Abstrakt
Východiska. Stresové zlomeniny metakarpálních kostí jsou považovány za neobvyklé. Podáváme zprávu o 11 dospívajících sportovcích s těmito stresovými zlomeninami, úspěšně léčených přerušením sportovní činnosti. Reprezentativní prezentace případu. V případě 1 se jednalo o 15letého tenistu s bolestí pravé ruky trvající 4 týdny bez akutního úrazu v anamnéze. Při palpaci podél dorzální a proximální druhé záprstní kosti byla přítomna citlivost. Prostý rentgenový snímek prokázal periostální reakci na proximálním dříku druhé záprstní kosti. Švihání raketou bylo pozastaveno. Po 2 měsících od první návštěvy se vrátil k závodnímu tenisu a nadále se ho účastní bez příznaků. V případě 2 se 16letý boxer prezentoval bolestí pravé ruky trvající 2 týdny, která vznikla při úderu pěstí. Akutní úraz v anamnéze nebyl přítomen. Při palpaci nad třetí záprstní kostí pravé ruky byla přítomna citlivost. Prosté rentgenové snímky neprokázaly žádnou periostální reakci ani linii zlomeniny. Magnetická rezonance prokázala vysoký signál na třetí metatarzální kosti při potlačení tuku a nízký signál na T2 vážených snímcích. Byla zahájena neoperační léčba bez zevní fixace a úderová činnost byla pozastavena. K boxu se vrátil 1 měsíc po první návštěvě bez příznaků. Závěry. Současná série případů stresových zlomenin metakarpů ukazuje, že tento stav není tak vzácný, jak se dříve uvádělo. Stresové zlomeniny metakarpů jsou obecně ignorovány, protože klinické a radiologické nálezy jsou většinou nejasné. Pokud sportovec během sportovních aktivit, zejména u raketových sportů, pociťuje bolest ruky bez akutního začátku, měla by být přítomnost stresové zlomeniny metakarpu posouzena pomocí magnetické rezonance.
1. Východiska
Zátěžové zlomeniny jsou častým přetěžováním u sportovců a obvykle se vyskytují v oblasti bederní páteře a dolních končetin; zlomeniny postihující horní končetiny jsou vzácné a představují 2,8-7,6 % všech zátěžových zlomenin . Vzhledem k tomu, že ve sportech, jako jsou raketové sporty, vrhačské sporty a box, se zvýšil počet specifických sportovních pohybů zahrnujících opakované používání horní končetiny, může se zvýšit i výskyt stresových zlomenin horních končetin. Přesto jsou stresové zlomeniny záprstních kůstek považovány za relativně vzácné. Uvádíme případ 11 dospívajících sportovců ve věku 13 až 24 let se stresovými zlomeninami záprstních kůstek, kteří byli úspěšně léčeni přerušením sportovní činnosti.
2. Prezentace případu
2.1. Stresové zlomeniny záprstních kůstek horní končetiny Kazuistika 1
Patnáctiletý tenista se dostavil na naše pracoviště s bolestí pravé ruky trvající 4 týdny bez akutního úrazu v anamnéze. Jeho postiženou stranou byla strana držící raketu. Fyzikální vyšetření odhalilo citlivost při palpaci podél dorzální a proximální druhé záprstní kosti. Na ruce nebyl patrný žádný otok, ekchymóza, útvar ani deformita. Měl plný rozsah pohybu zápěstí a prstů ve všech rovinách bez bolesti. Předozadní (A-P) rentgenový snímek ruky prokázal periostální reakci na ulnární straně proximálního dříku druhé záprstní kosti (obrázek 1). Byla diagnostikována stresová zlomenina druhé metakarpální kosti. Byla zahájena neoperační léčba bez zevní fixace. Švihání raketou bylo pozastaveno. Po 3 týdnech od první návštěvy se vrátil k závodnímu tenisu a nadále se ho účastní bez příznaků.
(a)
(b)
(a)
(b)
2.2. Kazuistika 2
Šestnáctiletý boxer se dostavil na naše pracoviště s bolestí pravé ruky trvající 2 týdny, která vznikla při úderu pěstí. Akutní úrazová anamnéza chyběla. Fyzikální vyšetření odhalilo citlivost při palpaci nad třetí metakarpální kostí pravé ruky. Rentgenový snímek ruky A-P neprokázal žádnou periostální reakci ani linii zlomeniny (obrázek 2 a)). Magnetická rezonance (MRI) prokázala vysoký signál na třetí metatarzální kosti při potlačení tuku a nízký signál na T2 vážených snímcích (obrázek 2(b)). Byla diagnostikována stresová zlomenina třetího metakarpu. Byla zahájena neoperační léčba bez zevní fixace a údery byly pozastaveny. K boxu se vrátil 1 měsíc po první návštěvě a nadále se ho účastní bez příznaků.
