Tato forma renální tubulární acidózy spočívá v tom, že kortikální sběrný kanálek nedokáže snížit resorpci chloridů v reakci na acidózu.

Zdá se, že porucha spočívá v aktivitě alfa-interkalárních buněk sběrného kanálku.

Mechanismus distální renální tubulární acidózy

V literatuře je diskutováno několik mechanismů, z nichž každý může vést ke snížené acidifikaci moči a k metabolické acidóze s normální aniontovou mezerou.

Klíčovým rysem renálních tubulárních mechanismů, které se zde uplatňují, je import systémového amoniaku a také de novo syntéza amoniaku z glutaminu v renálním tubulu. (Tento amoniak také uniká z ledvin do systémové cirkulace, ale sám o sobě se na systémové hladině amoniaku významně nepodílí, pokud vás to zajímá.)

Především lze zcela zničit vodonepropustné membrány, které oddělují peritubulární kapiláru a tubulární lumen. To by vedlo k vyrovnání hydrogenuhličitanů a chloridů s následným selháním vylučování jednoho a zadržováním druhého. Přesně to se stane, když amfotericin napadne tubulus.

Jiným takovým mechanismem je jakákoli interference s vylučováním NH3 a H+ v alfa-interkalárních buňkách.

Ionizovaný NH4+, kombinace vyloučeného NH3 a H+, zůstává v lumen tubulu (kde je zachycen svým nábojem). Tento kladný náboj je vyvážen chloridovými anionty, které jsou již v tubulu přítomny. Jakákoli porucha vylučování amoniaku by proto snížila koncentraci chloridových aniontů v tubulární tekutině. Tento chlorid by musel být zadržován.

Hlavním defektem v tomto případě se zdá být problém se sekrecí H+ poháněnou ATP, což je normálně aciditou regulovaný proces. S poklesem pH by se měla zvýšit aktivita tohoto proteinu, čímž by se zvýšila schopnost tubulárního zachycování amoniaku a vylučování chloridů. U distální RTA (zejména u recesivní varianty) může aktivita tohoto proteinu zůstat pomalá i při nízkém systémovém pH.

Dalším mechanismem je nadměrná aktivita chlorid-bikarbonátového výměnného proteinu. Bikarbonát-chloridový výměník kAE1 není trvale aktivní protein; spíše se předpokládá, že je aktivován změnami intracelulárního pH (nebo možná změnami intracelulárního chloridu). Zvýšení intracelulárního pH by za normálních okolností vedlo ke zvýšení aktivity výměníku s resorpcí a retencí chloridů. Naopak, pokud je člověk acidotický, normálně by se dalo očekávat, že tento protein přestane pracovat, aby se usnadnilo vylučování chloridů a zvýšení rozdílu silných iontů.

Zdá se, že právě k tomu dochází, alespoň v perfundovaných králičích nefronech. Nefrony, když se koupaly v kyselém roztoku, vykazovaly kyselinou vyvolaný adaptivní pokles sekrece bikarbonátu. Tento pokles však nebyl pozorován po léčbě cyklosporinem A, lékem, o kterém je známo, že způsobuje distální tubulární acidózu.

Příčiny distální renální tubulární acidózy

Kromě vzácných známých příčin (což jsou obvykle mutace se ziskem funkce v chlorid-bikarbonátovém výměníku) existuje více získaných příčin distální RTA.
Obvykle se jedná buď o nějakou formu těžkého poškození ledvinných tubulů (jako autoimunitní příčiny), nebo o nějakou formu hyperkalciurie.

Autoimunitní onemocnění

  • Sjögrenova choroba: potlačením H+ ATPázy … možná nějakým autoimunitním mechanismem, ale kdo ví
  • Primární biliární cirhóza: ukládáním mědi v distálním tubulu, což nějakým způsobem narušuje manipulaci s chloridy
  • Systémový lupus erythematodes: tím, že způsobuje tubulointersticiální nefritidu
  • Jiná autoimunitní onemocnění, jako je Hashimotova tyreoiditida, revmatoidní artritida atd.

Hyperkalciurické stavy, které se všechny opírají o nefrokalcinózu, která odumírá distální tubulus

  • Hyperparatyreóza

    • .

