Výsledky ablace endometria metodou Novasure u žen se silným menstruačním krvácením s dysmenoreou nebo bez ní, včetně žen s délkou děložní dutiny větší než 6.5 cm

Cíl

Zhodnotit výsledky zákroku ablace endometria Novasure u pacientek se silným menstruačním krvácením s dysmenoreou nebo bez ní, včetně žen s délkou děložní dutiny větší než 6,5 cm.

Metody

Retrospektivní kohortová studie analyzující výsledky zákroku u 100 žen za období čtyř let. Primárními výsledky byly amenorea, snížené menstruační krvácení, přetrvávající silná menstruace a hysterektomie. Úspěšnost byla porovnána s publikovanou literaturou.

Výsledky

Procedura Novasure byla provedena u 100 žen; 91 žen s délkou děložní dutiny 4-6,5 cm (skupina A) a 9 žen s délkou děložní dutiny > 6,5 cm (skupina B). Tři ženy ze skupiny A byly ztraceny ze sledování. Dysmenorea byla zaznamenána u 29 (32,9 %) žen ve skupině A a u 5 (55,6 %) žen ve skupině B. Ve skupině A byla míra amenorey, slabší menstruace a hysterektomie 89,8 %, 9,1 % a 1,1 % ve srovnání s 55,6 %, 22,2 % a 22,2 % ve skupině B. Dvě ze tří žen, které vyžadovaly hysterektomii, měly dysmenoreu. Míra selhání u žen, které se prezentovaly silnou menstruací bez dysmenorey, byla 1/63 (1,59 %) ve srovnání s 2/34 (5,9 %) u žen se silnou menstruací a dysmenoreou.

Závěry

Procedura ablace endometria Novasure je velmi účinnou léčbou silného menstruačního krvácení s dysmenoreou i bez ní u žen, které dokončily rodinu. Ačkoli úspěšnost byla nižší u žen s délkou děložní dutiny okrajově větší než 6,5 cm, výsledek byl stále přijatelný.

Klíčová slova

Ablace endometria, Novasure, silné menstruační krvácení, dysmenorea, délka dutiny děložní

Úvod

Silné menstruační krvácení (HMB) je častým zdravotním problémem a může být spojeno s anémií z nedostatku železa ovlivňující kvalitu života mnoha žen. Problematika HMB může být komplikovanější, pokud je spojena s dysmenoreou. Tradičně se v první linii léčby HMB používá medikamentózní léčba. Bohužel mnoho možností může být spojeno s hormonálními vedlejšími účinky nebo nedostatečnou účinností, což vede k přerušení medikamentózní léčby a požadavku chirurgických zákroků . Nejčastějšími chirurgickými zákroky u žen, které dokončily rodinu, jsou ablace endometria nebo hysterektomie. Hysterektomie bude stoprocentně účinná, pokud jde o zastavení krevních ztrát a dysmenorey, ale jedná se o značně invazivní operaci s dlouhou dobou rekonvalescence a vedlejšími účinky.

Ablace endometria zahrnuje širokou škálu metod k destrukci bazální žlázové vrstvy endometria pod hysteroskopickou kontrolou . Bylo zjištěno, že novější ablační techniky „druhé generace“ zahrnují kratší dobu trvání operace, menší výskyt přetížení tekutinou, děložní perforace, cervikálních lacerací a hematometry ve srovnání s ablací první generace . Kritické je, že u pacientek, které podstoupily ablaci pomocí novějších technik ablace endometria, byl při desetiletém sledování zaznamenán nižší výskyt dalších operací nebo hysterektomií .

