Výběr antibiotik na kožní infekce – co je nejlepší?

Nová studie v časopise New England Journal of Medicine o léčbě kožních infekcí srovnává léčbu trimethoprim-sulfametoxazolem (TMP-SMX, Bactrim nebo Septra) nebo klindamycinem. Překvapivě v této studii u 524 pacientů fungovaly oba léky stejně dobře a vyléčily přibližně 89 % ambulantních pacientů s nekomplikovanými kožními infekcemi celulitidou a abscesy, takže autoři zřejmě podporují používání jednoho z těchto léků, protože jsou v léčbě MRSA lepší než v současnosti doporučovaná antibiotika.

Považuji to za špatný nápad – podporuje to stupňující se používání antibiotik širšího spektra s více vedlejšími účinky, a to v době, kdy vývoj antibiotik vázne. Podporuje také reakce typu „pro všechny případy“, místo aby předepisující lékaři skutečně přemýšleli o tom, jaký druh bakteriální infekce by pacient mohl mít. Autoři také použili 10denní léčbu, zatímco odborná doporučení doporučují 5-7denní léčbu ve snaze snížit rizika pro pacienty.

Kožní infekce jsou obrovským problémem. Podle článku měly v roce 2005 (poslední rok, za který jsou k dispozici statistiky) za následek 14,2 milionu ambulantních návštěv a 850 000 hospitalizací.

Jelikož většinu případů nekomplikované celulitidy způsobuje streptokok, je stále nejlepší je léčit antibiotiky penicilinového nebo cefalosporinového typu (např. Keflex), známými jako beta-laktamy. Tato antibiotika jsou na streptokokové infekce mnohem vhodnější než TMP-SMX. Tyto léky jsou také bezpečnější než klindamycin, pro široké použití. Léky klindamycin a TMP-SMX by měly být vyhrazeny pro abscesy nebo drénující rány s vysokou pravděpodobností výskytu MRSA, neměly by se používat pro každou nekomplikovanou kožní infekci.

Ačkoli tato studie přidává důležité informace srovnávající dva běžně používané léky pro léčbu kožní infekce, neměla by vést ke změně současných doporučení pro antibiotickou léčbu.

Technické detaily

Studie byla dobře provedena v tom smyslu, že byla randomizovaná a dvojitě zaslepená, což znamená, že ani pacient, ani zkoušející nevěděli, jakou léčbu pacient dostává.

Znamenáníhodné je, že pacienti byli vybráni z oblastí s vysokým endemickým výskytem infekcí vyvolaných Staph aureus rezistentním na meticilin (MRSA). Léčba probíhala buď klindamycinem 300 mg. třikrát denně, nebo TMP-SMX, dvěma tabletami o jedné síle dvakrát denně, s falešnou tabletou pro třetí dávku. Všichni pacienti byli léčeni po dobu deseti dnů.

Polovina pacientů měla celulitidu, infekci kůže a měkkých tkání. Abscesy se vyskytly u 30,5 % a 16 % mělo obojí. Z abscesů bylo možné získat kultury a S. aureus byl izolován ve 41,4 %; 12 % těchto izolátů bylo rezistentních ke klindamycinu a jeden byl rezistentní k TMP-SMX.

Ačkoli to není výslovně uvedeno, autoři naznačují, že buď klindamycin, nebo TMP-SMX jsou možná nejlepší volbou pro nekomplikovanou celulitidu, protože to pokrývá MRSA a celkově to fungovalo dobře.

Na základě literatury a mých více než 30letých zkušeností jako lékaře zabývajícího se infekčními chorobami mám několik obav ohledně tohoto posunu v zaměření a léčbě a léčbě všech na MRSA.

Za prvé, nehnisavá celulitida, tedy taková, kde není absces nebo drén ke kultivaci), je nejčastěji způsobena streptokoky, nikoli Staph. Podle doporučení Americké společnosti pro infekční nemoci (IDSA) i UpToDate je třeba použít lék beta-laktamového typu, tj. penicilin nebo cefalosporin. Typickou volbou je penicilin nebo dikloxacilin či cefalexin, který zvyšuje pokrytí „běžných“ nebo na meticilin citlivých stafylokoků, ačkoli někteří používají klindamycin. TMP-SMX se u streptokokových infekcí nepoužívá samostatně; pokud není jisté, zda je infekce způsobena stafylokokem nebo streptokokem, někteří používají TMP-SMX v kombinaci s amoxicilinem.

Jiná studie celulitidy zjistila, že u 73 % hospitalizovaných pacientů byl původcem beta-hemolytický streptokok; ten měl 97% odpověď s beta-laktamem.

