Úvod

Podrážděnost, psychomotorická agitovanost a roztržitost byly považovány za překrývající se příznaky a vyloučeny z definice smíšené deprese (DMX) podle DSM-5.1 Taková definice je málo přizpůsobená realitě. Navíc ve starší odborné literatuře není o smíšených příznacích definovaných v DSM5 žádná zmínka (s výjimkou nátlakové řeči a útěku myšlenek).2

Při zahrnutí překrývajících se příznaků, a psychomotorická agitovanost je jedním z nich, uvádějí nedávné studie vysokou prevalenci smíšené deprese jak ve vzorcích pacientů s bipolární poruchou (BD), tak s velkou depresivní poruchou (MDD); například Koukopoulos a spol.3 uvádějí u 361 pacientů s bipolární a unipolární depresí prevalenci 27 % při obou jejich definicích smíšené deprese (tj. buď motorické, nebo psychické agitovanosti). Ve stejné linii Maj et al4 zjistili 19,5 % agitované deprese definované podle výzkumných diagnostických kritérií5 (RDC) u 313 pacientů s BD. Benazzi,6 definující smíšený depresivní stav jako velkou depresivní epizodu plus tři nebo více hypomanických příznaků, včetně psychomotorické agitovanosti, podrážděnosti a roztržitosti, uvedl prevalenci 43,9 % mezi 144 pacienty s unipolární depresí (UP) a 218 pacienty s BD II. typu. Ve studii Takeshimy a Oky7 je psychomotorická agitovanost nejčastěji pozorovaným hypo/manickým příznakem jak u pacientů s BD (59,8 %), tak u pacientů s MDD (48,8 %).

Navíc stále více současných psychiatrů vyjadřuje nespokojenost s tím, že DSM-5 považuje psychomotorickou agitovanost pouze za součást subkritéria velké deprese a navrhuje agitovanou depresi jako smíšenou formu poruchy nálady.3,8-15

Byla tedy navržena alternativní diagnostická kritéria smíšené deprese. Soustředila se na nejčastější smíšené příznaky, mezi něž patří psychomotorická agitovanost, roztržitost, podrážděnost, závodivé/přeplněné myšlenky, hněv, zvýšená hovornost, nerozhodnost, úzkost, emoční labilita/plačtivost, vnitřní napětí, prožívání, počáteční nebo střední nespavost, impulzivita a rizikové chování.16

Jeden alternativní soubor smíšených příznaků navrhl Koukopoulos.2 Doporučil dát název agitovaná deprese smíšené depresi s psychomotorickou agitovaností, jak ji definují výzkumná diagnostická kritéria (RDC-A): přítomnost alespoň dvou z následujících projevů psychomotorické agitovanosti (nikoliv pouhé subjektivní úzkosti) po dobu několika dnů během aktuální epizody: chůze; mnutí rukou; neschopnost klidně sedět; tahání nebo tření za vlasy, kůži, oděv nebo jiné předměty; výbuch stěžování si nebo křiku a přílišná hovornost.5

Navrhl také název smíšená deprese (K-DMX) pro smíšenou depresi bez psychomotorické agitovanosti, pokud jsou spolu s MDD přítomny alespoň tři z následujících příznaků: vnitřní napětí/agitovanost, závodivé nebo stísněné myšlenky, podrážděnost nebo nevyprovokovaný pocit vzteku, absence známek retardace, upovídanost, dramatický popis utrpení nebo časté záchvaty pláče, labilita nálady a výrazná emoční reaktivita a časná nespavost. Ve svém výkladu se domníval, že původem psychické bolesti, agitovanosti a dalších smíšených příznaků u deprese je základní excitační proces.8

Specifická diagnostická kritéria pro smíšenou depresi bez psychomotorické agitovanosti (K-DMX) byla ověřena již v předchozí práci Saniho et al.17

Ačkoli smíšená deprese s psychomotorickou agitovaností, tj. agitovaná deprese (RDC-A) dosud nebyla validována jako podtyp smíšené deprese, zdá se, že má diagnostickou užitečnost.18 Tato diagnostická užitečnost by mohla souviset s jejím dopadem na léčbu.19,20

Agitovaná deprese (RDC-A) dobře reaguje na nízké dávky neuroleptik, lithium, antikonvulziva a elektrokonvulzivní terapii, zatímco v reakci na antidepresiva vykazuje výrazné zhoršení stavu pacienta21-23 v podobě zvýšené agitovanosti, nespavosti, většího utrpení a výskytu psychotických příznaků a sebevražedných myšlenek a impulsů.

