Introduction

Karcinom prsu (BC) je celosvětově nejčastějším zhoubným nádorem u žen.1,2 Naštěstí se prognóza BC v posledních desetiletích výrazně zlepšila díky rozvoji screeningových nástrojů a komplexních léčebných strategií.1-4 operace, chemoterapie, radioterapie, endokrinoterapie, cílená léčba a imunoterapie hrají důležitou roli v různých stadiích BC.5,6

Radioterapie je základem léčby BC, široce se používá u pacientek s BC, které podstoupily mastektomii a prs zachovávající operaci, a také u pacientek s inoperabilním BC.7,8 Adjuvantní radioterapie po prs zachovávajícím chirurgickém zákroku snižuje počet lokálních recidiv a úmrtí spojených s rakovinou.9 U pacientek léčených modifikovanou radikální mastektomií může adjuvantní radioterapie rovněž zlepšit přežití bez lokální recidivy a celkové přežití.10,11 Proto je radioterapie následující po operaci doporučována různými doporučeními pro BC jako základní adjuvantní léčba, zejména u pacientek s velkou masou a/nebo lymfatickými metastázami.

Recidiva v hrudní stěně (CWR) je nejčastějším obrazem lokoregionální recidivy u pacientek s BC po mastektomii.12,13 Radioterapie je účinnou lokoregionální strategií ke snížení recidivy BC a úmrtí. S nárůstem přesné radioterapie a rozvojem radioterapeutických technologií se v radioterapii BC objevilo mnoho problémů, včetně menší dávky na plíce a srdce, přesného cílového objemu, malých vedlejších účinků radioterapie a dostupných pacientů.14 U pacientek podstupujících mastektomii je nejčastějším vedlejším účinkem radioterapie hrudní stěny pneumonie a kardiotoxicita související s radioterapií. Přesné vymezení klinického objemu nádoru (CTV) je proto klíčem k vyvážení přínosů a vedlejších účinků radioterapie hrudní stěny.

Dvě nejčastěji používaná vodítka pro vymezení cílového objemu u BC navrhla Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)15 a European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO)16,17 . Tyto dva pokyny hrají obrovskou roli při provádění a rozvoji radioterapie BC. Mezi oběma pokyny však panují zásadní neshody ohledně definic CTV. Vzhledem k tomu, že nedošlo ke shodě ohledně definice CTV, snažilo se několik retrospektivních studií poskytnout důkazy pro modifikaci a optimalizaci vymezení CTV.13,18-20 Tyto modifikované a optimální návrhy založené na vzorcích lokoregionálních recidiv BC mohou přispět k formulaci rozumnějších a přesnějších vymezení CTV. Jen málo studií se však podrobně zaměřilo na vzorce recidiv hrudní stěny.

Tato retrospektivní studie z jednoho centra se proto zaměřila na zkoumání vzorců recidiv CWR u BC po mastektomii a jejich souvislost s klinickopatologickými parametry. Na základě našich zjištění jsme také navrhli doporučení pro vymezení CTV hrudní stěny.

Pacienti a metody

Pacienti

Od 1. ledna 2013 do 31. července 2019 bylo do této studie zařazeno 121 pacientů s postmastektomickým BC s CWR diagnostikovaným na základě patologického vyšetření, zobrazovacích metod nebo fyzikálního vyšetření z našeho onkologického centra. Zařazovací kritéria jsou následující: (1) pacientky po mastektomii; (2) věk ≥ 18 let; (3) bez neoadjuvantní léčby (včetně chemoterapie, radioterapie a endokrinní léčby); (4) invazivní BC; (5) poprvé diagnostikovaná CWR. Vylučovací kritéria zahrnují pacienty mužského pohlaví, metastázy při operaci, duktální karcinom in situ a bilaterální BC. Podrobné klinicko-patologické informace těchto pacientek s BC s CWR byly zaznamenány a analyzovány. Protokol této studie byl schválen institucionální etickou komisí nemocnice Zhongnan Univerzity Wuhan a byl proveden v souladu s etickými normami stanovenými v Helsinské deklaraci z roku 1964 a jejích pozdějších dodatcích nebo srovnatelnými etickými normami.

