícní nebo bukální straně by se měla lišit od standardního přístupu, kdy se roztok ukládá v blízkosti apexu jehlou rovnoběžně s dlouhou osou kořene. Spíše úhlový přístup směřující k apexu kořene obvykle zajistí rychlejší a přesnější difúzi přes kost.

Palatální infiltrace by měla být používána rutinně, zejména pokud je pacient již poněkud přecitlivělý.25 Znalost přesné polohy palatálního apexu vzhledem k palatální klenbě je rozhodující pro správné umístění anestetického roztoku a eliminaci jakékoli bolestivé reakce. Bloková anestezie, jako je infraorbitální blok, zadní horní alveolární blok22 nebo injekce do většího patrového otvoru, je považována za velmi dobrou pro dosažení maximální anestezie, zejména v případech, kdy má pacient minimální diskomfort.

Primárním cílem pro uložení anestetického roztoku pro hlubokou anestezii mandibulárních zubů je mandibulární otvor. Ačkoli je poloha foramen variabilní, obvykle se nachází před středem ramusu mandibuly, pokud je přední hranice mandibuly definována jako vnitřní šikmý hřeben (obr. 15-23).17,31 Studie určily tuto polohu jako mírně nad okluzní úrovní molárů.18 Význam této variability nelze pro klinického lékaře přeceňovat, protože v mnoha případech, kdy není možné snadno dosáhnout hluboké anestezie standardním přístupem, bude nutné přehodnotit a odpovídajícím způsobem změnit úhel a úroveň průniku jehly. Ačkoli je to vzácné, byla zjištěna možnost extrémní variability v průběhu mandibulárního kanálu, a to dokonce v rozsahu bifidity. Konvenční pokusy o mandibulární blokády v těchto případech mohou vést k selhání. Vyšetření panoramatických snímků dolní čelisti je velmi užitečné pro předvídání variací tohoto druhu, alespoň dvojrozměrně.

Ze všech proměnných, které vyvolávají kontroverze při dosahování hluboké anestezie v dolní čelisti, se největší pozornosti dostalo přítomnosti akcesorní inervace.5 Ta sahá od přítomnosti dobře ohraničených foramin v retromolární jamce (obr. 15-24),17 přes rozšíření a inervaci zadních i předních zubů větvemi mylohyoidního nervu,9,23 až po přítomnost mediálního symfyzárního zkřížení větví řezákového nervu. Nakonec se předpokládá existence příčného krčního kožního nervu, který se může prolínat s vlákny mentálního nervu, který vstupuje do mentálního otvoru a probíhá posteriorně a inervuje premoláry nebo moláry.35,36

Příliš často se stává, že lékař nevyčká dostatečně dlouhou dobu před zahájením urgentního ošetření a studená voda nebo vzduch z turbíny způsobí pacientovi silnou bolest. To snižuje důvěru pacienta v lékaře a snižuje práh bolesti pacienta. Pokud po dodržení těchto základních zásad stále není dosaženo dostatečné anestezie, lze zvážit intraligamentární injekci (obr. 15-25) nebo intraoseální injekci (Stabident ; X-tip ).24 U vícekořenových zubů by však intraligamentární a intraoseální injekce měly být umístěny vedle každého kořene nebo v jeho blízkosti, aby byla anestezie úplná. To platí zejména u molárních zubů, kde je v některých případech distální kořen oddělen od mesiálního kořene značnou vzdáleností.

Pokud všechny ostatní techniky nezajistí řádnou anestezii nebo pokud může být oblast, do které je anestetický roztok umístěn, ohrožena (otok, trauma), lze použít intrapulpální anestezii (obr. 15-26).8 Tato technika může zpočátku vyvolávat bolest, dokud nedojde k průniku do pulpy.2 Proto je nutné dbát na správnou techniku. Pro získání vstupu do pulpální komory s co nejmenším nepohodlím pacienta se používá kulatá fréza č. 1 nebo 2 krátkými postupnými tahy. Fréza se používá k řezání do středu toho, co by za normálních okolností tvořilo obrys preparace přístupového otvoru, nebo se nasměruje na nejvyšší roh dřeně. Pokud fréza pronikne do zubu vždy jen o několik desetin milimetru, minimalizuje se silné nepohodlí a dosáhne se přístupu k pulpě (obr. 15-27). Do malého otvoru ve střeše pulpové komory se zavede jehla ráže 30 a během pronikání se vstříkne anestetikum. K anestezii pulpové tkáně je často zapotřebí pouze několik kapek roztoku. Intrapulpální technika může anestezovat pouze koronální pulpální tkáň. Často se stává, že vitální tkáň v kanálcích není řádně anestetizována a o pulpektomii by se nemělo pokoušet. V některých případech lze dosáhnout celkové pulpální anestezie a pulpu lze odstranit celou. Po komplikovaných zlomeninách korunky (viz kapitola 19), zejména v přítomnosti otoku měkkých tkání, lze podat injekce přímo do místa obnažení pulpy. Dosáhne se tak rychlé anestezie s minimálním diskomfortem pacienta.