Na základě validity K-DMX17 a klinické užitečnosti RDC-A jako podtypu smíšené deprese18-20 je cílem této studie zhodnotit psychometrické vlastnosti Šahinovy škály smíšené deprese (SMDS) při měření smíšených rysů u deprese, které nejsou definovány v DSM a Koukopoulosem, na vzorku pacientů s unipolární depresí.

Materiál a metody

Studijní prostředí

Studie byla provedena na ambulantní psychiatrické klinice univerzitní nemocnice v Mansúře, na soukromé náladové klinice Shahin v Káhiře a na ambulantní klinice soukromé psychiatrické nemocnice v Alexandrii.

Velikost vzorku byla vypočtena pomocí softwaru Epi-Info (Epidemiologický informační balík) verze 6.1 podle níže uvedených shromážděných údajů s přihlédnutím k tomu, že četnost navrhované smíšené deprese mimo DSM je 33-47 %, jak uvádějí některé studie,24,25 s hladinou spolehlivosti 95 % a stupněm přesnosti 80 %. Vzorek čítal 170 osob, odebraných systematickou randomizací.

Účastníci

Do studie bylo od 1. července 2019 do 30. září 2019 náhodně zařazeno celkem 170 po sobě jdoucích pacientů (bez léků po dobu nejméně 2 týdnů) s unipolární depresivní poruchou (UP). Jejich poměrné rozdělení bylo následující: Do studie bylo zařazeno 74 pacientů z kliniky Mansoura, 68 pacientů z kliniky Shahin mood a 28 pacientů z kliniky Alexandria.

Kritéria pro zařazení

Pacienti s unipolární depresí (UP) ve věku 19-65 let, diagnostikovaní na základě klinického rozhovoru podle kritérií DSM-5, byli zařazeni do studie. K hodnocení depresivních příznaků byla použita Montgomeryho-Asbergova škála hodnocení deprese (MADRS)26 . Pro klinickou depresivní epizodu bylo nutné dosáhnout skóre 20 a více. K testování významných souběžných hypo/manických příznaků byl použit Hypomania Interview Guide-Current assessment Version (HIGH-C)27 . Pro zařazení pacientů s UP do studie bylo vyžadováno skóre nižší než 8 podle Benazziho dimenzionální definice smíšené deprese28.

Kritéria pro vyloučení

Aby se zabránilo zmatení hodnocení klinického obrazu, byly ze studie vyloučeny poruchy související s návykovými látkami, hraniční porucha osobnosti, psychotické příznaky, ADHD u dospělých, demence, mentální retardace a intradepresivní hypo/manické příznaky navazující na diagnózu smíšené deprese definovanou v DSM5 (diagnostikované na základě klinického rozhovoru podle kritérií DSM-5). Vyloučeni byli také negramotní pacienti a pacienti s nestabilním nebo závažným celkovým zdravotním stavem.

Etické aspekty

Oficiální povolení bylo získáno od Institutional Review Board (IRB) of Mansoura University. Od studijní skupiny byl získán ústní souhlas. Jednalo se o informovaný ústní souhlas. Proces ústního souhlasu byl schválen IRB univerzity v Mansouře. Naše studie byla v souladu s Helsinskou deklarací.