Definice recidivy hrudní stěny u karcinomu prsu

Za CWR (nebo lokální recidivu) byla považována pouze recidiva BC po mastektomii lokalizovaná v rozsahu hrudní stěny. Rozsah hrudní stěny byl v této studii definován jako nepravidelný tvar se čtyřmi hranicemi a vedený kontralaterálním prsem. Horní hranicí je kaudální hranice hlavice klíční kosti, dolní hranicí je horizontální linie dolního okraje kontralaterálního prsu, vnitřní hranicí je parasternální linie a vnější hranicí je střední axilární linie.

Diagnostika recidivy hrudní stěny

CWR byla definována jako jedna z následujících situací: (1) patologická diagnóza: core needle biopsie nebo chirurgická excize, která potvrdí recidivu z BC; (2) zobrazovací diagnóza: rozšířené CT nebo rozšířená MRI nebo PET/CT, které prokáží nové uzliny/masu v hrudní stěně; (3) fyzikální vyšetření: některé malé kožní uzliny v hrudní stěně diagnostikované fyzikálním vyšetřením (nové a pevné uzliny, zvětšující se s časem, vylučují běžná benigní kožní onemocnění). Aby byla zaručena přesnost diagnózy recidivy nádoru, měla by velikost onemocnění diagnostikovaných zobrazovacími metodami nebo fyzikálním vyšetřením vykazovat změny (zvětšení nebo zmenšení ≥ 5 mm) při následné protinádorové terapii.

Definice vrstev hrudní stěny a pozice recidivy

Pro přesnější a preciznější popis pozic recidivy byla hrudní stěna postižené strany rozdělena do tří vrstev: vrstva kůže (včetně kůže a podkoží, oblast zelené čáry na obrázku 1), vrstva prsních svalů (včetně velkého a malého prsního svalu, oblast žluté čáry na obrázku 1) a vrstva žeber (včetně žeber a mezižeberního svalu, oblast červené čáry na obrázku 1).

Obrázek 1 Příklad vrstev hrudní stěny. Zelená plocha: vrstva kůže zahrnující kůži a podkoží; žlutá plocha: vrstva prsních svalů zahrnující velký a malý prsní sval; červená plocha: vrstva žeber zahrnující žebra a mezižeberní svaly.

Statistická analýza

Data byla zaznamenána jako kategoriální a spojité proměnné a analyzována programem IBM Statistics, verze 19.0 (IBM Corp, Armonk, NY, USA). Statistické metody se skládaly z frekvenční a chí-kvadrát (χ2) analýzy pro kategorické proměnné (Fisherův přesný test byl přijat, pokud χ2 test nebyl použitelný). Oboustranné P<0,05 bylo hodnoceno jako statisticky významné.

Výsledky

Hlavní klinicko-patologické charakteristiky pacientů s BC

Hlavní klinicko-patologické charakteristiky zahrnující věk pacientů, stadium T, stadium N, souběžné metastázy v době recidivy, histologický typ, histologický stupeň, stav hormonálních receptorů (HR), lidský epidermální receptor-2 (HER2) a radioterapii hrudní stěny 121 pacientů s BC s CWR jsou uvedeny v tabulce 1. Medián věku těchto pacientů byl 49 let (rozmezí od 29 do 82 let). V době CWR bylo 61 případů (61/121, 50,4 %) se současným výskytem metastáz. Nejvyšší podíl tvořili pacienti s T2 a N0, a to 49,6 % (60/121), resp. 31,4 % (38/121). Nejčastější histologií byl invazivní duktální karcinom (101/121, 83,5 %). Pacientky, které byly HR pozitivní a HER2 pozitivní, tvořily 47,9 % (58/121), resp. 42,2 % (51/121). Hlavní klinicko-patologické údaje pacientů s BC jsou uvedeny v doplňkových souborech (tabulka S1).