  • Sarkoidóza
  • Intoxikace vitaminem D
  • Medulární houba ledviny

Různé stavy

  • Po transplantaci ledviny: v důsledku hyperparatyreózy i antirejekčních léků např. cyklosporinem
  • Wilsonova choroba: podobně jako primární biliární cirhóza jde o problém s ukládáním mědi v distálním tubulu

Léky

  • Cyklofosfamid a ifosfamid – tím, že způsobují určité nespecifické poškození tubulů
  • Cyklosporin A: narušením kyselé reaktivity chlorid-bikarbonátového výměníku kAE3
  • Amfotericin B – zvýšením propustnosti membrány v distálním tubulu (tedy, nelze udržet gradient pH)
  • Inhalace toluenu (i když hippurátový aniont přispívá k acidóze více než toluenem indukovaná RTA)

Diagnostika distální renální tubulární acidózy

O této jednotce se začne uvažovat vždy, když se objeví někdo s acidózou a absurdně zásaditou močí. Konkrétně je hraniční hodnotou pH 5,3 až 5,5.

(Pokud je něčí moč kyselejší než tato hodnota, nelze s vážnou tváří tvrdit, že má poruchu acidifikace moči)

Co by na tom mohlo být, říkáte si. Proč si tento pacient nekyselí moč?“

No. Někdo si může chtít vypočítat aniontovou mezeru v moči. Každý sebeúctyhodnější nefron by v reakci na systémovou acidózu masivně zvýšil renální vylučování amoniaku, aby usnadnil vylučování chloridů. Charakteristickým nálezem při distální renální tubulární acidóze je tedy pozitivní močová aniontová mezera, která ukazuje na neschopnost upregulace renálního vylučování amoniaku.

Upozornění k tomu je močový sodík. Pokud je močový sodík nižší než 25 mmol/l, začíná sám o sobě zhoršovat distální acidifikaci (vzhledem k tomu, že k tomu, aby bylo vyloučeno významné množství chloridů, je třeba určitého významného množství kationtů v moči).

Můžete si tedy říci: dochází k distální tubulární poruše vylučování kyselin?
Tuto hypotézu lze ověřit násilným okyselením tělesných tekutin. Konvenčním prostředkem je podání bolusu chloridu amonného (NH4Cl).

Okamžitou reakcí ledvin na tento manévr by bylo okyselení moči na pH nižší než 5,5. V případě, že by se moč dostala do močového měchýře, došlo by k jejímu okyselení. Ve skutečnosti by se při velké zátěži kyselinou dalo očekávat, že pH moči klesne na teoretickou hranici (4,6).
Je zřejmé, že pokud pH moči klesne pod 5,3, nedochází k distální tubulární acidóze.

Dále bychom mohli chtít otestovat svou hypotézu podáním velké zátěže hydrogenuhličitany.

Řekněme tedy, že máte normální proximální tubulus s normálním resorpčním prahem 26 mmol/l.
Řekněme, že výsledkem vaší acidózy je sérový hydrogenuhličitan 10 mmol/l.

Takže, řekněme, že máte normální proximální tubulus.
Bolus 100 mmol hydrogenuhličitanu sodného se ani nedotkne stran tohoto hydrogenuhličitanového deficitu.
V proximálním tubulu se tedy hydrogenuhličitan zcela reabsorbuje a pH moči zůstane po celou dobu nezměněno.

To je ovšem zcela opačný případ, než jaký nastane u pacienta s proximální renální tubulární acidózou.

Management distální renální tubulární acidózy

Můžeme se radovat z toho, že máme normální mechanismy pro zachování bikarbonátu. Na rozdíl od pacienta trpícího RTA 2. typu nemusí člověk konzumovat celé hrnky hltavého citrátu. Postačí pouhé polévkové lžíce.

K tomu, aby se hydrogenuhličitany a pH v séru vrátily na normálnější úroveň, je zapotřebí přibližně 1-2 mmol/kg/den náhrady hydrogenuhličitanů. Opět platí, že citrát je preferovanou konjugovanou bází pro silné kationty, protože při prevenci nefrokalcinózy u distální RTA se spoléhá na vylučování citrátu.