(a)
(b)
(a)
(b)
Tato kazuistika zahrnovala 11 sportovců (šest mužů a pět žen; průměrný věk 16,9 let; rozmezí 13-24 let) s diagnózou stresové zlomeniny záprstních kostí. Profily pacientů a klinické výsledky jsou uvedeny v tabulce 1. Šest pacientů hrálo tenis, dva badminton, dva box a jeden bowling. Devět z 11 pacientů si poranilo pravou ruku a dva levou ruku. Všichni, kteří hráli raketové sporty, si poranili dominantní ruku (strana s raketou). Žádný pacient neměl v anamnéze akutní úraz. Všichni pacienti s výjimkou jednoho chronického pacienta trpěli bolestí dorzální části ruky při sportovní aktivitě po dobu přibližně 2 týdnů od jejího vzniku do první návštěvy. U deseti pacientů byla postižena druhá záprstní kost a šest pacientů mělo dříkovou a čtyři stresovou zlomeninu na bázi druhé záprstní kosti. Pouze jeden pacient, který byl boxerem, měl stresovou zlomeninu na dříku třetí záprstní kosti. U dvou z 11 pacientů byla diagnóza stanovena pouze pomocí prostého rentgenového snímku ruky, který prokázal periostální nebo kortikální stresové reakce v záprstní kosti, a devět pacientů podstoupilo kromě prostého rentgenového snímku také magnetickou rezonanci.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Všichni pacienti byli léčeni neoperačně s klidem a přerušením sportovní aktivity. Po konzervativní terapii bez zevní fixace, jako je sádra, symptomy ve všech případech zcela vymizely. Před návratem ke sportovní aktivitě byla u hráčů raketových sportů kontrolována forma úchopu; pokud hráči vykazovali nesprávný úchop, byla jim forma úchopu změněna. V některých případech jsme doporučili změnit západní úchop na východní. Většina pacientů se do 6 měsíců vrátila ke své sportovní aktivitě. Všichni pacienti poskytli informovaný písemný souhlas s touto studií a zejména pacienti mladší 17 let poskytli souhlas se svým opatrovníkem. Etická komise našeho pracoviště tuto kazuistiku schválila.
3. Diskuze
Zlomky záprstních kůstek byly dříve považovány za vzácné; tato zpráva však ukázala poměrně vysoký počet případů. Zjistili jsme mnoho stresových zlomenin záprstních kostí, protože jsme mohli relativně snadno použít magnetickou rezonanci.
Druhá záprstní kost je nejdelší ze všech záprstních kostí, se širokou základnou navazující na první a třetí záprstní kost, trapéz, trapéz a hlavičku. Extenzor carpi radialis longus se vkládá na radiální stranu báze druhé záprstní kosti a flexor carpi radialis se vkládá na přední stranu báze druhé záprstní kosti. Proto ohýbání a natahování zápěstního kloubu vyvolává větší mechanické namáhání báze druhého záprstního kloubu a způsobuje stresové zlomeniny distálně od uložení těchto svalů.
Druhá záprstní kost nese mechanické namáhání v místě, kde hráči zasahují míček pomocí rakety . Knudson pomocí systému 3D analýzy pohybu prokázal zvýšenou mechanickou sílu na základnu druhé záprstní kosti při úderu tenistů do míčku forhendovým úderem . K tahovým zlomeninám záprstních kůstek obvykle dochází na loketní straně pravděpodobně proto, že vazy i kongruence kloubu mezi druhou a třetí záprstní kůstkou jsou větší než mezi první a druhou; z biomechanického hlediska směřuje síla vznikající při úderu raketou od radiální k ulnární straně, přičemž největší napětí je v mediální části báze záprstní kosti . Náš software pro analýzu konečných prvků (FEA) založený na počítačové tomografii (Mechanical Finder, Research Center for Computational Mechanics, Tokio, Japonsko) ukázal zvýšené mechanické napětí na bázi a ulnární straně druhé záprstní kosti (obr. 3), což odhalilo jednu z příčin stresových zlomenin druhé záprstní kosti.