Tabulka 1 Hlavní klinicko-patologické charakteristiky 121 pacientek s BC s CWR

Kvadrantová distribuce nádoru prsu

V 113 případech byl nádor prsu s jednoznačnou kvadrantovou distribucí. Procentuální zastoupení nádoru prsu lokalizovaného v horním vnějším kvadrantu, horním vnitřním kvadrantu, dolním vnitřním kvadrantu, dolním vnějším kvadrantu, překrývajícím se kvadrantu a v oblasti areoly bylo 31,0 % (35/113), 26 %.5 % (30/113), 5,3 % (6/113), 12,4 % (14/113), 22,1 % (25/113) a 2,7 % (3/113) (obr. 2A).

Obr. 2 Koláčový graf proporcí pro BC. (A) Kvadrantové rozložení lokalizace nádoru prsu; (B) Diagnostické metody CWR; (C) Molekulární podtyp BC; (D) Časový interval operace a CWR. zkratky: PE, fyzikální vyšetření; HER2, lidský epidermální receptor-2; HR, hormonální receptor.

Diagnostické metody recidivy prsní stěny

Podíly patologické diagnózy, zobrazovací diagnózy a fyzikálního vyšetření k diagnostice CWR jsou uvedeny na obrázku 2B. U 121 případů pacientů s CWR BC bylo 76 případů (76/121, 62,8 %) diagnostikováno pomocí patologické diagnózy (excizní biopsie: 59 případů, core needle biopsie: 17 případů), 28 případů (28/121, 23,1 %) bylo diagnostikováno pomocí zobrazovacích metod (rozšířené CT: 19 případů, PET/CT: 7 případů, rozšířená MRI: 2 případy) a 17 případů (17/121, 14.1 %) bylo diagnostikováno fyzikálním vyšetřením.

Molekulární podtyp karcinomu prsu

V 8 případech chyběly informace o HR a/nebo HER2 k potvrzení molekulárního podtypu. U ostatních pacientek je nejčastějším podtypem BC HER2 pozitivní BC (51/113, 45,1 %). Třicet případů (30/113, 26,6 %) bylo HER2-pozitivního a HR-pozitivního podtypu, 21 případů (21/113, 18,6 %) bylo HER2-pozitivního a HR-negativního podtypu, 37 případů (37/113, 32,7 %) bylo triple-negativního podtypu a 25 případů (25/113, 22.1 %) bylo luminálního (HER2-negativního) podtypu (obrázek 2C).

Léčebné strategie pro pacientky s BC

Všechny pacientky podstoupily modifikovanou radikální mastektomii. Celkem 102 případů dokončilo následující adjuvantní chemoterapii. U 51 případů, které byly HER2 pozitivní, pouze 3 případy (3/51, 5,9 %) dostaly 1 rok adjuvantní anti-HER2 léčby. U 57 pacientek s pozitivním HR se 19 pacientek (19/57, 33,3 %) neřídilo doporučením pro endokrinoterapii a 1 pacientka (1/57, 1,8 %) neměla informace o endokrinní léčbě. Pokud jde o adjuvantní radioterapii, 94 případů (94/121, 77,7 %) nepodstoupilo radioterapii, 26 případů (26/121, 21,5 %) podstoupilo radioterapii po mastektomii a 1 případ (1/121, 0,8 %) recidivoval během radioterapie.

Interval mezi diagnózou a recidivou hrudní stěny

U všech pacientů, 49.6 % (60/121) CWR se objevilo v prvních 2 letech po první diagnóze, 15,7 % (19/121) CWR se objevilo mezi 2. a 3. rokem po první diagnóze a 17,4 % (21/121) CWR se objevilo mezi 3. a 5. rokem po první diagnóze (obr. 2D). U pacientů, u nichž došlo k recidivě do 2 let od stanovení diagnózy, 68,3 % (41/60) nedostalo radioterapii hrudníku. Poměry recidivy do 2 let po stanovení diagnózy pro T1, T2, T3 a T4 byly 25 % (2/8), 42,6 % (26/61), 53,8 % (7/13) a 90,0 % (18/20). A poměry recidivy do 2 let od diagnózy pro pacienty se stadii N0, N1, N2 a N3 byly 37,8 % (14/37), 32,3 % (10/31), 72,7 % (8/11), resp. 81,3 % (26/32). Pokud se stádia T a/nebo N vyskytovala u pacientů později, byl pozorován kratší interval mezi operací a recidivou hrudní stěny.

