Nádory vylučující prolaktin (PRL) představují nejčastější podtyp adenomu hypofýzy, který obvykle způsobuje poruchy menstruace a/nebo galaktoreu u žen v reprodukčním věku a ztrátu libida nebo impotenci u mužů. Zatímco velké adenomy mohou vyvolávat také příznaky způsobené útlakem okolních nervových struktur, mikroprolaktinomy (tj. nádory s maximálním průměrem menším než 1 cm) mohou způsobovat příznaky, které souvisejí pouze s nadbytkem PRL.
Nádory vylučující prolaktin (PRL) představují nejčastější podtyp adenomů hypofýzy, které obvykle způsobují poruchy menstruace a/nebo galaktorei u žen v reprodukčním věku a ztrátu libida nebo impotenci u mužů. Zatímco velké adenomy mohou vyvolávat i příznaky způsobené útlakem okolních nervových struktur, mikroprolaktinomy (tj. nádory o maximálním průměru menším než 1 cm) mohou způsobovat příznaky, které souvisejí pouze s nadbytkem PRL. Panuje shoda, že bez léčby mohou být sledováni pouze pacienti s mikroprolaktinomy, kteří nemají klinicky relevantní příznaky. Neléčené mikroprolaktinomy totiž představují přibližně 5% riziko dalšího růstu během sledování. Na druhou stranu přítomnost příznaků nadbytku PRL, jako je neplodnost, poruchy menstruace u žen a ztráta libida nebo impotence u mužů, je jasnou indikací k léčbě hyperprolaktinemie.
Léčba adenomů vylučujících PRL je omezena na medikamentózní léčbu agonisty dopaminu a chirurgickou léčbu, zatímco radioterapie je vyhrazena pro několik málo pacientů, kteří nejsou kontrolováni ani medikamentózní, ani chirurgickou léčbou. Vzhledem k vynikajícím klinickým výsledkům agonistů dopaminu se medikamentózní léčba stala preferovanou počáteční léčbou mikroprolaktinomů. Některé nevýhody medikamentózní léčby, jako je nutnost celoživotní léčby u většiny pacientů, vedlejší účinky omezující compliance pacienta a rezistence nádoru vůči agonistům dopaminu, však obnovily zájem o chirurgickou léčbu mikroprolaktinomů a podnítily polemiku o léčbě těchto nádorů v první linii. Cílem tohoto článku je přehled výhod a nevýhod medikamentózní versus chirurgické léčby mikroprolaktinomů.

Medikamentózní léčba

Podstatu medikamentózní léčby mikroprolaktinomů tvoří agonisté dopaminu, mezi nimiž se nejčastěji používají bromokriptin a kabergolin. U pacientek, které si nepřejí otěhotnět, je možné zahájit léčbu estroprogestinovými preparáty i bez léčby agonisty dopaminu, a to z důvodu nízkého rizika dalšího zvýšení PRL a zvětšení nádoru. Dlouhodobé účinky této strategie však stále nejsou známy a v současné době není jasné, zda hyperprolaktinemie jako taková může mít u této skupiny pacientek negativní účinky.
Léčba by měla být zahájena nízkými dávkami léků a poté pomalu zvyšována až do dosažení normalizace hladin PRL nebo alespoň obnovení normální gonadální funkce.

Výsledky týkající se hladiny PRL a velikosti nádoru

Tabulka 1 shrnuje hlavní výsledky léčby agonisty dopaminu, především bromokriptinem a kabergolinem, u pacientů s mikroprolaktinomem. Všechny dopaminergní léky účinně potlačují sekreci PRL u většiny pacientů; normalizace hladin PRL je obvykle dosaženo ve více než 75 % případů. Velká multicentrická studie u žen s hyperprolaktinémií a amenoreou prokázala, že normalizace hladin PRL je častější u kabergolinu (83,4 %) než u bromokriptinu (58,5 %). Účinnost kabergolinu byla později potvrzena další otevřenou studií, v níž bylo normalizace hladin PRL dosaženo u 92 % pacientek s mikroprolaktinomem.
Vliv dopaminergní léčby na velikost nádoru je méně zdokumentován, zejména u pacientek léčených bromokriptinem. Při léčbě kabergolinem však existuje 60-70% pravděpodobnost zmenšení velikosti nádoru nebo dokonce jeho vymizení po opakovaném neurozobrazení.

Vedlejší účinky dopaminergních léků

Vedlejší účinky dopaminergních léků jsou na začátku léčby časté (přibližně u 60-70 % pacientů), ale obvykle jsou mírné a během několika dnů odezní. Nejčastějšími potížemi jsou nevolnost, zvracení, závratě, ortostatická hypotenze a zácpa. Přerušení dopaminergní léčby z důvodu přetrvávajících nebo obtěžujících nežádoucích účinků však není časté a zdá se, že je méně pravděpodobné u kabergolinu než u bromokriptinu. Ve výše zmíněné multicentrické studii byly totiž nežádoucí účinky natolik závažné, že vyžadovaly ukončení studie, hlášeny u 11,7 % pacientů léčených bromokriptinem a u 3,2 % léčených kabergolinem. Posledně uvedené zjištění bylo potvrzeno v jiné studii, v níž byla léčba kabergolinem ukončena z důvodu nežádoucích účinků ve 3,9 % případů.

