US Pharm. 2012;37(7):HS-9-HS-12.

Pleuritida, označovaná také jako pleuritida, je zánět parietální pleury v plicích. Klinicky se pozná jako bolest, která je ostrá, lokalizovaná a zhoršuje se při hlubokém nádechu nebo kašli,zánět pohrudnice má různorodou škálu možných příčin.1 Tento článek se zabývá fyziologií a obecnými příznaky zánětu pohrudnice a pleuritické bolesti na hrudi, jakož i příčinami a možnostmi léčby.

Anatomie a fyziologie

K pochopení zánětu pohrudnice a související pleuritické bolesti je třeba porozumět anatomii a fyziologii plic a jejich nervovým inervacím.Plíce, hrudní stěna a hrudní koš jsou vystlány dvěma souvislými vrstvami epitelu známými jako parietální pleura a viscerální pleura (OBRÁZEK 1). parietální (vnější) pleura je epitelová výstelka pokrývající hrudní stěnu, hrudní koš a mediastinum; viscerální (vnitřní) pleura pokrývá celkový povrch plic.1,2 Parietální pleura je ozařována somatickými receptory bolesti, které jsou zásobovány frenickým nervem; signály bolesti jsou rychle přenášeny, což vede k ostré a lokalizované bolesti. Naproti tomu viscerální pleura má autonomní nervové zásobení, které se vyvíjí z vnitřních orgánů; případné pocity bolesti jsou přenášeny pomalu a jsou charakterizovány jako tupé, bolestivé a mírně lokalizované.2

Mezi parietální a viscerální pleurou je pleurální prostor, kterýobsahuje serózní tekutinu. Pleurální tekutina je vytvářena pleurálními cévamiprostřednictvím podtlaku vznikajícího při vdechu. Tekutina pak odcházípřes parietální lymfatický systém a je průběžně vstřebávána viscerálnípleurou. Pleurální tekutina zajišťuje lubrikaci mezi hrudní stěnou a plícemi, což umožňuje bezproblémové klouzání plic při nádechu a výdechu.2 Dojde-li k zánětu hladkých povrchů pohrudnice nebo ke zvětšení či zmenšení pleurálního prostoru, vzniká pleurální tření – skřípavý nebo mrzutý zvuk, který vzniká třením pohrudniční výstelky o sebe. Tento klasický rys pleuritidy, zjištěný auskultací plic, může lékaři pomoci identifikovat příčinu bolesti na hrudi.3

Při normálním vdechu plic vzniká v pleurálním prostoru podtlak, protože hrudní dutina se rozpíná. Pokud se v pleurálním prostoru nahromadí nadbytečná tekutina, podtlak se snižuje, čímž se mění schopnost plic plně se roztahovat během vdechu.2,4

Neošetřený stav vede k nedostatečné výměně kyslíku a oxidu uhličitého.2,4

Předpokládá se, že pleurální výpotek (nahromadění nadbytečné tekutiny v pleurálním prostoru) způsobují tři mechanismy.2,4Při prvním mechanismu zvýšená produkce tekutiny parietálními buňkami v pleurálním prostoru překonává schopnost lymfatického systému tekutinu odstranit. Druhým mechanismem dochází k hromadění pleurální tekutiny při zvýšeném odtoku tekutiny do pleurálního prostoru v důsledku zpětného toku z plic nebo jater. To lze pozorovat u pacientů s kongestivním srdečním selháním, kdy srdce není schopno udržet srdeční výdej, což vede k plicní kongesci. Toto přetížení v plicním oběhu může způsobit únik tekutiny z alveolů do pohrudničního prostoru. Při třetím mechanismu může snížení odtoku tekutiny z pohrudničního prostoru sekundárně v důsledku obstrukce zabránit zpětnému vstřebávání tekutiny do krevního oběhu.2,4 Obstrukce tohoto typu může vzniknout při napadení pohrudnice nádorem.