Lokalizace recidivy hrudní stěny

Lokalizace recidivy ve 116 případech (116/121, 95,9 %) bylo možné definovat pomocí zobrazovacích metod, operace a fyzikálního vyšetření. Rozložení lokalizace CWR u všech pacientů je uvedeno na obrázku 3A. Podle definic vrstev hrudní stěny se 68 případů (68/116, 58,6 %), 11 případů (11/116, 9,5 %) a 2 případy (2/116, 1,7 %) CWR vyskytly ve vrstvách kůže, pektoralis a žeber. Kromě toho se 35 případů recidivujícího nádoru (35/116, 30,2 %) nacházelo ve smíšených vrstvách, z toho 17 případů (17/116, 14,7 %) recidivovalo ve vrstvách kůže a pektoralis, 10 případů (10/116, 8,6 %) recidivovalo ve vrstvách pektoralis a žeber a 8 případů (8/116, 6,9 %) recidivovalo ve vrstvách kůže, pektoralis a žeber. Rozložení lokalizace CWR se současným výskytem vzdálených metastáz a bez současného výskytu vzdálených metastáz je znázorněno na obrázku 3B a C. Kožní vrstva byla stále nejčastějším místem u obou skupin (pacienti se souběžným metastazováním na dálku: 64,9 % ; pacienti bez souběžného metastazování na dálku: 53.4% ). Recidivy v kožní a/nebo pektorální vrstvě tvořily 82,8 % (96/116), 85,9 % (49/57) a 81,0 % (47/58) u všech pacientů s BC, pacientů se souběžnými distálními metastázami a pacientů bez souběžných distálních metastáz.

Obrázek 3 Rozložení lokalizace pro CWR u všech pacientů (A), pacientů se vzdálenými metastázami (B) a pacientů bez metastáz (C).

Provedli jsme analýzu podskupin porovnáním pacientů s radioterapií hrudní stěny oproti pacientům bez radioterapie hrudní stěny. Klinické charakteristiky pacientů s CWR, kteří podstoupili radioterapii hrudní stěny a kteří radioterapii hrudní stěny nepodstoupili, jsou uvedeny v doplňkových souborech (tabulka S2). Nejčastějším místem recidivy byla kožní vrstva ve skupině s radioterapií hrudní stěny (73,1 %, 19/26) a ve skupině bez radioterapie hrudní stěny (51,1 %, 48/94). U pacientů, kteří podstoupili radioterapii hrudní stěny, tvořily recidivy v kožní a/nebo prsní vrstvě 84,6 % (22/26) a 76,6 % (72/94). Pro další analýzu lokalizace recidivy v hrudní stěně byl v této studii zaveden koncept recidivy incize. Incize recidivy byla definována jako recidiva v rozsahu 2 cm kolem chirurgického řezu. Podle této definice bylo 77 případů s dostupnými informacemi o recidivě incize. U těchto 77 pacientů se ve 47 případech (61,0 %, 47/77) jednalo o recidivu incize a ve 30 případech (38,2 %, 30/77) o recidivu bez incize. Míra recidivy incize u pacientů se současným výskytem metastáz a u pacientů bez současného výskytu metastáz byla 47,6 % (20/42), resp. 77,1 % (27/35).

Rozdělení recidivy hrudní stěny pro různá stadia T a N

Rozdělení CWR pro různá stadia T a N je uvedeno v doplňkových souborech (tabulka S3). Poměr kožních recidiv pro stadium T4 (80 %, 16/20) byl vyšší než u stadií T1 (50 %, 4/8, P=0,112), T2 (52,3 %, 32/61, P=0,030) a T3 (69,2 %, 9/13, P=0,481). Kromě toho byl poměr kožních recidiv u stadia N3 (81,3 %, 26/32) vyšší než u stadia N2 (72,7 %, 8/11, P=0. 549), N1 (48,4 %, 15/31, P=0,006) a N0 (40,5 %, 15/37, P=0,001). Pokud se stadia T nebo N vyskytovala u pacientů později, bylo vyšší riziko kožní recidivy.