Shahinova smíšená škála deprese (SMDS)

SMDS je sebehodnotící screeningový test skládající se ze dvou částí. První část (položky 1-6) představuje psychomotorickou agitovanost podle výzkumných diagnostických kritérií5 s hraničním skóre větším nebo rovným 2. Druhá subškála (položky 6-13) odpovídala Koukopoulosově škále smíšených rysů K-DMX, jak ji validovali Koukopoulos a spolupracovníci17 , s hraničním skóre větším nebo rovným 3. Za zmínku stojí, že položka č. 6, tj. nadměrná hovornost, byla společná pro obě subškály a mohla být tedy zařazena do obou kontextů. Položky č. 8 (závodivé nebo přeplněné myšlenky), č. 9 (subjektivní nebo objektivní podrážděnost), č. 10 (dramatický popis utrpení nebo časté záchvaty pláče) a č. 11 (časná nebo střední nespavost) byly dále rozděleny na dvě dílčí položky (a a b). Zaškrtnutí „Ano“ u jedné z položek (a nebo b) bylo považováno za pozitivní skóre. Protože může docházet k překrývání depresivní úzkosti a vnitřního napětí21 , chtěli jsme lépe objasnit položku č. 7, která představovala vnitřní napětí. Dále jsme ji rozdělili na tři dílčí položky (a, b a c) a pro kladné skóre bylo třeba zaškrtnout „ano“ u položky a nebo b plus c. Položka č. 13 (představující známky retardace) jsme rovněž rozdělili na dvě dílčí položky (a a b). Pro kladné skóre musely být obě dílčí položky (a a b) označeny „Ne“. U zbývajících položek bylo za pozitivní skóre považováno zaškrtnutí „Ano“ u kterékoli z nich (příloha).

Původní anglická verze byla administrována konvenční skupině anglicky mluvících britských pacientů s poruchami nálady za účelem posouzení proveditelnosti a obličejové validity. Na základě těchto zkušeností pak byly položky revidovány a konečná verze byla schválena autory. Anglická verze byla přeložena do arabštiny. Zpětný překlad provedl dvojjazyčný psychiatr, který neznal původní SMDS. Předběžná přeložená verze byla administrována 50 arabským pacientům s poruchami nálady. Arabští autoři této studie přezkoumali výsledky tohoto předběžného šetření a byla jimi schválena konečná verze. Byla považována za rovnocennou původní anglické verzi.

Zlatý standard

Jelikož se jednalo o první škálu svého druhu a neexistoval žádný zlatý standard, se kterým by bylo možné ji korelovat, byla SMDS validována na základě expertních rozhovorů jako zlatý referenční standard. Tyto rozhovory prováděli starší psychiatři s minimálně 20letou praxí. Ti byli vůči výsledkům SMDS slepí. Odborníci použili polostrukturovaný rozhovor založený na SCID pro DSM-5 (SCID-5) pro symptomy, jako je nadměrná hovornost a závodní myšlenky.

Pro symptomy, které se nevyskytují v SCID-5, byly uvedeny doplňující definice: Pro psychomotorickou agitovanost byly některé otázky převzaty z Koukopoulosovy škály hodnocení smíšené deprese KMDRS:29 „Byl/a jste tak nervózní a neklidný/á, že jste nemohl/a v klidu sedět? Musel/a jste neustále přecházet sem a tam?“ a přidali jsme další podle definice RDC: „Neustále jste si mnul/a ruce, tahal/a jste se za vlasy, kůži nebo oblečení nebo jste se o ně třel/a? Měl/a jste výbuchy stížností nebo křiku?“

Pro vnitřní rozrušení (napětí) museli pacienti získat 3 body v položce KMDRS č. 9.29

Pro stísněné myšlenky jsme se řídili Koukopoulosovou definicí, tj. pacient si stěžuje spíše na proud než na obsah: „Měl/a jste pocit, že máte hlavu plnou myšlenek, které jste nebyl/a schopen/a zastavit?“

Přeplněné myšlenky je třeba odlišit od depresivního přežívání, kterých je málo a pacient trpí spíše obsahem myšlenek než jejich proudem.

Pro subjektivní pocity nevyprovokovaného vzteku musel pacient získat 2 nebo 3 body v položce KMDRS č. 6.29

Pro objektivní projevy podrážděnosti jsme postupovali podle odpovídající instrukce KMDRS č. 6.29

. 7: Ohodnoťte zjevné projevy podrážděnosti, mrzutosti a hněvu, včetně hádavosti, křiku, ztráty nálady, jakož i házení věcmi a útočnosti.

Pro dramatický popis utrpení nebo časté záchvaty pláče museli pacienti v odpovídající položce KMDRS získat skóre 2 nebo 3.