(a)
(b)
(a)
(b)
Osm z 11 pacientů provozovalo raketové sporty. Styl držení rakety souvisí se sportovně specifickým mechanismem vzniku stresové zlomeniny. Balius et al. uvádí, že šest ze sedmi tenistů se stresovou zlomeninou druhé záprstní kosti používalo polozápadní nebo západní úchop . Při západním úchopu je dlaň rovnoběžná s povrchem rakety, a proto zápěstní kloub vyžaduje při pohybu rakety pronační a supinační pohyb, což způsobuje mechanické namáhání druhé záprstní kosti . Při východním úchopu je však dlaň kolmá k povrchu rakety (obrázek 4) . Waninger a Lomnardo uvádějí, že změna stylu úchopu ze západního na východní by byla účinnou prevencí stresových zlomenin záprstní kosti . V některých případech byl západní styl skutečně změněn na východní. Pokud navíc hráči raketových sportů vykazovali nesprávnou formu úchopu, snažili jsme se jejich formu změnit. Zejména u dospívajících lze na základě předchozích a současných údajů předpokládat výskyt stresových zlomenin záprstní kosti. Zdá se, že někteří dospívající jsou nezkušení a vykazují nesprávnou formu i přes usilovnější trénink. Například jsme je nechali uchopit raketu podél linie spojující metafalangeální kloub ukazováku s hypothenární eminencí. Velikost úchopu byla změněna tak, aby byl vytvořen dostatečný prostor; při uchopení rakety provádějí nádech jedním prstem mezi ukazováčkem a palcem. Změna nesprávného tvaru úchopu na správný a styl úchopu mají potenciál snížit namáhání záprstní kosti.
(a)
(b)
(a)
(b)
Dva pacienti v této sérii byli boxeři a jeden měl postižení třetí záprstní kosti. Vzhledem k charakteristice kloubu, kde hlavice třetí záprstní kosti nejvíce vystupuje, by opakované údery pěstí mohly způsobit stresové zlomeniny třetí záprstní kosti. Mechanismus vzniku stresových zlomenin záprstní kosti v boxu se liší od mechanismu vzniku zlomenin v raketových sportech. Stresové zlomeniny metakarpů v jiných lokalizacích byly hlášeny již dříve, včetně zranění postihujících sportovce u veslařů se stresovou zlomeninou čtvrtého metakarpu způsobenou uchopením šídla a u softbalového nadhazovače se stresovou zlomeninou pátého metakarpu způsobenou nadhozem křivého míče .
Nastresové zlomeniny by měly být podezřelé u pacientů s nedávným zvýšením fyzické aktivity nebo opakovanými nadměrnými aktivitami vyvolávajícími bolest. Nebyly zjištěny žádné specifické fyzikální nálezy, jako je citlivost podél záprstní kosti na hřbetě ruky nebo otok. Na prostých rentgenových snímcích je obvykle patrná periostální reakce, tloušťka kůry a linie zlomeniny; v časných případech tyto abnormální známky chybí. Navíc se jedná o relativně nevýznamné nálezy, které mohou být snadno přehlédnuty. Pro časnou diagnostiku stresové zlomeniny je užitečná magnetická rezonance a kostní scintigrafie, jak ukazuje současná série případů.
Pacienti bez zjevných lomných linií na rentgenových snímcích nepotřebují zevní fixaci a postačí dočasné pozastavení manévrů spojených se stresovou zlomeninou metakarpu. Všichni pacienti se v těchto případech vrátili ke sportu poté, co zmizela citlivost a otok podél metakarpu, byl potvrzen kalus na rentgenových snímcích nebo vymizel edém kostní dřeně (změna vysokého signálu) na MRI. U žádného z nich nedošlo po návratu ke sportovní aktivitě k recidivě.
Závěrem uvádíme sérii případů stresových zlomenin záprstních kůstek a ukazujeme, že tento stav není tak vzácný, jak se dříve uvádělo. Stresové zlomeniny metakarpů jsou obecně ignorovány, protože klinické a radiologické nálezy jsou většinou nejasné. Pokud sportovec během sportovních aktivit, zejména u raketových sportů, pociťuje bolest ruky bez akutního začátku, měla by být přítomnost stresové zlomeniny metakarpu posouzena pomocí magnetické rezonance.
Zkratky
| A-P: | Anteroposteriorní |
| CT: | Komputerová tomografie |
| FEA: | Analýza konečných prvků |
| MRI: | Magnetická rezonance. |
Etické schválení
Etická komise Hirosaki University Hospital schválila tuto studii.
Souhlas
Získali jsme souhlas všech účastníků s publikováním nebo účastí na této kazuistice.
Střet zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.
Příspěvky autorů
KN hlavně vypracoval rukopis. YK kriticky revidoval rukopis z hlediska důležitého intelektuálního obsahu a provedl sběr dat. DC kriticky revidoval rukopis z hlediska důležitého intelektuálního obsahu. NS prováděl získávání dat. SS prováděl získávání údajů. SN provedl sběr dat. YI pomohl revidovat rukopis a provedl konečné schválení rukopisu k odeslání. Všichni autoři si přečetli a schválili tento rukopis.
Poděkování
Rádi bychom poděkovali společnosti Editage (https://www.editage.jp) za redakci anglického jazyka.
.
Napsat komentář