Prezentace pacienta
Čtrnáctiměsíční dívka přišla na kliniku na zdravotní dohled a bylo zjištěno, že je zdravá a vývojově přiměřená. Pila 16 uncí plnotučného mléka/den a jedla stolní potraviny. Rodina dostávala pomoc prostřednictvím federálních potravinových programů. Její screeningové laboratoře ukázaly normální test na olovo a hemoglobin 11,0 g/dl a hematokrit 31 %. Pediatr se rozhodl léčit ji železem kvůli nízkému hematokritu navzdory normálnímu hemoglobinu kvůli sociálním rizikovým faktorům anémie z nedostatku železa. Pacientka byla po 6 týdnech znovu navštívena jiným pediatrem v ordinaci, který zajistil další laboratoře včetně kompletního krevního obrazu a vyšetření železa, které odpovídaly anémii z nedostatku železa. Proběhla diskuse o tom, kdy zahájit empirickou léčbu železem a jakým množstvím železa léčit, přičemž oba pediatři diskutovali o výhodách různých možností. Během rozhovoru se jeden zeptal druhého: „Co je přesnější, hemoglobin nebo hematokrit?“. Oba na tuto konkrétní otázku neznali odpověď.

Diskuse
Železo je základní živina potřebná pro transport, skladování a využití kyslíku. Existují 3 stupně nedostatečného množství železa v těle, které tvoří kontinuum. Nedostatek železa (ID) je absence měřitelných zásob železa a je prvním stupněm. Druhým stupněm je erytropoéza s nedostatkem železa, což je nízká zásoba železa, ale bez anémie, a třetím stupněm je anémie z nedostatku železa (IDA), kdy koncentrace hemoglobinu klesá pod hranici normy pro daný věk a pohlaví. IDA reaguje na léčbu suplementací železa s minimálně 10 g/l v hemoglobinu nebo 3 % v hematokritu po 1 nebo 2 měsících suplementace.

ID a IDA jsou běžné ve všech zemích světa a je známo, že způsobují poruchy motorického a kognitivního vývoje a také zhoršují fyzický růst. Nedostatek železa není jedinou příčinou anémie. Mezi další časté příčiny patří nedostatek vitaminu A, kyseliny listové, vitaminu B12 a riboflavinu. Anémii způsobují také infekční onemocnění, jako je malárie, nebo dědičná onemocnění, která ovlivňují tvorbu červených krvinek, například alfa- nebo beta-talasemie.

Podle Světové zdravotnické organizace „stav železa lze kromě měření hemoglobinu nebo hematokritu stanovit několika zavedenými testy. Bohužel však neexistuje jediný standardní test pro posouzení nedostatku železa bez anémie. Použití více testů pouze částečně překonává omezení jediného testu… a v podmínkách s nedostatkem zdrojů nepřipadá v úvahu.“ Rozdíly ve výsledcích mnoha použitých testů jsou poměrně velké, včetně hemoglobinu a hematokritu. Při použití libovolných statistických metod na populaci (často 2 směrodatné odchylky pod normativní hodnotou) bude existovat řada zdravých jedinců, kteří budou falešně označeni za ID nebo budou mít IDA.

Přehled možných vedlejších účinků léčby železem naleznete zde.
Přehled anémie z nedostatku železa a otravy olovem naleznete zde.
Přehled nekorigovatelných příčin anémie naleznete zde.

Poučení
Světová zdravotnická organizace má doporučení pro posouzení stavu železa na základě dostupnosti zdrojů v dané zemi (viz tabulka 5 prvního odkazu níže). V zemích se středními nebo dostatečnými zdroji se doporučují vyšetření hemoglobinu nebo hematokritu. V zemích s nedostatečnými zdroji se doporučuje klinické vyšetření. Jak hemoglobin, tak hematokrit jsou však pozdními ukazateli ID a IDA. Americká pediatrická akademie doporučuje univerzální screening pomocí koncentrace hemoglobinu a posouzení rizikových faktorů.

Hemoglobin je dobře standardizované a pravděpodobně nejpoužívanější měření pro screening a indikátory počáteční léčby ID nebo IDA. Koncentrace hemoglobinu jsou ovlivněny měřením hmotnosti červených krvinek a objemu plazmy. Normativní hodnota se mění v závislosti na věku, nadmořské výšce, etnické příslušnosti, pohlaví, stavu těhotenství a dokonce i na některých změnách, které jsou sezónní. Protože je hemoglobin ovlivněn objemem plazmy, mohou výsledky ovlivnit metody odběru kapilárních vzorků. Při kapilárních odběrech je nutné píchnout do prstu nebo paty a pro odběr použít spontánně tekoucí krev.

Hematokrit je měření objemu sbalených buněk a je běžně prováděným testem. Jeho provedení je jednoduché a potřebné vybavení je široce dostupné, ale ve srovnání s měřením hemoglobinu nemá žádnou výhodu.

