DOPISY PRO REDAKCI

Tetanie a křeče: počáteční příznaky Crohnovy choroby

Tetania y convulsiones, síntomas de debut de la enfermedad de Crohn

Klíčová slova: Crohnova choroba. Malabsorpce. Hypokalcémie.

Palabras clave: Enfermedad de Crohn. Malabsorción. Hypokalcémie.

Vážená redakce,

Klinický obraz Crohnovy choroby je značně variabilní. Chronické průjmy, bolesti břicha a úbytek hmotnosti jsou nejčastějšími počátečními příznaky. Vzácně se v klinickém obraze objevují příznaky sekundárně způsobené globální nebo částečnou malabsorpcí živin, včetně vitaminů nebo stopových prvků, jako v následující kazuistice.

Kazuistika

Čtyřiašedesátiletý muž, bez pozoruhodné anamnézy ve smyslu zneužívání návykových látek nebo jiných onemocnění, byl odeslán na oddělení urgentního příjmu po epizodě generalizovaných tonicko-klonických pohybů v průběhu několika minut. Týden předtím měl ztuhlé končetiny a občasné svalové křeče. Fyzikální vyšetření ukázalo změněnou úroveň vědomí (stupor), zpocené a hypertonické horní a dolní končetiny. Dále byly hodnoceny Trousseauovy a Chvosteskovy příznaky, které byly pozitivní. Naproti tomu vitální funkce byly normální, stejně jako kardiopulmonální a abdominální vyšetření. Laboratorní parametry ukázaly leukocytózu (14,6 K/µl, ) a hypokalémii (2,5 mEq/L ). Ostatní parametry jako hemoglobin, hematokrit, glukóza, močovina, kreatinin a sodík však byly v normě. V této souvislosti bylo urgentně provedeno CT mozku a elektroencefalogram, které neprokázaly žádné abnormality. Během hospitalizace potvrdily prohloubené laboratorní testy mírnou leukocytózu a hypokalémii a prokázaly hypoproteinémii (6,3 g/dl ), hypokalcemii (vápník 3,9 mg/dl , ionizovaný vápník 1,99 mg/dl ) a hypomagnezemii (1 mg/dl ). Ostatní parametry, včetně C-reaktivního proteinu a renálního a jaterního profilu, byly v normě. Hladiny parathormonu byly zvýšené (124,5 pg/ml ) a sérové hladiny 25-hydroxyvitaminu D3 byly snížené (10,1 nmol/l ). Jinak byly vyloučeny typické malabsorpční syndromy, jako je celiakie.

V tomto scénáři byl pacient znovu dotázán na gastrointestinální příznaky a tentokrát komentoval snížení konzistence stolice v posledních 3-4 letech bez bolesti břicha nebo jiných příznaků. Proto byla indikována kolonoskopie, která prokázala aktivní Crohnovu chorobu s rozsáhlým postižením ilea. Dále byla provedena bariová radiologie tenkého střeva a CT břicha (obr. 1). V duodenu a jejunu nebyly pozorovány žádné změny. Klinické a laboratorní abnormality tedy ustoupily po odpovídající léčbě systémovými kortikosteroidy spolu s vápníkem a hořčíkem. U pacienta se však časem vyvinula závislost na kortikoidech a do udržovací léčby byl zaveden azathioprin. Nakonec pacient dosáhl remise bez steroidů a zůstal asymptomatický s normálními hladinami hořčíku a vápníku.

Diskuse

Crohnova choroba, zejména postihující tenké střevo, je často spojena s nedostatkem živin. Ten je obvykle subklinický, ale příležitostně může způsobit úbytek hmotnosti, zpomalení růstu, únavu, osteopenii, svalové křeče, anémii, poruchu imunity a dokonce i tetanii a záchvaty. Na druhé straně byl deficit hořčíku zaznamenán u 14-33 % pacientů s Crohnovou chorobou, deficit vápníku u 14 % a snížená hladina vitaminu D u 75 % (1).

