Léčba

Přejít na oddíl +

Přehled literatury přináší jen málo kvalitních randomizovaných, kontrolovaných studií o léčbě syndromu patelofemorální bolesti.1,24 Nejužitečnější údaje poskytují prospektivní dlouhodobé sledovací studie.8-10,25,26 Dokud nebudou provedeny dlouhodobé randomizované, kontrolované klinické studie, musí se léčba syndromu patelofemorální bolesti řídit dostupnou literaturou a klinickými zkušenostmi.

CVIČENÍ A FYZICKÁ TERAPIE

Cvičení při patelofemorální bolesti vycházejí ze svalových příčin uvedených v tabulce 1.3,4,6,7,9-11,14-23 Nejčastěji se doporučuje posilování čtyřhlavého svalu stehenního, protože čtyřhlavé svaly hrají významnou roli při pohybu patelárního kloubu. Důležité může být také protažení kyčlí, hamstringů, lýtek a iliotibiálního pásu. Rozhodnutí o zařazení těchto dalších cviků závisí na přesném fyzikálním vyšetření. (Cviky používané při léčbě patelofemorální bolesti jsou znázorněny v informačním letáku pro pacienty, který následuje za tímto článkem.“

Věnující se pacienti často zvládnou fyzikální terapii sami, přičemž 20 minut denně je rozumný předpoklad. Vedení fyzioterapeutem může být užitečné, ale pacienti musí dodržovat terapeutem doporučený domácí program a neměli by očekávat úspěch přes noc. Pacienti nemusí pociťovat zlepšení příznaků po dobu šesti týdnů nebo mnohem déle a syndrom se může opakovat.

Dobrá komunikace mezi lékařem a terapeutem je důležitá, ale v mnoha lékařských zařízeních bohužel chybí. Lékař může komunikaci zlepšit tím, že bude terapeuta žádat o pravidelné písemné aktualizace, podobně jako se očekávají zprávy z doporučení subspecialisty.

RELATIVNÍ ODPOČINEK

Zpočátku by měla být aktivita kolene alespoň relativně omezena, protože teorie, že patelofemorální bolest je syndrom přetížení/přetížení, má své opodstatnění.5-8 Pacientovi s příznakem návštěvníka kina může prospět narovnání nohy nebo pravidelná chůze podle potřeby. Pokud pacient běhá nebo se věnuje nárazové aktivitě a trvá na pokračování nějaké náročné činnosti, je rozumným doporučením plavání nebo jiná beznárazová aerobní aktivita. Například takzvané „eliptické“ bezúderové cvičební stroje ve zdravotních klubech se staly poměrně oblíbenými pro zajištění bezúderové aerobní aktivity.

LÉK A PROTIZÁPALOVÉ LÉKY

Lék je nejbezpečnější protizánětlivý „lék“, ale jeho úspěšné užívání vyžaduje disciplínu. Přikládání ledu po dobu 10 až 20 minut po ukončení aktivity je přiměřené. Častou stížností je nepohodlí při držení sáčku s ledem na koleni, ale jednoduchý elastický zábal tento problém řeší. Dobře funguje také zmražený gelový obklad, drcený led v plastovém sáčku nebo sáček se zmraženou zeleninou.

U pacientů se syndromem patelofemorální bolesti nebyl jednoznačně prokázán přínos protizánětlivých léků (NSAID). Ačkoli lze totéž tvrdit o mnoha způsobech léčby patelofemorální bolesti, nevýhodou NSAID je, že jejich potenciální vedlejší účinky mohou být významnější než případné nežádoucí účinky aplikace ledu nebo rehabilitačních cvičení. Vzhledem k pohodlnosti léčby NSAID však může být uvážlivé vyzkoušení vhodné.

KOLENNÍ RUKÁVY A BRACE

Používání kolenních návleků a ortéz u pacientů s patelofemorální bolestí je kontroverzní.1,5,27 Obvykle mají kolenní ortézy laterální opěrku ve tvaru písmene C, která zabraňuje přílišnému vychýlení čéšky do strany. Patelofemorální mechanismus však není tak jednoduchý, neboť patella se pohybuje v několika rovinách.2,3 Kolenní ortézy je pravděpodobně nejlépe rezervovat pro použití u pacientů s laterální subluxací, která je viditelná pouhým okem a lze ji snadno palpovat. Jednoduchý elastický kolenní návlek s výřezem pro čéšku může přinést určitý prospěch, i když to zatím nebylo prokázáno. Použití kolenní ortézy nebo návleku by nemělo být považováno za náhradu terapeutických cvičení.

TAPING KOLENA

Taping čéšky do určité polohy za účelem snížení tření může být užitečný, ačkoli výsledky studií se liší.18,28-32 Technika, kterou přijali někteří fyzioterapeuti, je známá jako „McConnell taping“.31 Ačkoli je tato metoda tapingu u vybraných pacientů užitečná,28,31,32 původní studie, která tvrdila, že je účinná31 , byla značně omezena absencí kontrolní skupiny. Prospektivní randomizovaná studie30 zjistila, že McConnellův tejping plus fyzikální terapie nebyly lepší než samotná fyzikální terapie. Přesto může taping při správném provedení u vybraných pacientů přinést krátkodobou úlevu od bolesti. Většina fyzioterapeutů je v tejpování vyškolena a může pacienty naučit, aby si tejpovali sami.