Příznaky

V závislosti na základní příčině zánětu pohrudnice mohou mít pacienti širokou škálu příznaků. Jak bylo popsáno výše, jedním ze společných znakůu pacientů s pleuritidou je pleurální rub, při kterém se parietální aviscerální pleura třou o sebe a způsobují tření. Toto tření způsobené zánětem pohrudnice může být akutní nebo chronické. Bolest, která je ostrá a lokalizovaná, bývá dále zesílena kašláním, kýcháním, hlubokým vdechem nebo pohybem hrudníku.1,2 Fyzikální vyšetření může odhalit další nálezy, včetně snížené dechové frekvence, sípání, produktivního kašle s produkcí sputa nebo rychlého, mělkého dýchání. K přesné diagnóze příčiny zánětu pohrudnice by měl lékař spojit anamnézu příznaků pacienta s kompletním fyzikálním vyšetřením a výsledky diagnostických testů.1-3

Diagnostika

Zánět pohrudnice může svědčit pro široké spektrum poruch, od mírných až po život ohrožující. Lékař musí nejprve zvážit a provést diagnostické testy, aby vyloučil kritické diagnózy, jako je plicní embolie, infarkt myokardu nebo pneumotorax. Pneumotorax, zápal plic a pleurální výpotek lze snadno identifikovat pomocí rentgenu hrudníku nebo CT vyšetření. Mezi nálezy a charakteristiky, které lze identifikovat pomocí rentgenového snímku hrudníku, patří infiltrace (tj. pneumonie), výpotky (tj. plicní embolie, malignita) a/nebo absence identifikovatelných plicních znaků (tj. pneumotorax).1

CT vyšetření může poskytnout mnoho podobných nálezů jako rentgenový snímek hrudníku, ale s definitivnější diagnózou. Vyhodnocení EKG se doporučuje, pokud pacient vykazuje známky a příznaky svědčící pro infarkt myokardu, plicní embolii nebo perikarditidu. Laboratorní analýzy, jako je krevní obraz, D-dimery, arteriální krevní plyny a kultivace, umožňují lékaři nařídit další vyšetření pro podezření na diagnózu. V mnohapřípadech lze příčinu pleuritidy rozlišit podle nástupu příznaků:akutní (minuty až hodiny), subakutní (hodiny až dny), chronické (dny až týdny) nebo recidivující. Určení doby vzniku příznaků může pomoci při diferenciaci diagnózy.1

Příčiny

Mezi nejčastější příčiny zánětu pohrudnice patří úraz, stav po poranění srdce,infekce (tj. virová, bakteriální nebo parazitární), respirační onemocnění,expozice žíravinám (tj. vyvolaná léky), autoimunitní onemocnění a nádorová onemocnění (TABULKA 1). Zatímco virové infekce bývají jednou z nejčastějších příčin, příčina může být také idiopatická nebo nespecifická. Nespecifická pleuritida se vyskytuje u 30-40 % pacientů, kteří podstoupí biopsii pleury za účelem stanovení diagnózy. Idiopatická pleuritida by měla býtvyužívána jako vylučovací diagnóza poté, co byly rozsáhlými diagnostickými opatřeními vyloučeny jiné příčiny.2,5

Retrospektivní analýza Branche a McNeila, která zahrnovala dospělé osoby ve věku do 40 let, se snažila určit přístup k rozlišenípacientů s idiopatickou nebo virovou pleuritidou od pacientů s plicní embolií. Idiopatická nebo virová pleuritida byla nejčastějším typem, který tvořil 53 % případů. Přítomnost pleurálních výpotkůvýznamně zvyšovala pravděpodobnost, že pleuritida byla sekundární plicní embolií. Z 97 přezkoumávaných případů mělo 22 pleurální výpotky; z nich byla plicní embolie primární příčinou u 12 (55 %). plicní embolie je závažná a odlišení tohoto stavu od jiných příčin je nezbytné, protože klinické rysy plicní embolie a jiných příčin mohou být dosti podobné.6

Existuje mnoho kazuistik pojednávajících o léky vyvolaných poruchách plic, ale jen malá pozornost byla věnována léky vyvolaným pleurálním onemocněním, včetně pleurálního výpotku, pleuritidy a/nebo pleurálního puchýře. Vzhledem k tomu, že se objevuje stále více léků, je nezbytné pochopit mechanismy, kterými uváděné látky vedly k pleurálnímu onemocnění (TABULKA 2).7,8 Morelock a Sahnprovedli přehled literatury z let 1966-1998 s cílem identifikovat lékyasociované s pleurálním onemocněním a prozkoumat nálezy a odpověď na terapii. Účinek léku se projevil, pokud expozice lékuvyvolala pleurální onemocnění, pokud reakce pleury ustoupila po vysazení léku a pokud se lékem vyvolané pleurální onemocnění vrátilo při opětovné expozici.8 Ačkoli mnoho mechanismů většiny léky indukovaných pleurálních onemocnění zůstává v rovině hypotéz, bylo identifikováno pět mechanismů, při nichž může dojít k léky indukovanému pleurálnímu onemocnění:přecitlivělost nebo alergická reakce; přímý toxický účinek; zvýšená produkce volných kyslíkových radikálů; potlačení antioxidační obrany a chemicky indukovaný zánět.7,9