Vysazení dopaminergních léků

Především jde o možnost přerušení medikamentózní léčby bez recidivy hyperprolaktinémie. Dlouho se předpokládalo, že medikamentózní léčba by měla pokračovat po neomezenou dobu, aby se udržely hladiny PRL v normálním rozmezí a zabránilo se recidivě hypogonadismu. Nicméně i při absenci adekvátní léčby může malá část mikroprolaktinomů spontánně regredovat a podobné nálezy byly popsány i po vysazení agonistů dopaminu. U více než 20 % pacientů s mikroprolaktinomem nedochází po ukončení léčby bromokriptinem k recidivě hyperprolaktinémie. Ačkoli přímá studie srovnávající bromokriptin s kabergolinem chybí, výsledky získané s druhým jmenovaným lékem se zdají být ještě lepší. V jedné studii mělo 31 % pacientů s mikroprolaktinomem normální hladinu PRL jeden rok po ukončení léčby, zatímco v jiné rozsáhlé studii 69 % ze 105 pacientů s mikroprolaktinomem nemělo dva roky po ukončení léčby kabergolinem recidivu hyperprolaktinémie. Těchto vynikajících výsledků bylo dosaženo u vybrané skupiny vysoce citlivých pacientů, kteří měli rovněž příznivé charakteristiky nádoru na magnetické rezonanci (MRI).

Chirurgická léčba

Chirurgické odstranění nádoru hypofýzy je jednoznačně indikováno u pacientů s rezistencí nebo intolerancí dopaminových agonistů, zatímco rozhodnutí o chirurgickém zákroku jako léčbě první volby mikroprolaktinomu je kontroverznější. Hlavní výhodou chirurgické léčby na rozdíl od léčby medikamentózní je možnost navození definitivní remise hyperprolaktinémie, čímž se předejde nutnosti chronického podávání léků. Z dlouhodobého hlediska se navíc zdá, že chirurgická léčba je nákladově efektivnější než léčba medikamentózní. Nicméně je třeba podrobně zvážit dva aspekty chirurgické léčby: účinnost a bezpečnost.

Míra chirurgické remise hyperprolaktinémie

V nedávné sérii pacientů operovaných pro adenom vylučující PRL autoři zaznamenali remisi hyperprolaktinémie u 46 z 59 pacientů (78 %) s mikroprolaktinomem. Podobné nálezy byly zaznamenány i v dalších nedávno operovaných sériích. Předchozí léčba dopaminergními léky neměla na výsledky operace vliv. Po normalizaci hyperprolaktinémie obvykle následuje regrese hypogonadismu a bolesti hlavy. Navíc i u pacientů bez normalizace hladin PRL může dojít k ústupu příznaků. Recidiva hyperprolaktinémie byla hlášena u různého procenta pacientů; tento rozpor není snadno vysvětlitelný, protože definice recidivy a délka sledování jsou v sériích podobné. Většina recidiv se objevuje do čtyř let po operaci.

Komplikace operace

Mortalita v 31 souhrnných chirurgických sériích byla 0,27 %. Tyto údaje však zahrnují především pacienty ze 70. a 80. let 20. století, zatímco nedávné série a série z jednoho centra ukazují 0% riziko úmrtí u pacientů s mikroprolaktinomem. Mezi nežádoucími účinky operace je obzvláště důležité zvážit riziko hypopituitarismu. Podle zkušeností autorů byla u všech pacientů operovaných pro mikroprolaktinom pozorována zachovaná normální funkce hypofýzy, s výjimkou trvalého diabetes insipidus u dvou z 59 případů (Losa). Podobné údaje uvádějí i další autoři. Pouze Turner a kol. zjistili ve své sérii velmi vysoký výskyt pooperačního diabetes insipidus (15,6 %).

Závěry

Medikamentózní i chirurgická léčba jsou velmi účinnými nástroji v léčbě pacientů s mikroproalktinomem. Pro upřednostnění jednoho nebo druhého přístupu jako počáteční léčby tohoto onemocnění lze použít několik argumentů. Autoři se však domnívají, že ošetřující fyzioterapeut by měl s pacientem otevřeně a objektivně prodiskutovat výhody a nevýhody medikamentózní, respektive chirurgické léčby a umožnit mu, aby se sám rozhodl, který přístup je v jeho situaci nejlepší. ■
Verzi tohoto článku s odkazy a doplňující tabulkou naleznete v sekci Reference na webových stránkách podporujících tuto odbornou informaci (www.touchbriefings.com).