Systém Novasure Endometrial Ablation (NEA) je určen k ablaci endometriální výstelky dělohy u premenopauzálních žen s nadměrným krvácením z nezhoubných příčin, u nichž je ukončena reprodukce. Zákrok NEA zahrnuje aplikaci bipolární radiofrekvenční elektrické energie a tento zákrok se obvykle provádí v celkové anestezii . Přístroj NEA má mimořádně vysokou přijatelnost použití gynekology (> 98 %) . NEA je účinnou formou ablace endometria, přičemž úspěšnost, pokud jde o amenoreu, se pohybuje mezi 30-75 % v závislosti na délce sledování a jen velmi málo pacientek má po 12 měsících menoragii (3,9 %) . Stále se vedou diskuse o nejvhodnějším postupu u žen s dysmenoreou a HMB, zejména u žen s velkou děložní dutinou. Bylo zjištěno, že délka děložní dutiny > 10 cm je spojena s vyšší mírou dysmenorey a vyšším BMI . Campbell, Monaghan & Parker na základě retrospektivní studie dospěli k závěru, že u žen s delší dutinou děložní je menší pravděpodobnost, že budou s postupem NEA spokojeny . Lee a Kadra však uvedli, že nebyl zjištěn žádný rozdíl v úspěšnosti použití postupu NEA z hlediska délky a šířky dělohy, a zahrnuli účastnice s celkovou délkou dělohy do 12 cm . Kromě toho je ablace endometria úspěšnější při dosažení amenorey a má vyšší míru spokojenosti pacientek u žen bez dysmenorey. Ženy s dysmenoreou mohou mít prospěch z kombinace ablace endometria se zavedením levonorgestrelového nitroděložního tělíska (Mirena) .

Předkládaná studie si klade za cíl zhodnotit výsledky zákroku NEA u žen s okrajově větší délkou dutiny děložní s dysmenoreou a bez ní.

Metoda

Jedná se o retrospektivní přehled 100 po sobě jdoucích pacientek, které podstoupily NEA pro HMB s dysmenoreou nebo bez ní v Darwin Private Hospital v Austrálii za období čtyř let. Všechny zákroky provedl odpovídající autor (NG). Tato studie má etické schválení udělené lékařskou poradní komisí Darwin Private Hospital.

Žádná z pacientek nedostala předoperační přípravu endometria. Většina pacientek byla přijata jako jednodenní zákrok a byla propuštěna ještě týž den s výjimkou několika žen, které pocházely ze vzdálených obcí, a proto u nich byl naplánován pobyt přes noc.

Před operací byly všechny pacientky podrobeny důkladnému vyšetření včetně anamnézy, fyzikálního vyšetření a ultrazvuku pánve. Ženám s následující anamnézou nebyla NEA nabídnuta: přání budoucího těhotenství, nedávné krvácení v souvislosti s těhotenstvím, předchozí ablace endometria, aktivní pánevní infekce, předchozí císařský řez v horním segmentu a předchozí transmurální myomektomie. Kromě toho byly vylučovacími kritérii následující ultrazvukové nálezy v pánvi: vrozená abnormalita dělohy, velmi velká děloha v důsledku myomů, celková délka dělohy > 12 cm, podezření na maligní nebo premaligní patologii endometria (pokud předoperační biopsie endometria nevyloučila hyperplazii endometria nebo malignitu).

Klinické poznámky pacientek byly analyzovány retrospektivně a zaznamenány do databáze. Shromážděné údaje zahrnovaly věk, paritu, způsob předchozích porodů, průběh menstruačního krvácení, přítomnost HMB nebo dysmenorey a ultrazvukové nálezy v pánvi včetně velikosti dělohy a přítomnosti myomů nebo polypů. Shromážděné operační nálezy zahrnovaly délku a šířku děložní dutiny a přítomnost případných polypů nebo podslizničních myomů. U všech žen byla bezprostředně před ablací provedena intraoperační kyretáž endometria. Veškerý získaný materiál byl odeslán k histologickému posouzení.

Počáteční pooperační hodnocení bylo provedeno po 6-12 týdnech. Pozdější kontroly pro hodnocení amenorey a dalších výsledků byly prováděny prostřednictvím dalších návštěv kliniky nebo telefonického kontaktu. U účastnic byly hodnoceny změny ve vzorci krvácení včetně amenorey, sníženého menstruačního krvácení, HMB a dysmenorey.

Údaje byly analyzovány pomocí deskriptivní statistiky s cílem určit úspěšnost postupu NEA při léčbě žen se silnou menstruací s dysmenoreou nebo bez ní. Ženy s délkou dutiny > 6,5 cm byly analyzovány zvlášť. Zákrok byl považován za neúspěšný, pokud ženy neuvedly žádný přínos NEA nebo vyžadovaly hysterektomii pro své menstruační problémy/y.