Ke stanovení ID a IDA lze použít i další testy. Za nejspecifičtější test korelující s relativními celkovými zásobami železa v těle je považován sérový feritin. Erytrocytární protoprofyrin je prekurzorem hemu. Je ovlivněn otravou olovem, infekcemi a jinými formami anémie. Je vhodným testem, jakmile hladina feritinu klesne pod mezní hodnoty, které ukazují na nedostatečné zásobení tkání. ID způsobuje zvýšení hladiny transferinu a celkové vazebné kapacity pro železo a nasycení transferinem, ale existují velké denní rozdíly, a proto se často nepoužívají samostatně. Průměrný korpuskulární objem a průměrný korpuskulární hemoglobin jsou dva nejcitlivější ukazatele červených krvinek.

Otázky k další diskusi
1. Jaký je průměrný objem červených krvinek? Jaká je doporučená denní dávka železa pro kojence a děti?
2. Jaké vyšetření lze/by mělo být provedeno při kontrole po léčbě podezření na IDA?
3. Jaké jsou výhody přístroje Hemocue® pro stanovení koncentrace hemoglobinu?

Související případy

    Nemoc: Udržování zdraví a prevence nemocí
    Specializace:

      Věk: batole

    Pro více informací
    Pro zobrazení přehledových pediatrických článků na toto téma za poslední rok se podívejte na PubMed.

    Informace z oblasti medicíny založené na důkazech k tomuto tématu lze nalézt na stránkách SearchingPediatrics.com, National Guideline Clearinghouse a Cochrane Database of Systematic Reviews.

    Informační předpisy pro pacienty k těmto tématům naleznete na MedlinePlus: Anémie a železo.

    Pro zobrazení aktuálních zpravodajských článků k tomuto tématu se podívejte na Zprávy Google.

    Pro zobrazení obrázků souvisejících s tímto tématem se podívejte na Obrázky Google.

    Pro zobrazení videí souvisejících s tímto tématem se podívejte na Videa YouTube.

    World Health Organizaton. Anémie z nedostatku železa: hodnocení, prevence a kontrola. A guide for programme managers Available from the Internet at http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/66914/1/WHO_NHD_01.3.pdf
    (rev. 2001, cited 10/6/14).

    Lynch S. Indicators of the iron status of populations: red blood cell parameters from the World Health Organization. Hodnocení stavu železa v populacích. Druhé vydání včetně přehledů literatury. Dostupné z internetu na http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency/9789241596107_annex1.pdf?ua=1 (rev. 2007, cit. 10/6/14).

    Eden AN, Sandoval C. Iron deficiency in infants and toddlers in the United States. Pediatr Hematol Oncol. 2012 Nov;29(8):704-9.

    Thompson J, Biggs BA, Pasricha SR.
    Effects of daily iron supplementation in 2- to 5-year-old children: systematic review and meta-analysis. Pediatrics. 2013 Apr;131(4):739-53.

    Baker RD, Greer FR. Výbor pro výživu
    Diagnostika a prevence nedostatku železa a anémie z nedostatku železa u kojenců a malých dětí (0-3 roky věku)
    Pediatrics. 2014:126(5);1040 -1050 .

    Kompetence ACGME zdůrazněné případem

  • Péče o pacienta
    1. Při interakci s pacienty a jejich rodinami zdravotnický pracovník efektivně komunikuje a projevuje pečující a respektující chování.
    2. Jsou shromažďovány základní a přesné informace o pacientech.
    3. Jsou činěna informovaná rozhodnutí o diagnostických a terapeutických zákrocích na základě informací a preferencí pacienta, aktuálních vědeckých poznatků a klinického úsudku.
    7. Všechny lékařské a invazivní postupy považované za nezbytné pro danou oblast praxe jsou prováděny kompetentně.
    8. Jsou poskytovány zdravotnické služby zaměřené na prevenci zdravotních problémů nebo na udržení zdraví.
    9. Jsou poskytovány zdravotní služby zaměřené na prevenci zdravotních problémů nebo na udržení zdraví. Ve spolupráci se zdravotnickými pracovníky, včetně pracovníků jiných oborů, je poskytována péče zaměřená na pacienta.
  • Medicínské znalosti
    10. Zdravotní péče je zaměřena na poskytování zdravotní péče. Je prokázán přístup k vyšetřování a analytickému myšlení v klinické situaci.
    11. Jsou známy a aplikovány základní a klinicky podpůrné vědy odpovídající jejich oboru.
  • Učení se a zdokonalování na základě praxe
    12. Znalost klinické praxe. Jsou vyhledávány, vyhodnocovány a osvojovány důkazy z vědeckých studií vztahujících se ke zdravotním problémům pacientů.
    13. Jsou získávány a využívány informace o jiných populacích pacientů, zejména o širší populaci, z níž je tento pacient čerpán.
    14. Uplatňuje se znalost plánů studií a statistických metod pro vyhodnocování klinických studií a dalších informací o diagnostické a terapeutické účinnosti
    16. Je usnadněno vzdělávání studentů a dalších zdravotnických pracovníků.
  • Professionalism
    20. Projevuje se úcta, soucit a integrita; vnímavost k potřebám pacientů a společnosti, která převažuje nad vlastními zájmy; odpovědnost vůči pacientům, společnosti a profesi; závazek k dokonalosti a neustálému profesnímu rozvoji.

    Autor

    Donna M. D’Alessandro, MD
    Profesorka pediatrie, Dětská nemocnice Univerzity v Iowě

    Sdílet: