Abstrakt
Kontext pozadí. Perkutánní balónková kyfoplastika je zavedená minimálně invazivní technika k léčbě bolestivých kompresivních zlomenin obratlů, zejména v souvislosti s osteoporózou, s malou mírou komplikací. Cíl. Popsat heparinovou antikoagulační léčbu paraplegie po balónkové kyfoplastice. Plán studie. Uvádíme první případ syndromu přední páteřní tepny s pooperační reverzibilní paraplegií po minimálně invazivní operaci páteře (balónková kyfoplastika) bez úniku cementu. Metody. Pětasedmdesátiletá pacientka podstoupila balonkovou kyfoplastiku pro čerstvou zlomeninu prvního obratle. Výsledky. Pooperačně se u pacientky rozvinul akutní syndrom přední páteřní tepny s motorickou paraplegií dolních končetin a ztrátou vnímání bolesti a teploty se zachovanou propriocepcí a vibračními vjemy. K úplnému zotavení došlo šest hodin po bolusové terapii 15 000 IU nízkomolekulárního heparinu. Závěr. Páteřní chirurgové by měli zvažovat cévní komplikace u pacientů s neúplným míšním syndromem po balónkové kyfoplastice, a to nejen po invazivnějších operacích páteře. Vysoké dávky nízkomolekulárního heparinu by mohly pomoci při reperfuzi Adamkiewiczovy tepny.
1. Úvod
Perkutánní balónková kyfoplastika je minimálně invazivní technika léčby bolestivých kompresivních zlomenin obratlů, zejména v souvislosti s osteoporózou .
V celkové nebo lokální anestezii se do obratlového těla zavede jehlou balónek, který vytvoří dutinu, jež se po vyjmutí balónku vyplní akrylovým cementem a stabilizuje obratlové tělo . Při tomto zákroku je nejčastější komplikací únik cementu, který se vyskytuje v 7-9 % případů. Přibližně v 1 % až 5 % komplikovaných případů dochází k úniku cementu do žilního oběhu, což vyvolává plicní embolii .
V metaanalýze komplikací po perkutánní léčbě kompresivních zlomenin obratlů Lee et al. uvádí u kyfoplastiky míru výskytu 0,9 % . Zde většina symptomatických úniků cementu způsobovala radikulopatii v jedné úrovni a byla léčena buď injekcí steroidů, nebo chirurgickou dekompresí . V této souvislosti byly popsány i závažné neurologické deficity .
Cévní zásobení míchy se opírá o tři podélné arteriální kmeny: přední míšní tepnu, která vychází v krčních úrovních z vertebrálních tepen, a posterolaterální míšní tepny. Na hrudní a bederní úrovni je přední míšní tepna navíc zásobována segmentálními aortálními cévami . Nejdůležitější vyživovací tepnou hrudní a bederní míchy je velká přední radikulomedulární tepna, známá také jako Adamkiewiczova tepna . Tato tepna zásobuje dolní dvě třetiny míchy prostřednictvím přední míšní tepny . Pokud je tato tepna poraněna nebo neúmyslně přerušena (dominantní cévní zásobení přední části míchy), může to vést k ischemii ventrálního rohu, ventrální komisury a sympatických center intermediolaterální oblasti; projevuje se to jako syndrom přední míšní tepny s poruchou motorických a senzorických funkcí oboustranných dolních končetin a ztrátou močové a fekální kontinence .
Anatomická poloha této cévy je pro chirurgy znepokojující, protože její podvázání by mohlo výrazně snížit krevní zásobení míchy . Míšní ischemie s paraplegií je po podvázání segmentální cévy hlášena zřídka, a pokud vůbec, tak po přední torakolumbální operaci páteře . V současné literatuře o minimálně invazivních operacích nebyl dosud popsán žádný syndrom přední míšní tepny jako komplikace.
2. Materiál a metody
Popisujeme případ 75leté pacientky, u které byla zjištěna zlomenina prvního obratle (typ A1 Magerl) bederní páteře (L1) v souvislosti s postmenopauzální osteoporózou. Čerstvá zlomenina byla diagnostikována na MRI nad zadní bederní meziobratlovou fúzí (PLIF) v L2/3, která byla operována před 2 lety z důvodu erozivní osteochondrózy (obr. 1). Dále trpěla arteriální hypertenzí, kardiální insuficiencí (NYHA II), chronickou fibrilací síní, kompenzovanou renální insuficiencí, adipozitou a inzulin dependentním diabetes mellitus (II. typu).
Předoperační rentgenový snímek ve stoje v sagitální a předozadní rovině a AP. Čerstvá zlomenina v oblasti L1. Předchozí operace byla provedena v oblasti L2/3 se zadní bederní meziobratlovou fúzí (PLIF) před 2 lety.
Bipedikulární balónková kyfoplastika byla provedena s použitím polymetylmetakrylátového kostního cementu. Na obou stranách byly balónky nafukovány pod vizuální a tlakovou kontrolou. Za fluoroskopické kontroly byly do obratle zavedeny 2 ml cementu na každé straně, celkem 4 ml. Intraoperační fluoroskopie neprokázala žádný únik cementu, což svědčí o tom, že zákrok byl proveden dobře.
3. Výsledky
Po operaci se u pacienta rozvinula motorická paraplegie dolních končetin a ztráta vnímání bolesti a teploty se zachovanou propriocepcí a vibračním vjemem. Pacient si stěžoval na páskové bolesti, šlachové reflexy na rukou byly bez patologického nálezu, patelární reflex byl oslabený, Achillův reflex vyhaslý. Kaudálně od L1 byla mírná hypestezie. Neprodleně provedená magnetická rezonance vyloučila příčiny, jako je cement v páteřním kanálu, intraspinální hematom, nesprávný transpedikulární přístup, intraspinální tíseň nebo myelopatie (obr. 2, 3, 4 a 5). Neurologický konzultant diagnostikoval syndrom přední míšní tepny a doporučil léčbu 15 000 IU nízkomolekulárního heparinu ve formě intravenózního bolusu. O šest hodin později paraplegie zcela ustoupila. Druhý den mohl být pacient mobilizován bez omezení.
Pooperační sagitální MRI (STIR).
Pooperační axiální MRI (T2 vážená) na úrovni L1.
Pooperační sagitální MRI (T1 vážená) na úrovni pediklů (vlevo).
Pooperační sagitální MRI (T1 vážená) na úrovni pediklů (vpravo).
4. Diskuse
Paraplegie po (přední) operaci páteře zůstává vzácná. Existuje několik hlavních rizikových faktorů pooperačního neurologického deficitu, například korekce deformity páteře nebo hypotenze během operace . Paraplegie v důsledku podvazu cév byla popsána několika autory . Wadouh a kol. zjistili, že podvázání všech segmentálních tepen od L1 do S1 (7 úrovní), včetně úrovně Adamkiewiczovy tepny, vedlo u 3 prasat k paraparéze a u 2 k paraplegii . Na modelu psa Kato a kol. prokázali, že přerušení oboustranných segmentálních tepen na více než 4 po sobě jdoucích úrovních, včetně úrovně Adamkiewiczovy tepny, představuje riziko vzniku ischemické míšní dysfunkce .
Na druhé straně v jiných případech byla Adamkiewiczova tepna přerušena na nervovém kořeni bez neurologických následků a ve 4 případech míšních tumorů byla na pooperačním angiogramu nalezena nová vyživující tepna . V dalších 3 případech nebyl zjištěn žádný pooperační neurologický deficit a 1 až 2 měsíce po operaci angiogram prokázal obnovení Adamkiewiczovy tepny v jiné úrovni . Bylo však zjištěno, že míra výskytu této komplikace se pohybuje od 0 % do 0,75 % .
V roce 2011 Yazbeck a kol. popsali případ ireverzibilní paralýzy po perkutánní vertebroplastice, protože cement unikl do přední páteřní tepny . V literatuře však dosud nebyl nalezen žádný případ reverzibilního syndromu přední míšní tepny po balónkové kyfoplastice.
Příčin syndromu přední míšní tepny je mnoho, například mikroangiopatie, dural-AV-fistula, vaskulitida nebo výše popsané poranění/embolie Adamkiewiczovy tepny. V tomto případě je patomechanismus spojen s hraničními zónami; k inhibici agregace trombocytů je indikována heparinizace okruhu.
Závěrem lze říci, že minimálně invazivní balónková kyfoplastika má zřídka komplikace. Pokud je nám známo, jedná se o první popsaný případ reverzibilního syndromu přední páteřní tepny po balónkové kyfoplastice. Páteřní chirurgové však musí být schopni se s touto vzácnou komplikací vypořádat, a to použitím vysokých dávek nízkomolekulárního heparinu k reperfuzi Adamkiewiczovy tepny a snížením nitrobřišního tlaku, aby se zabránilo embolii. Obecná prognóza syndromu předního provazce je nepříznivá , což podtrhuje význam této kazuistiky.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke konfliktu zájmů.
.
Napsat komentář