OBUV

Sportovní a vycházková obuv se v posledním desetiletí výrazně zlepšila, možná až do té míry, že vznikl zmatek, protože je nyní k dispozici tolik možností. Obecně platí, že kvalita a stáří obuvi jsou důležitější než název značky. Nezřídka se setkáváme s tvrzením pacientů, že jim nová kvalitní obuv pomohla zmírnit bolesti kolen. Většina běžců například mění obuv každých 300 až 500 kilometrů. Lékaři by prospělo, kdyby se seznámil s jedním nebo dvěma renomovanými obchody s obuví, které poskytují dobrý zákaznický servis.

PODPĚRY A ORTOTIKA NA ZAKÁZKU

Podpěry nebo ortotika na zakázku mohou být užitečné u pacientů s celou řadou potíží dolních končetin, včetně patelofemorální bolesti.33,34 Ačkoli důvody nejsou zcela jasné, podpěra klenby může zlepšit biomechaniku dolní končetiny tím, že zabraňuje nadměrné pronaci u pes planus a poskytuje širší základnu opory pro normální nebo pes cavus chodidlo.

Volně prodejné podpěry klenby jsou rozumným a relativně levným počátečním návrhem. Pokud nepomáhá volně prodejná vložka, je vhodné vyzkoušet individuální ortézu, i když náklady jsou vyšší a vyšší účinnost nebyla jednoznačně prokázána.

CHIRURGIE

Chirurgická léčba syndromu patelofemorální bolesti je považována za poslední možnost. Skutečná chondromalacie (roztřepení retropatelární chrupavky) může být vhodná k artroskopickému chirurgickému zákroku, který vyhladí spodní povrch pately.35 Bohužel se chondromalacie může vrátit.

Pokud je problém jednoznačně způsoben nadměrným laterálním sledováním, je někdy vhodné „laterální uvolnění“. Tento zákrok spočívá v proříznutí laterálního retinakula, aby se snížilo množství laterálního tahu.

Před rozhodnutím o provedení laterálního uvolnění je třeba zvážit další možnosti a způsoby léčby. Lékař by měl například zvážit, zda by laterální trakce nemohla být jednoduše způsobena napnutým iliotibiálním pásem nebo slabými svaly kvadricepsu. Mělo by být vyzkoušeno tejpování kolene ke zlepšení mediálního skluzu. Dalším opatřením, které je třeba vyzkoušet, než se začne uvažovat o operaci, je, aby pacient nosil kvalitní běžeckou obuv nebo podporu klenby. Ačkoli je laterální uvolnění účinné u vybrané skupiny pacientů, je často považováno za nadužívaný postup, a to i mezi některými ortopedy.3

SPONTÁNNÍ ŘEŠENÍ

Může dojít ke spontánnímu řešení patelofemorální bolesti,5,25,36 ačkoli mnoho pacientů již vyzkoušelo přístup „počkej a uvidíš“ v době, kdy vyhledali lékařské ošetření. U některých dětí a dospívajících může patelofemorální bolest souviset s normálním vývojem pohybového aparátu.25,26 Z tohoto důvodu se u skeletálně nezralých pacientů upřednostňuje konzervativní přístup.

ZOBRAZOVÁNÍ

Mělo by být zváženo provedení zobrazovacích vyšetření k vyloučení neobvyklých stavů, jako je osteochondritis dissecans, infekce nebo novotvar. Obecně platí, že šest týdnů bez zlepšení u vyhovujícího pacienta, zejména pokud jsou příznaky jednostranné, je přiměřená doba, po kterou je třeba vyčkat před objednáním prostých snímků.

DOPORUČENÍ K LÉČBĚ

Počáteční konzervativní přístup k pacientům se syndromem patelofemorální bolesti by měl zahrnovat následující opatření: (1) relativní klid se zvážením dočasné změny na aerobní aktivitu bez nárazů, (2) posílení kvadricepsů, (3) zhodnocení obuvi a (4) ledování, zejména po aktivitě.

Definitivní léčba by měla být individuální. Doplnění posilování kyčlí a strečinku nebo protahování iliotibiálního pásu, hamstringů a lýtek by mělo vycházet z fyzikálního vyšetření. Zvážit by se mělo také použití volně prodejných nebo zakázkových ortopedických vložek. Zásadní je edukace pacientů a pacientům je třeba dát realistická očekávání od léčby.

Přestože etiologie a léčba patelofemorálního bolestivého syndromu zůstávají nejisté, dobrou zprávou je, že většina pacientů zvládá konzervativní léčbu dobře, zejména pokud dodržují disciplinovaný přístup.