Výsledky

Zákrok Novasure byl proveden u 100 po sobě jdoucích žen; 91 žen s délkou dutiny děložní 4-6,5 cm (skupina A) a 9 žen s délkou dutiny děložní > 6,5 cm (skupina B). Ze skupiny B mělo 7 žen délku děložní dutiny 7 cm a 2 účastnice měřily 7,5 cm. Tři ženy byly ztraceny ze sledování ve skupině A. Pacientky byly odeslány místním praktickým lékařem, když různá lékařská léčba nevedla k léčbě jejich HMB. Navíc u 17 % pacientek nebylo nitroděložní tělísko Mirena úspěšné.

Harakteristika pacientek

Tabulka 1 uvádí demografické charakteristiky účastnic z hlediska věku, porodnické anamnézy a gynekologických znaků včetně přítomnosti myomů a endometriálních polypů v obou skupinách. Dysmenorea byla zaznamenána u 32,9 % ve skupině A a u 55,6 % ve skupině B. Celkem 10 (10 %) žen mělo intraoperačně zavedeno nitroděložní tělísko Mirena. Kromě mírných menstruačních bolestí se u žádné pacientky nevyskytly komplikace jako perforace dělohy, intraoperační krvácení, poranění střev nebo močového měchýře, infekce dělohy nebo hematom. Histologické vyšetření vzorků endometria potvrdilo, že se nevyskytla hyperplazie endometria ani malignita.

Sledování

Průměrná doba sledování všech účastníků byla 72,2 týdne (SD-61,6 týdne); tři pacientky ve skupině A byly ztraceny ze sledování. Pacienti ve skupině B měli významně kratší dobu sledování (75,08 týdnů vs. 40,54 týdnů; t (1,53), p = 0,001) (Tabulka 2).

Syndrom tubární sterilizace po ablaci

Celkem dvacet pacientek (20 %) mělo předoperační tubární ligaci (TL), tři účastnice měly intraoperační TL a dalších osm účastnic mělo v době NEA oboustrannou salpingektomii. U žádné pacientky se po ablaci nevyvinul syndrom tubární sterilizace.

Úspěšnost a neúspěšnost metody Novasure

Z 97 žen, u kterých byly k dispozici údaje z následného sledování, 84 (86,6 %) žen hlásilo amenoreu, 10 (10,3 %) žen hlásilo slabší krvácení nebo špinění a 3 (3,1 %) ženy musely podstoupit hysterektomii. Nezávislý výběrový t-test ukázal, že délka děložní dutiny nepřímo souvisí s pravděpodobností dosažení amenorey (t = 1,06, p = 0,045). Chí-kvadrát test toto potvrdil a zjistil, že existuje významný rozdíl v dosažení amenorey ve skupině A (89,8 %) ve srovnání se skupinou B (55,6 %) (X2 = 8,34, p = 0,004). Ženy ve skupině B častěji uváděly špinění/slabé krvácení (22,2 %) ve srovnání se skupinou A (9,1 %), což nebylo statisticky významné. Celkem tři ženy (3,1 %) podstoupily po NEA hysterektomii, jedna ze skupiny A a další dvě ze skupiny B. Žena ze skupiny A měla délku dutiny 5 cm, dysmenoreu a HMB a také 2-3 cm submukózní myom (potvrzený na histologii) s 2 = 11,59, p = 0,003). Dvě ze tří žen, které vyžadovaly hysterektomii, měly dysmenoreu; to nebylo statisticky významné. Pouze jedna ze tří žen, které potřebovaly hysterektomii, měla během NEA zavedenou Mirenu, měla HMB a dysmenoreu (tabulka 3).