Hořčík se vstřebává v proximálním jejunu a ileu. Hypomagnezémie může být způsobena sníženým příjmem, malabsorpcí a/nebo zvýšenými střevními ztrátami. Příznaky jsou obvykle zaznamenány, pokud je hladina hořčíku v plazmě nižší než 1,2 mg/dl, přičemž nejčastějšími příznaky jsou svalové křeče, parestézie, záchvaty, tetanie a srdeční poruchy. Hypomagnezémie je navíc spojena s těžkou hypokalcemií (2,3). Na druhé straně je vitamin D nezbytný pro vstřebávání vápníku v tenkém střevě. Podobně jako u hypomagnezémie jsou hlavními příčinami nedostatku tohoto vitaminu gastrointestinální malabsorpce a nedostatečný příjem. Deficit vitaminu D časem vytváří hypokalcemii a následně sekundární zvýšení hladiny parathormonu (4-7). Je popsáno několik případů zdůrazňujících klinické důsledky nedostatku hořčíku a vápníku u Crohnovy choroby, přičemž jednou z hlavních příčin je syndrom krátkého střeva (8-11).

V naší kazuistice jsme pozorovali, jak příznaky jako tetanie a křeče souvisely s hypomagnezémií, podobně jako v jiných popsaných případech; hypomagnezémie byla pravděpodobně sekundární v důsledku gastrointestinální malabsorpce a hypokalcemie byla důsledkem deficitu hořčíku a vitaminu D. Jiné příčiny malabsorpce, jako je celiakie, byly důvodně vyloučeny. Proto navrhujeme zaměřit se na význam nutričních deficitů v klinické léčbě pacientů s Crohnovou chorobou a zejména na deficit hořčíku a/nebo vápníku u pacientů se záchvaty nebo tetanií.

Marina Millán-Lorenzo, Paula Ferrero-León, Manuel Castro-Fernández,
Javier Ampuero-Herrojo, María Rojas-Feria a Manuel Romero-Gómez
Unit for the Clinical Management of Digestive Diseases & CIBERehd
Hospital Universitario de Valme. Sevilla, Španělsko

1. Dieleman LA, Heizer WD. Nutriční otázky u zánětlivých střevních onemocnění. Gastroenterol Clin N Am 1998;27:435-51.

2. Topf JM, Murray PT. Hypomagnezémie a hypermagnezémie. Rev Endocr Metab Disord 2003;4:195-206.

3. Galland L. Magnesium and inflammatory bowel disease (Hořčík a zánětlivé onemocnění střev). Magnesium 1988;7:78-83.

4. McCarthy D, Duggan P, O’Brien M, Kiely M, McCarthy J, Shanahan F, et al. Seasonality of vitamin D status and bone turnover in patients with Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:1073-83.

5. Haderslev K, Jeppesen P, Sorensen H, Mortensen PB, Staun M. Vitamin D status and measurement of markers of bone metabolism in patients with small intestinal resection. Gut 2003;52:653-8.

6. Thomas KK, Lloyd-Jones DM, Thadhani RI, Shaw AC, Deraska DJ, Kitch BT, et al. Hypovitaminosis D in medical inpatients. N Engl J Med 1998;338:777-83.

7. Chapuy MC, Preziosi P, Maamer M, Arnaud S, Galan P, Hercberg S, et al. Prevalence insuficience vitaminu D u dospělé normální populace. Osteoporos Int 1997;7:439-43.

8. Roitg I, Jamard B, Constantin A, Cantagrel A, Mazières B, Laroche M. Severe refractory hipocalcemia in patients with enteropaty: Zvažte hypomagnezémii. Joint Bone Spine 2004;71:251-3.

9. Fagan C, Phelan D. Těžká konvulzivní hypomagnezémie a syndrom krátkého střeva. Anaesth Intensive Care 2001;29:281-3.

10. Fernández R E, Camarero G E. Paciente con enfermedad de Crohn y convulsiones por hipomagnesesia. Nutr Hosp 2007;22:720-2.

11. Kelly AP, Robb BJ, Gearry RB. Hipokalcemie a hypomagnezemie: A complication of Crohn’s disease (komplikace Crohnovy choroby). N Z Med J 2008;121:77-9.