Léčebné modality

Řízení a léčba pleuritidy zahrnují důkladnévyšetření pacienta, kontrolu pleuritické bolesti na hrudi a léčbu základního onemocnění (TABULKA 3).Léčba je stanovena po podrobném zhodnocení pacienta, kteréby mělo zahrnovat dotazy týkající se minulé anamnézy, sociální a rodinné anamnézy a současných léků, jakož i otázkykonkrétně se zabývající pleuritickou bolestí, kterou pacient pociťuje.Mezi faktory, které je třeba prodiskutovat, patří (mimo jiné) nástup a trvání bolesti, typ bolesti a faktory, které ji zmírňují (léky nebo polohování).1,2

Při zánětu pohrudnice a přidružené pleuritické bolesti na hrudi se často předepisují nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) jako počátečníléčba k léčbě zánětu pleurálního prostoru. NSAID jsou ideální, protože nezpůsobují snížení dechového podnětu ani neovlivňují kašlací reflex. Pokud jsou NSAID neúčinná, kontraindikovaná nebo nejsou tolerována, lze s opatrností použít opioidní analgetika.1,2Přestože se předpokládá, že při použití NSAID dochází ke třídnímu účinku, studie na lidech týkající se použití NSAID k léčbě pleuritické bolesti na hrudi se omezily na indometacin.1 Doporučené dávkováníindometacinu při pleuritické bolesti na hrudi je 50 až 100 mg perorálně až třikrát denně s jídlem nebo mlékem.1,10

V roce 1984 Klein hodnotil použití indometacinu u 17 pacientů s pleuritidou. Pacienti hodnotili úlevu od bolesti každých 24 hodin a hodnotili ji jako vynikající, dobrou, přiměřenou nebo špatnou. Jedenáct pacientů (65 %) dosáhlo během 24 hodin dobré až vynikající úlevy od bolesti. Přestože pacienti měli možnost zvolit si jinou analgetickou léčbu, žádný z nich nezvolil alternativní metodu; pět pacientů (29 %) však přerušilo léčbu indometacinem poté, co nedošlo k úlevě od bolesti po 24 hodinách léčby. po přerušení léčby indometacinem po 72 hodinách byla zaznamenána nevratnost bolesti. Indometacin byl shledán jako životaschopnáa doporučená možnost léčby pleuritické bolesti.10

Použití tricyklických antidepresiv nebo antikonvulziv může mít omezenou roli v léčbě pacientů s neuropatickou bolestí a přetrvávajícími pleuritickými bolestivými syndromy.3 Psychologické faktorymohou zesílit názory a strach pacientů z bolesti. Existuje silný vztah mezi intenzitou bolesti a interferencí s každodenními činnostmi, čímž se snižuje celková kvalita života.3,11Opatření k minimalizaci těchto psychologických faktorů mohou být při optimalizaci kontroly bolesti stejně důležitá jako medikace. Jakmile je příčina zánětu pohrudnice diagnostikována, měly by být zahájeny specifické léčebné postupy.

Ve zbývající části této kapitoly se budeme zabývat specializovanou léčbou častějších příčin zánětu pohrudnice.

Pneumotorax: Pneumotorax, což je přítomnost vzduchu v pleurálním prostoru, může vzniknout spontánně, po úrazu, po operaci nebo iatrogenně.3 Přestože specifickýmechanismus pleuritické bolesti na hrudi sekundární k pneumotoraxu není dostatečně objasněn, předpokládá se, že vzduch v pleurálním prostoru může způsobitosinofilní zánět pleury. Ačkoli neexistuje žádná definovaná farmakologická léčba pneumotoraxu, většina případů odezní spontánně nebo při konvenční léčbě. Pacientům s tenzním pneumotoraxem je třeba věnovat okamžitou pozornost, protože se může jednat o život ohrožujícípříčinu pleuritické bolesti na hrudi. V případech spontánního pneumotoraxu byla s omezenými výsledky zkoušena intrapleurální lokální anestetika (např. bupivakain).3,12

Plicní embolie: Pleuritická bolest na hrudi jezpůsobena podrážděním parietální pleury v důsledku zánětu základní viscerální pleury postižené embolem. Může vzniknoutpo počátečních příznacích plicní embolie.3 Je třeba urychleně zahájit její okamžitou identifikaci a léčbu na základě současných klinických doporučení.