Dvaceti sedmi z 34 (79,4 %) žen s HMB a dysmenoreou bylo dosaženo amenorey a dalších 5 (14,7 %) uvedlo slabší menstruační krvácení/špinění a 2 (5,9 %) potřebovaly hysterektomii. Pro srovnání, 63 žen s HMB a bez dysmenorey 57 (90,5 %) mělo amenoreu, 5 (8 %) mělo špinění a jedna žena potřebovala hysterektomii (1,5 %). Skupinové rozdíly však nebyly u žen s dysmenoreou a bez dysmenorey statisticky významné, pokud jde o amenoreu (X2 = 2,32, p = 0,13) nebo špinění (X2 = 2,07, p = 0,35). Dvě ze tří žen, které vyžadovaly hysterektomii, měly také dysmenoreu, ale to nebylo statisticky významné (X2 = 1,29, p = 0,26).

Intraoperační zavedení Mirena IUD a dysmenorea

Celkem 10 ženám bylo intraoperačně zavedeno Mirena IUD, protože některé pacientky potřebovaly antikoncepci a/nebo měly předoperační dysmenoreu. Z těchto 10 žen byla Mirena zavedena u 9,5 % (6/63) žen s HMB bez dysmenorey a u 11,8 % (4/34) žen s dysmenoreou. Mezi zavedením nitroděložního tělíska Mirena a přítomností dysmenorey nebyl zjištěn významný vztah (X2 = 2,16, p = 0,14). Ženy, které neměly během zákroku NEA zavedeno Mirena IUD, častěji uváděly amenoreu při následném sledování (n = 69, 92 %) ve srovnání s ženami se zavedenou Mirenou (n = 15; 71,4 %; X2 = 6,35, p = 0,01) (tabulka 4).

Diskuse

Ablace endometria je zákrok, který může zlepšit řadu zdravotních výsledků a kvalitu života mnoha žen s HMB. Metoda NEA je bezpečný a účinný postup s dobrou přijatelností pro pacientky a příznivými výsledky, pokud jde o amenoreu, snížení dysmenorey a nízkou míru selhání vyžadující hysterektomii .

Celková míra amenorey v této studii byla 86,6 % a u žen ve skupině A byla ještě vyšší (89,8 %). Uvádíme, že u žen s délkou dutiny děložní větší než 6,5 cm (skupina B) byla míra amenorey nižší (55,6 %), nicméně stále byla srovnatelná s mírou amenorey publikovanou v recentní literatuře (tabulka 4). V porovnání s příslušnou literaturou jedna studie hodnotila použití NEA u žen s celkovou délkou děložní dutiny > 10 cm a uváděla 51,9% míru amenorey, což je méně než v této studii . Míra úspěšnosti u žen s délkou dutiny děložní 4-6,5 cm, délkou dutiny děložní více než 6,5 cm a celkově byla 98,9 %, 77,8 % a 96,9 %.

Celkově pouze 3,1 % pacientek ze studie vyžadovalo pooperační hysterektomii. Dvě z těchto tří žen byly ze skupiny B s délkou děložní dutiny > 6,5 cm, ačkoli tato skupina obsahovala pouze 9 pacientek. Naše studie zaznamenala nižší míru hysterektomie (1,1 %) u žen s délkou dutiny děložní mezi 4-6,5 cm ve srovnání s publikovanou literaturou (4,0-8,9 %) , avšak při délce dutiny děložní > 6,5 cm byla zaznamenána vyšší míra hysterektomie (22,2 %).

Přes vysoký výskyt žen s dysmenoreou v naší studii 35,1 % (34/97) jsme zaznamenali vysokou úspěšnost. Celková úspěšnost byla 96,9 % (94/97) a u žen s těžkou i bolestivou menstruací byla 94,1 % (32/34). Nitroděložní tělísko Mirena bylo zavedeno pouze u 10,3 % (10/97) všech pacientek, 9,5 % ve skupině A a 11,8 % ve skupině B. Dysmenorea byla zaznamenána u jediné ženy ve skupině A, která potřebovala hysterektomii. Kromě toho jedna ze dvou žen ve skupině B, které potřebovaly hysterektomii, rovněž hlásila dysmenoreu a během zákroku NEA jí bylo zavedeno nitroděložní tělísko Mirena. V naší studii tedy byla míra selhání 3,1 % u žen s pouze silnou menstruací a 5 % u žen se silnou menstruací.9 % u žen s těžkou a bolestivou menstruací. Naše zjištění je příznivé ve srovnání s nedávnou studií srovnávající výsledky samotné NEA a NEA a zavedení nitroděložního tělíska Mirena u žen s HMB a dysmenoreou, která uvádí, že pouze jedna žena, která podstoupila NEA a zavedení Mireny, musela podstoupit hysterektomii, ale 24 % žen, které podstoupily pouze NEA, potřebovalo hysterektomii.