Jedním klinicky rozpoznatelným typem celulitidy je erysipel. Ten je výrazný, s ostře ohraničeným okrajem a kůží, která je ztluštělá (indurovaná) a často jasně červená. Je způsobena streptokoky a obvykle se léčí penicilinem. Nereaguje tak dobře na TMP-SMX nebo vankomycin. Obávám se, že trend léčit vše podle algoritmu nebo „co když to může být MRSA?“ povede k častějšímu nesprávnému léčení této běžné kožní infekce. Vzhledem k tomu, že si stále méně lékařů vybírá jako specializaci infekční choroby, jsem zvědav, kolik lidí to v budoucnu vůbec rozpozná.

Další randomizovaná, dvojitě zaslepená studie srovnávala cefalexin s tímto přípravkem plus TMP-SMX při léčbě nekomplikované celulitidy. Přidání krytí MRSA nepřineslo žádný přínos, což podporuje tradiční doporučení používat pouze beta-laktam.

Naproti tomu u purulentní (hnisavé) celulitidy se MRSA stává větším problémem a obvykle se používá empirická léčba klindamycinem, TMP-SMX nebo doxycyklinem.

Podle mých zkušeností, které mám spíše s hospitalizovanými pacienty s celulitidou, kteří jsou nemocnější než pacienti v této studii, mnoho pacientů, kteří dostávají TMP-SMX nebo vankomycin na celulitidu, při léčbě selhává. Beta-laktamy (penicilin nebo cefazolin) jsou léky volby pro léčbu celulitidy. Clindamyin se u pacientů se sepsí používá pro svůj antitoxinový účinek.

V přístupu, kdy se tato dvě antibiotika používají „pro případ“, že jde o MRSA, i když je pravděpodobné, že tomu tak nebude, vidím další problémy. Zaprvé, i když možná neexistují dobré studie, které by to potvrzovaly, běžná zkušenost je taková, že u MRSA jsou často potřeba vyšší dávky TMP-SMX. Určitě jsem viděl potřebu vyšších dávek u svých obézních pacientů a dokonce i u mladých, svalnatých typů fotbalistů.

Empiricky dávám přednost antibiotikům typu penicilínů nebo Keflexu ze dvou dalších důvodů. Jedním z nich je, že se zdá, že mají méně závažných nežádoucích účinků než klindamycin, který může způsobit infekční průjem způsobený C. difficile, nebo TMP-SMX. Ten způsobuje nejhorší lékové vyrážky, jaké jsem kdy viděl. Může také způsobit anémii, a to buď útlumem kostní dřeně, nebo hemolýzou u Afroameričanů, Asiatů a Latinoameričanů v důsledku nedostatku glukózo-6-fosfátdehydrogenázy (G6PD). V USA má deficit G6PD u černochů 10% prevalenci. Jedna malá studie nezjistila žádný problém u pacientů, kteří dostávali TMP-SMX. Jiná série zjistila těžkou hemolytickou anémii u pacientů s HIV, kteří dostávali TMP-SMX, což vedlo k závěru, stejně jako studie u armádního personálu, že screening rizikových populací je opodstatněný, zejména pokud mají také HIV.

Další obavou je, zda širší používání klindamycinu zbytečně nepodpoří rezistenci v době, kdy máme omezené možnosti antibiotik.

Současná doporučení jsou léčit malé abscesy pomocí incize a drenáže a bez antibiotik. Abstrakt na konferenci IDWeek naznačuje, že další přínos přináší i léčba TMP-SMX.

Poslední znepokojující poznámkou v této zprávě je, že autoři použili 10denní léčbu. Trendem je snaha omezit expozici antibiotikům, a to i u závažnějších infekcí, jako je pneumonie. U celulitidy doporučují směrnice IDSA 5denní léčbu; mnoho lékařů by ji prodloužilo na 7 dní, ale jen málokterý léčí déle. Dr. Loren Miller, hlavní autor studie, mi řekl, že pediatři trvají na 10denní léčbě. Doufám, že takový průzkum veřejného mínění nebude jediným motorem změny praxe.

Souhlasím s doprovodným úvodníkem, že nepurulentní celulitidu je nejlepší léčit beta-laktamem. U nekomplikované celulitidy není prokázána potřeba používat TMP-SMX nebo klindamycin a měly by být vyhrazeny pro abscesy nebo drénující rány s vysokou pravděpodobností MRSA nebo kultivačně prokázanou infekci. Autoři již zaznamenali 12% míru rezistence na klindamycin. Zvýšené nepovinné užívání ji pravděpodobně ještě zvýší.

Nová studie přidává důležitou – a překvapivou – zprávu, že oba tyto léky dobře fungují u nekomplikovaných kožních infekcí. Neměla by však znamenat změnu oproti současným doporučením.