Malignita: Pleurální malignity mohou mít původ v pleuře a hrudní stěně nebo se mohou projevit jako metastázy extrapleurálních nádorů (např. mezoteliomu).3 Cílem léčby bolesti u pacientů s pleurálními malignitami je zlepšit bolest, zmírnit dušnost a zlepšit kvalitu života pacienta. Pokud farmakologická opatření (tj. nesteroidní antirevmatika, opioidní analgetika) nemohou pacientovu bolest zvládnout, může být alternativou pro paliativní zmírnění bolesti hrudní stěny radioterapie. Přestože není zcela zachována, bylo prokázáno, že radioterapie zmírňuje bolest na hrudi přibližně u 60 %pacientů s mezoteliomem.13

Pneumonie nebo pleurální infekce: Brandenburg a jeho spolupracovníci provedli prospektivní kohortovou studii hodnotící rysy pneumokokové pneumonie a symptomy 30 dní po infekci. Třináct procent pacientů mělo pleuritickou bolest na hrudi, která přetrvávala po dobu 30 dnů.14 Předpokládá se, že bolest, která je spojena s těmito infekcemi, se vyvíjí ze zánětu pohrudnicedruhotně po postižení plicního parenchymu infekcí.3 Léčba by měla být zaměřena na konkrétní původce s vhodnou antimikrobiální terapií.

Závěr

Pleuritida je stav, při kterém se pleuritická bolest na hrudi může vyvinout jako asymptom sekundární k primární příčině. NSAID (zejménaindometacin) spolu s opioidními analgetiky zůstávají základem léčby pleuritidy; důležitá je také identifikace a léčba primárnípříčiny. Zánět pohrudnice může způsobit řada onemocnění, včetně plicní embolie, zápalu plic a infarktu myokardu; stav může být také vyvolán léky. Pokud pacient přichází s pleuritickou bolestí na hrudi, je nutné nejprve zvážit život ohrožující stavy.

1. Kass SM, Williams PM, Reamy BV. Pleuritida. Am Fam Physician. 2007;75:1357-1364.
2. Robinson T. Identification, assessment and management of pleurisy. Nurs Stand. 2011;25:43-48.
3. Brims FJ, Davies HE, Lee YCG. Respirační bolest na hrudi: diagnostika a léčba. Med Clin North Am. 2010;94:217-232.
4. Light RW. Pleurální výpotek. N Engl J Med. 2002;346:1971-1977.
5. Wrightson JM, Davies HE. Výsledky léčby pacientů s nespecifickou pleuritidou při torakoskopii. Curr Opin Pulm Med. 2011;17:242-246.
6. Branch WT Jr, McNeil BJ. Analýza diferenciální diagnostiky a hodnocení pleuritické bolesti na hrudi u mladých dospělých. Am J Med. 1983;75:671-679.
7. Huggins JT, Sahn SA. Léky vyvolané pleurální onemocnění. Clin Chest Med. 2004;25:141-153.
8. Morelock SY, Sahn SA. Drogy a pohrudnice. Chest. 1999;116:212-221.
9. Antony VB. Onemocnění pleury vyvolané léky. Clin Chest Med. 1998;19:331-340.
10. Klein RC. Účinky indometacinu na pleurální bolest. South Med J. 1984;77:1253-1254.
11. Wells N. Intenzita bolesti a interference bolesti u hospitalizovaných pacientů s rakovinou. Oncol Nurs Forum. 2000;27:985-991.
12. Engdahl O, Boe J, Sandstedt S. Intrapleurální bupivakain proanalgezii během hrudní drenáže pro pneumotorax. Randomizovanádvojitě zaslepená studie. Acta Anaesthesiol Scand. 1993;37:149-153.
13. Waite K, Gilligan D. Úloha radioterapie v léčbě maligního mezoteliomu pleury. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2007;19:182-187.
14. Brandenburg JA, Marrie TJ, Coley CM, et al. Clinicalpresentation, processes and outcomes of care for patients withpneumococcal pneumonia. J Gen Intern Med. 2000;15:638-646.
15. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, et al. Executive summary:antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9. vyd: AmericanCollege of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Chest. 2012;141(suppl 2):7S-47S.
16. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious DiseasesSociety of America/American Thoracic Society consensus guidelines on themanagement of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72.

.