Pro počáteční nespavost bylo požadováno skóre alespoň 1 v odpovídající položce KMDRS č. 7: Ohodnoťte zjevné projevy podrážděnosti, mrzutosti a hněvu. 11 a při definici střední nespavosti jsme se řídili instrukcí KMDRS č. 11:

Pro labilitu nálady měli pacienti dosáhnout skóre 3 v odpovídající položce KMDRS č. 1. 4.

Pro definici retardace jsme se řídili pokyny The Cornell Scale for Depression in Dementia CSDD:30 Retardace je charakterizována pomalou řečí, opožděnými odpověďmi na otázky a sníženou motorickou aktivitou a/nebo reakcemi, přičemž jsme v otázce provedli malou změnu: „Mluvil(a) jste nebo se pohyboval(a) pomaleji, než je pro vás obvyklé?“

Statistická analýza

Údaje byly shromážděny pomocí expertních rozhovorů, předchozí anamnézy a škál. Data byla následně importována do softwaru Statistical Package for the Social Sciences (SPSS verze 20.0). Kvalitativní údaje byly reprezentovány jako počet a procenta. Kvantitativní spojité údaje byly reprezentovány jejich průměry a směrodatnými odchylkami. K posouzení významných rozdílů byly použity následující testy:

1. Chí kvadrát testy (X2) k posouzení rozdílů a asociací kvalitativních proměnných.

2. T-testy k posouzení rozdílů mezi kvantitativními spojitými daty. Shoda byla testována pomocí shody Kappa. Významná pravděpodobnost byla menší nebo rovna 0,05 (P≤0,05). Zavedli jsme faktorovou analýzu, abychom zjistili, do jaké míry existuje sdílená variance mezi proměnnými SMDS v rámci souboru položek.

Výsledky

Socio-demografické údaje

Zkoumali jsme 170 pacientů s průměrným věkem 31,04±8,12, s minimem 19 a maximem 65 let; 44,1 % tvořili muži a 55,9 % ženy. Pozitivní rodinná anamnéza bipolární poruchy byla zjištěna u 22,9 %, jak ukazuje tabulka 1.

Tabulka 1 Demografické a klinické charakteristiky vzorku

Frekvence a potvrzení příznaků

Vzhledem k RDC-A, nejvyšším schváleným symptomem byl RDC2 (Neschopnost sedět v klidu), nejnižším schváleným symptomem byl RDC6 (Přílišná upovídanost) a celkově byl RDC-A přítomen v 18 případech.2 %, jak ukazuje obrázek 1. Pokud jde o K-DMX, nejvyšším schváleným příznakem byl DMX1 (Absence známek retardace), nejnižším schváleným příznakem byl DMX2 (Přílišná upovídanost) a celkově byl K-DMX přítomen ve 22,9 %, jak ukazuje obrázek 2. Pokud jde o položky SMDS, nejvyšší endorsement měla položka č. 1. 12 (labilita nálady) a nejnižší byla položka č. 12 (labilita nálady). 3 (Mnutí rukou). Čistá deprese podle SMDS se vyskytovala v 61,2 % a smíšená deprese v 38,8 %, jak ukazuje tabulka 2.

Tabulka 2 Rozložení položek SMDS a související diagnózy

Obrázek 1 Rozložení RDC-A mezi studovanou skupinou.

Obr. 2 Rozložení K-DMX mezi studovanou skupinou.

Vnitřní konzistence

SMDS prokázal vysokou spolehlivost a vnitřní konzistence byla dobrá (Cronbachova alfa=0.87).

Faktorová analýza

Potvrzující faktorová analýza identifikovala dvě složky: faktor pro smíšenost bez psychomotorického rozrušení a faktor pro psychomotorické rozrušení. Od položky č. 7 po položku č. 13 se každá položka podílela na celkovém rozptylu menším a menším množstvím, přičemž položky č. 7 a č. 13 se podílely na celkovém rozptylu menším a menším množstvím. 1, 2, 3, 4, 5, 6 a 13 souvisely s oběma faktory, ale více s agitovaností. Položky č. 8 a 12 souvisely pouze se smíšeností a položky č. 7, 9, 10 a 11 souvisely s oběma faktory, ale více se smíšeností.