Typické obrazy recidivy hrudní stěny

Typické obrazy různých obrazů CWR jsou zobrazeny na obrázku 4. Podle kritéria zobrazovací diagnózy jsou na obrázcích 4A-C zobrazeny recidivy nádoru lokalizované v kožní vrstvě. Obrázky 4D a E ukazují recidivu nádoru lokalizovanou v pektorální vrstvě. Obrázek 4F ukazuje recidivu nádoru ve vrstvě žeber. Obrázek 4G-I ukazuje recidivu nádoru ve smíšených vrstvách (obrázek 4G: recidiva lokalizovaná ve vrstvách kůže a pektoralis, obrázek 4H: recidiva lokalizovaná ve vrstvách pektoralis a žeber; obrázek 4I: recidiva lokalizovaná ve vrstvách kůže, pektoralis a žeber).

Obrázek 4 Typické příklady zobrazovací diagnostiky CWR u BC. (A-C) Rekurence ve vrstvě kůže. (D a E) Rekurence v prsní vrstvě. (F) Rekurence ve vrstvě žeber. (G) Rekurence ve vrstvách kůže a pektoralis; (H) Rekurence ve vrstvách pektoralis a žeber. (I) Rekurence ve vrstvách kůže, pektoralis a žeber. Modré šipky označují recidivující nádor hrudní stěny.

Příklady vymezení CTV hrudní stěny

Příklady vymezení CTV hrudní stěny u pacientů po mastektomii v našem onkologickém centru jsou uvedeny na obrázku 5. CTV hrudní stěny pro BC byla zakreslena na snímcích CT vyšetření pro radioterapii s modulovanou intenzitou. Chirurgický řez byl označen filiformní značkou a okolní hranice CTV byly rovněž označeny podle pokynů RTOG. U časného BC byla do CTV zahrnuta vrstva kůže, pektorální vrstva a oblast kolem incize (obrázek 5A). Pokud byla vrstva žeber nebo hluboká vrstva pektoralis zasažena nádorem (potvrzeno patologií nebo zobrazením), byla vrstva žeber zahrnuta do vymezení CTV (obrázek 5B). Při vymezování CTV se zohledňovalo umístění primárního nádoru prsu

Obrázek 5 Příklady vymezení CTV hrudní stěny u pacientek podstupujících mastektomii. (A) Do CTV byla zahrnuta vrstva kůže, vrstva prsních svalů a oblast kolem řezu; (B) Pokud byla vrstva žeber nebo hluboká vrstva prsních svalů zasažena nádorem (potvrzeno patologií nebo zobrazením), byla do CTV zahrnuta vrstva žeber.

Diskuse

Mastektomie bývala typickým operačním schématem a stále hraje důležitou roli v chirurgické léčbě BC. Spolu se screeningem a včasnou diagnostikou BC se v mnoha vyspělých zemích a oblastech stala nejběžnějším chirurgickým schématem prs zachovávající operace.21 Mastektomie však stále hraje důležitou roli v léčbě BC, zejména u pokročilého stadia BC v rozvojových zemích. U pacientek, které podstoupí mastektomii, je hrudní stěna nejčastějším místem lokoregionální recidivy.12,13 Je tedy nutné použít účinnou strategii prevence pacientek před recidivou nádoru.