Uznáváme, že omezení naší studie jsou retrospektivní, krátká doba sledování a relativně malý počet pacientek, zejména ve skupině žen s okrajově velkou dělohou.

Závěr

Tato retrospektivní studie provedená jedním pracovištěm a jedním chirurgem prokázala, že NEA je účinná metoda ablace endometria u žen se silnou menstruací. Navíc má přijatelnou míru úspěšnosti u žen s těžkou menstruací a dysmenoreou a u žen s okrajově velkou dělohou s délkou děložní dutiny do 7,5 cm.

Zveřejnění

Nikdo z autorů neuvedl žádné údaje.

1. Maybin JA, Critchley HO (2016) Medical management of heavy menstrual bleeding. Womens Health (Lond) 12: 27-34.
2. Lethaby A, Hickey M, Garry R, Penninx J (2009) Endometrial resection/ablation techniques for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev.
3. Daniels JP, Middleton LJ, Champaneria R, Khan KS, Cooper K, et al. (2012) Second generation endometrial ablation techniques for heavy menstrual bleeding: network meta-analysis. BMJ 344: e2564.
4. Sharp HT (2006) Assessment of new technology in the treatment of idiopathic menorrhagia and uterine leiomyomata. Obstetrics Gynecology 108: 990-1003.
5. Pollock W, Jamieson W (2002) Přístroj nové generace NovaSure® pro ablaci endometria: hodnocení snadnosti použití mezi lékaři. Int J Womens Health 4: 109-113.
6. Gimpelson RJ (2014) Desetiletý přehled literatury o celosvětové ablaci endometria pomocí přístroje NovaSure®. Int J Womens Health 6: 269-280.
7. Gallinat A, Nugent W (2002) NovaSure impedančně řízený systém pro ablaci endometria. J Am Assoc Gynecol Laparosc 9: 283-289.
8. Goldstuck N (2012) Hodnocení velikosti a tvaru děložní dutiny: Systematický přehled zabývající se významem pro nitroděložní postupy a události. Afr J Reprod Health 16: 130-139.
9. Campbell P, Monaghan C, Parker M (2012) NovaSure endometriální ablace: A review of 400 cases (Přehled 400 případů). Gynecol Surg 9: 73-76.
10. Lee MMH, Khadra M (2013) Prediktivní faktory ovlivňující úspěšnost ablace endometria Novasure. Hong Kong J Gynaecol Obstet Midwifery 13: 108-113.
11. Papadakis EP, El-Nashar SA, Laughlin-Tommaso SK, Shazly SA, Hopkins MR, et al. (2015) Combined endometrial ablation and levonorgestrel intrauterine system use in women with dysmenorrhea and heavy menstrual bleeding: novel approach for challenging cases. J Minim Invasive Gynecol 22: 1203-1207.
12. Clark TJ, Samuel N, Malick S, Middleton LJ, Daniels J, et al. (2011) Bipolární radiofrekvence ve srovnání s termální balónkovou ablací endometria v ordinaci: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 117: 109-118.
13. Penninx JP, Mol BW, Engels R, Van Rumste MM, Kleijn C, et al. (2010) Bipolar radiofrequency endometrial ablation compared with hydrothermablation for dysfunctional uterine bleeding: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 116: 819-826.
14. Bongers MY, Bourdrez P, Mol BW, Heintz AP, Brölmann HA (2004) Randomizovaná kontrolovaná studie bipolární radiofrekvenční ablace endometria a balónkové ablace endometria. BJOG 111: 1095-1102.
15. Thiel JA, Briggs MM, Pohlman S, Rattray D (2014) Evaluation of the novasure endometrial ablation procedure in women with uterine cavity length over 10 cm. J Obstet Gynaecol Can 36: 491-497.

.