Souvislost mezi smíšeností a demografickými charakteristikami

V pozdějším věku bylo významně více smíšených případů: smíšená skupina 35,66±10,25 a skupina s čistou depresí 28,11±4,42. V pozdějším věku bylo více smíšených případů. Smíšená skupina byla dále významně spojena se svobodnými a se základním a vyšším vzděláním. Byla také významně spojena s pozitivní rodinnou anamnézou bipolární poruchy a středně závažným CGI. Nebyla však zjištěna žádná významná souvislost s pohlavím, bydlištěm nebo zaměstnáním, jak ukazuje tabulka 3.

Tabulka 3 Rozložení základních demografických a klinických údajů mezi čistou depresí a smíšenou skupinou

Validita SMDS

Zjistili jsme významnou asociaci a shodu mezi smíšeností podle SMDS a zlatým standardem (K-DMX podle rozhovoru s expertem) s citlivostí 87. V tabulce 3 je uvedeno, že smíšenost podle SMDS je významná pro všechny skupiny.1 %, specificitou 99,2 %, prediktivitou +VE 97,1 %, prediktivitou -VE 96,2 % a přesností 96,4 %. Rovněž jsme zjistili významnou souvislost a shodu mezi agitovaností podle SMDS a zlatým standardem (RDC-A podle expertního rozhovoru) se senzitivitou 96,8 %, specificitou 99,3 %, +VE prediktivní 96,7 %, -VE prediktivní 99,2 % a přesností 98,8 %. Pokud jde o celkovou smíšenost, zjistili jsme významnou souvislost a shodu mezi celkovou smíšeností podle SMDS a zlatým standardem se senzitivitou 91,4 %, specificitou 98,0 %, +VE prediktivní 96,9 %, -VE prediktivní 94,2 % a přesností 95,2 %, jak ukazuje tabulka 4.

Tabulka 4 Asociace, shoda a validita SMDS

Diskuse

Tato studie je druhá hodnotící, na vzorku ambulantních pacientů platnost SMDS, sebehodnoticího screeningového nástroje určeného k měření smíšených rysů deprese mimo DSM, jak jej navrhl Koukopoulos. Proti expertnímu rozhovoru diagnostiky klinicky platných Koukopoulosových kritérií K-DMX a klinicky využívaných výzkumných diagnostických kritérií agitované deprese RDC-A, která se používají jako „zlatý standard“, byla senzitivita proti RDC-A 96,8 % a specificita 99,3 %; senzitivita proti K-DMX byla 87,1 % a specificita 99,2 %. Faktorová analýza identifikovala dvě složky, které zachycují navrhované smíšené rysy: faktor pro psychomotorickou agitovanost a faktor pro smíšenost bez psychomotorické agitovanosti. V naší studii jsme zjistili, že SMDS má dobrou spolehlivost a vnitřní konzistenci (Cronbachova alfa=0,87). Zjistili jsme také, že smíšené stavy byly významně častější v pozdějším věku. Toto zjištění je v souladu s některými studiemi31 , ale je v rozporu s jinými.4,32-35

Naším cílem v tomto, stejně jako v našem dřívějším šetření36 bylo zahrnout pouze pacienty s unipolární depresí. To může vysvětlovat nález vyššího věku. Je nezbytné si uvědomit, že u pacientů se smíšenými rysy bez DSM není bipolární latence jediným důležitým faktorem. Je třeba mít na paměti také praktičtější a klinicky relevantní negativní dopad antidepresivní léčby, bez ohledu na případný skutečný přechod k upřímné hypo/mánii. Za zmínku stojí, jak bylo uvedeno,32,34,35,37-39 že v případech se smíšenou depresí byla pozitivnější rodinná anamnéza bipolární poruchy.