Radioterapie je účinnou strategií lokoregionální léčby, která chrání pacientky s BC před recidivou a snižuje úmrtnost na BC. Existují dvě hlavní vodítka, která podrobně popisují způsob vymezení CTV BC: vodítko RTOG15 a vodítko ESTRO.16,17 V případě vymezení CTV hrudní stěny panuje mezi těmito dvěma vodítky zásadní neshoda. Směrnice RTOG navrhuje, aby hrudní stěna obsahovala vrstvu kůže, vrstvu prsních svalů a vrstvu žeber.15 Směrnice ESTRO však doporučuje jako CTV hrudní stěny u časného BC pouze podkožní tkáň (5 mm pod povrchem kůže po hlavní prsní sval nebo kostrč a mezižeberní svaly, kde není svalstvo).16,17 Ve směrnici ESTRO byl za CTV považován pouze velký primární BC (pT3), lokálně pokročilý BC s nepatologickou kompletní odpovědí na primární systémovou léčbu a invaze do velkého prsního svalu a/nebo povrchu prsních svalů hrudní stěny.22

Dvě hlavní směrnice mají pro radioterapii BC obrovský přínos. V definici CTV hrudní stěny však obě guidelines nedosáhly shody. Vzhledem ke zjevným rozporům bylo k těmto dvěma pokynům vypracováno mnoho komentářů a srovnávacích studií. Na základě retrospektivních údajů o recidivách se několik retrospektivních studií pokusilo předložit některé návrhy na optimalizaci vymezení CTV.13,18-20 Srovnávací studie, kterou uvedli Chang et al13 , ukázala, že CTV navržená ESTRO úspěšně pokrývá rozsah lokoregionální recidivy v rámci CTV podle RTOG v 96,4 % všech případů časných stadií karcinomu prsu. A tento výsledek byl prokázán i v následné multiinstitucionální validační studii konsenzuálního pokynu ESTRO.19 Pokud však jde o pacientky podstupující mastektomii, geografické chybění lokální recidivy u ESTRO CTV bylo vyšší než u RTOG CTV.13 V multiinstitucionální studii mělo 24,1 % (7/29) pacientek po mastektomii recidivu v pektorálním svalu.19 Vargo et al identifikovali z databáze 5 studií obsahujících 278 pacientů s CWR, kteří podstoupili postmastektomii.20 Analýza těchto pacientů s BC ukázala, že 72-100 % CWR se vyskytlo v kůži a podkoží před pektorálním svalem.23-27 Zbytek recidiv na hrudníku se nacházel ve svalových oblastech uvnitř pektorálního svalu. Žádná z významných izolovaných recidiv se nenacházela v mezižeberních svalech nebo žebrech.26,27 Vzhledem k výše uvedeným výsledkům studií lze CTV hrudní stěny pro postmastektomii racionálně optimalizovat, aby se zvýšila schopnost lokální kontroly a snížily komplikace.

Personalizované a přesné vymezení CTV by mělo zohledňovat stadium nádoru, umístění nádoru, molekulární podtyp, polohu recidivy a další důležité klinické patologické parametry, které mohou ovlivnit recidivu BC. Proto jsme provedli tuto studii zaměřenou na zkoumání lokalizace rekurence a klinických patologických parametrů pacientů s BC po mastektomii s CWR. Aby byla zaručena přesnost diagnostiky recidivy nádoru, byla v této studii jako preferovaná metoda diagnostiky zvolena patologická diagnostika. U recidivy diagnostikované pomocí zobrazovacích metod nebo fyzikálního vyšetření by navíc mělo dojít ke změnám (zvětšení nebo zmenšení) při následné protinádorové léčbě. Nakonec bylo 62,8 % (76/121), 23,1 % (28/121) a 14,1 % (9/121) pacientů diagnostikováno jako CWR patologickou diagnózou, zobrazovacími metodami, respektive fyzikálním vyšetřením.