Jedná se o první sebehodnotící škálu svého druhu, která se zabývá nejčastějšími smíšenými rysy mimo DSM, jak je navrhl Koukopoulos. Koukopoulosova škála hodnocení smíšené deprese (Koukopoulos Mixed Depression Rating Scale, KMDRS)29 je škála hodnocená klinikem, která zachycuje stejný konstrukt. Pro zaneprázdněného lékaře však může být její pravidelné používání časově náročné. Další klinikem hodnocenou bivariační škálu pro manické i depresivní smíšené rysy vypracovali Cavanagh et al.40 Omezuje se však pouze na manické příznaky definované v DSM a opomíjí nejčastější excitační příznaky. Pro smíšenou depresi byla vyvinuta ještě jedna sebehodnotící škála, a to CUDOS-M.41 Od naší škály se liší tím, že hodnotí pouze smíšený specifikátor podle DSM-5. Škála CUDOS-M je určena pro smíšenou depresi. Opět opomíjí nejčastější agitovanost a další excitační příznaky. Při definování základní povahy „psychických depresivních stavů“ Griesinger42 uvedl, že základní povahou, která je základem psychických depresivních stavů, není nečinnost a potlačení psychických procesů. Předpokládal, že příčinou těchto stavů je většinou intenzivní stav podráždění mozku a excitace psychických procesů. V návaznosti na Griesingerovo použití výrazu „excitace psychických procesů“ a vzhledem k tomu, s čím se v klinické praxi skutečně setkáváme, se stejně jako jiní24 domníváme, že smíšené příznaky deprese by bylo vhodnější nazývat spíše excitačními než hypo/manickými příznaky. Pacientům s excitační (smíšenou) depresí chybí expanzivita a snadné vykonávání činností. Trápí je psychická bolest a nejsou schopni vykonávat činnosti.24 Nejsme však nakloněni opustit specifikum smíšené definované v DSM-5 nebo předpokládat, že nejde o nic jiného než o druh smíšené hypomanie, jak je navrhováno jinde.24 Také nelze tvrdit, jako je tomu u expanzivní smíšenosti, že by excitační smíšenost mohla být markerem bipolarity. Místo toho trváme na negativním vlivu antidepresiv na tyto příznaky, ať už excitační, nebo expanzivní, a vyvíjíme škálu, abychom se před nimi chránili. Totéž by se dalo tvrdit o psychomotorické agitovanosti, která je zastoupena v první subškále. Užitečnost konceptu psychomotorické agitovanosti jako smíšeného rysu je podpořena negativním dopadem antidepresiv na ni a tím, že je předstupněm suicidality související nebo nesouvisející s antidepresivy.35,43-46 Na základě představy, že definice smíšené deprese, která lépe ukáže dopad léčby, je definicí volby v klinické praxi,44 by K-DMX a RDC-A měly být považovány za důležité a klinicky relevantní smíšené rysy u deprese a vytvoření škály jako pomůcky k jejich zachycení je účelné.

Omezení

  1. Vyhodnocení bylo průřezové, nezkoumali jsme tedy dlouhodobou stabilitu škály.
  2. Studie byla provedena na vzorku ambulantních pacientů, proto by bylo vhodné provést replikaci na jiných vzorcích s odlišnými klinickými charakteristikami.
  3. Vzhledem k extrémnímu utrpení pacientů i k uváděnému dramatickému, jedinečnému a rychlému zlepšení při užívání samotného olanzapinu v těchto smíšených případech22,36,47 jsme neodkládali použití olanzapinu na úkor posouzení test-retest reliability.

Závěr

SMDS vykazoval dobré psychometrické vlastnosti s dobrou vnitřní konzistencí, vysokou senzitivitou, specificitou, pozitivní prediktivní hodnotou a negativní prediktivní hodnotou. Vykazoval dvoufaktorovou strukturu; jednu pro smíšenost bez psychomotorické agitovanosti a druhou pro psychomotorickou agitovanost.

Celkově lze SMDS považovat za užitečný nástroj pro měření smíšených rysů bez DSM u UP, jak navrhl Koukopoulos. Doporučujeme rutinní používání naší škály u všech zjevně depresivních pacientů za účelem screeningu možné klinicky relevantní smíšenosti. Kromě toho doporučujeme provést další studie o tom, co Koukopoulos nazval excitačními příznaky. Předpokládáme, že takové excitační příznaky by mohly představovat třetí polaritu nebo přinejmenším spadat do kontinua mezi inhibovanou/retardační depresi a expanzivní hypo/mánii.