Naše studie prokázala, že nejčastějším místem recidivy byla kožní vrstva (kůže a podkožní tkáně) s procentem 58,6 % (68/116). Kromě toho byla kožní vrstva nejčastějším místem pro analýzu podskupin radioterapie nebo ne radioterapie hrudní stěny a souběžné metastázy nebo ne. A recidivy lokalizované v kožní a/nebo pektorální vrstvě tvořily 82,8 % (96/116) pacientů s BC. Pouze 2 (2/116, 1,7 %) pacienti měli izolovanou recidivu v žeberní vrstvě. Pro většinu pacientek s BC po mastektomii byly tedy kůže a podkožní tkáně vzhledem k vysokému riziku recidivy rozhodujícími CTV pro radioterapii hrudní stěny. Pro snížení poškození způsobených radioterapií (jako je pneumonie a kardiotoxicita) a pro provedení přesné radioterapie jsme navrhli, aby CTV hrudní stěny obvykle neobsahovala vrstvu žeber, pokud není hrudní stěna velmi tenká. Pouze v případě, že vrstva žeber nebo hluboká prsní vrstva byly zasaženy nádorem (potvrzeno patologií nebo zobrazením), měla by být vrstva žeber zahrnuta do CTV. U pacientů po mastektomii by měl být ozařován podkožní lymfatický plexus.22 A Shiau et al28 prokázali, že dávka se hromadí v oblasti asi 3 mm pod kůží a že povrch kůže obdrží pouze 52 % předepsané dávky. Aby se zabránilo recidivě nádoru v kožní tkáni, lze obvykle uvažovat o ekvivalentním bolusu, který zajistí adekvátní dávku v kůži.

Uvádí se, že podíly nádorů umístěných v horním vnějším kvadrantu, horním vnitřním kvadrantu, dolním vnitřním kvadrantu a dolním vnějším kvadrantu jsou 41,2-46,9 %, 11,-13,1 %, 5,6-5,8 % a 8,2-8,5 %.29 Výskyt BC je úměrný množství prsní tkáně.30 V naší studii je také nejvyšší výskyt nádoru v horním zevním kvadrantu (32,1 %). Výskyt BC v horním vnitřním kvadrantu však v této studii představuje 26,8 %, což je dvakrát více, než se uvádí (11,5-13,1 %). To může být způsobeno tím, že prsní tkáň v horním vnitřním kvadrantu je tenčí a méně objemná, což umožňuje nádoru snadno proniknout do kůže nebo svalové tkáně a způsobit CWR. U pacientek s nádorem umístěným v horním vnitřním kvadrantu lze tedy pozitivněji doporučit radioterapii hrudní stěny.

Oblast kolem operačního řezu byla rovněž tkání s vysokým rizikem recidivy, jejíž míra recidivy byla 61,0 % (47/77). Při vymezování cílového objemu a provádění radioterapie je proto operační řez důležitou oblastí, které by měla být věnována větší pozornost, aby nedošlo k vynechání cílového objemu a byla zachována dostatečná dávka záření.

Bylo prokázáno, že anti-HER2 terapie je základní léčebnou strategií pro HER2 pozitivní BC.31 V této studii je procento HER2 pozitivních (HR±) BC 45,1 % (51/113). Pouze 3 případy však dostaly jednoroční adjuvantní anti-HER2 léčbu trastuzumabem. Je třeba mít na paměti, že anti-HER2 terapie je také účinnou strategií prevence lokální recidivy.32,33 Analýza distribuce CWR pro různá stadia T a N ukázala, že čím pozdější stadium T nebo N, tím vyšší riziko kožní recidivy. To může naznačovat, že radioterapie je nezbytná u pozdějších stadií T a N BC.

V této studii existuje několik omezení. Zaprvé se jedná o retrospektivní studii s malým vzorkem, který může být ovlivněn mnoha nekontrolovatelnými faktory. Výsledky studie je tedy třeba interpretovat opatrně. Za druhé, souvislost vzorců recidivy a stadií T/N je důležitá pro vymezení CTV, ale v této studii nebyla analyzována kvůli malé velikosti vzorku. V budoucnu mohou studie obsahující větší vzorky přispět k získání spolehlivějších a početnějších informací o CWR a vymezení CTV.

Závěr

Tato studie prokázala, že kůže, podkožní tkáně, prsní svaly a oblast kolem řezu jsou oblasti s vysokým rizikem recidiv u pacientů po mastektomii BC. Těmto konkrétním strukturám (vrstva kůže a vrstva pectoralis) by měla být věnována větší pozornost při vymezování CTV hrudní stěny. U pacientů s nádorem umístěným v horním vnitřním kvadrantu je třeba důrazně zvážit radioterapii hrudní stěny

.