Horní část gastrointestinálního traktu

Žaludek a střevní stěna obsahují vnitřní neurony, které jsou součástí enterického nervového systému, systému, který je označován jako třetí oddíl autonomního nervového systému. Je pozoruhodné, že v enterickém nervovém systému je tolik neuronů (108) jako v míše.96 Enterický nervový systém má dvě oddělení: (1) submukózní plexus (Meissnerův plexus), který inervuje sliznici a reguluje sekreci, a (2) myenterický plexus (Auerbachův plexus), který inervuje cirkulární a longitudinální hladkou svalovou vrstvu a reguluje motilitu. Obě pleteně spolu komunikují prostřednictvím vzájemně propojených nervů. Střevní nervový systém má tři typy nervových buněk: (1) motorické neurony, které inervují buňky hladkého svalstva, (2) interneurony, které spojují různé neurony, a (3) aferentní neurony. Excitační motorické neurony střevního nervového systému jsou cholinergní, a tak uvolňují neurotransmiter acetylcholin. Inhibiční motorické neurony jsou necholinergní a neadrenergní a předpokládá se, že inhibici zprostředkovávají domnělé neurotransmitery adenosintrifosfát a vazoaktivní intestinální peptid.97

Z nervových vláken v břišní pochvě je 80 % nebo více aferentních s buněčnými těly v nodózních gangliích.97 Slizniční aferentní vlákna vycházejí z polymodálních i selektivních receptorů v tenkém střevě a žaludku, které reagují na mechanické podněty, jako je jemné hlazení epitelu nebo chemická stimulace.98 Termoreceptory byly identifikovány také v kočičím duodenu a žaludku.99 Tři typy chemoreceptorů, které se nacházejí v tenkém střevě, jsou pravděpodobně zodpovědné za zpětnovazební kontrolu vyprazdňování žaludku živinami; jsou to osmoreceptory, lipidové receptory a receptory pro aminokyseliny.98 V tenkém střevě jsou přítomny také glukoreceptory a Ph receptory. Jak stimulace střevních receptorů zprostředkovává změny ve vyprazdňování žaludku, nebylo zcela vyřešeno. Kromě slizničních aferentních receptorů existují také vagové aferenty s receptory v žaludeční, duodenální a jejunální hladké svalovině, které reagují na distenzi a kontrakci viska.99 Předpokládá se, že splanchnické nervy, které vedou aferenty ze střeva do míchy, zprostředkovávají bolestivé pocity, ačkoli na střevní nocicepci se mohou podílet také aferenty bloudivého nervu.99

Pocit hladu je u vagotomizovaných pacientů snížen, ale není eliminován, možná proto, že hypotalamus monitoruje hladinu cirkulujících živin.99 Podrobný popis břišní nocicepce, sytosti a chuti k jídlu u pacientů s vysokým SCI by poskytl cenné informace o podílu míšních aferentů na těchto pocitech.

Vnější inervace žaludku a tenkého střeva probíhá prostřednictvím parasympatické a sympatické divize autonomního nervového systému. V břiše jsou parasympatická pregangliová eferentní vlákna do žaludku vedena v bloudivém nervu, který zase dává vzniknout žaludečním větvím, jež tvoří synapse s neurony v myenterické a podslizniční pleteni žaludku.

Pregangliová sympatická eferentní vlákna vycházejí z mediolaterální šedé hmoty míchy a vedou přes splanchnické nervy do celiakálního a horního mezenterického plexu. Žaludek dostává sympatická postgangliová vlákna hlavně z celiakálního plexu, ale také z levého frenického plexu, oboustranných žaludečních a jaterních plexů a sympatického kmene. Postgangliové sympatické eferentní nervy vycházejí z celiakálního a horního mezenterického prevertebrálního ganglia, aby probíhaly podél mezenterických cév a inervovaly tenké střevo.

Vagusní nerv je důležitý pro motorickou činnost žaludku. Fundus žaludku funguje jako zásobník, který pojme potravu, zatímco antrum je pumpa i mlýnek. Stimulace vagového nervu vyvolává relaxaci fundu a kontrakci antru.98 Stimulace mezenteriálního sympatického nervu inhibuje kontrakci v tenkém střevě.98 Motorická aktivita žaludku a tenkého střeva je pravděpodobně modulována reflexy s aferentní a eferentní složkou v prevertebrálních gangliích bez účasti vyšších center, stejně jako reflexy s aferentní a eferentní složkou v bloudivém nervu.

V normálním gastrointestinálním traktu člověka začíná cyklická vlna v žaludku a duodenu a migruje do terminálního ilea. Tato aktivita, charakterizovaná opakujícími se obdobími intenzivní pravidelné motorické aktivity, je známá jako fáze III interdigestivního motorického komplexu (IDMC).100,101 IDMC obvykle začíná v antru a koordinovaně migruje do proximálního duodena, které je přerušováno krmením. Regulace IDMC se liší pro antrum a tenké střevo. Zdá se, že v žaludku mají důležitý vliv vnější nervy102 a hormony103 , zatímco tenké střevo je zřejmě schopno generovat vlastní IDMC, pokud jsou vnitřní nervové elementy neporušené.104,105

U lidí se bezprostředně po traumatické transekci míchy objevuje distenze žaludku a ileus, což naznačuje abnormální gastrointestinální motilitu.106 U dlouhodobě kvadruplegických pacientů není intaktní supraspinální sympatická dráha absolutní podmínkou pro iniciaci a šíření antrální fáze III motorické aktivity,105 protože v trvání fází IDMC nejsou významné rozdíly, délce cyklu duodenální IDMC nebo rychlosti šíření fáze III IDMC z duodena do jejunu105 mezi osobami s kvadruplegií (neurologická úroveň nad T-1), nízkou paraplegií (neurologická úroveň pod T-10) nebo intaktní míchou. U normálních subjektů 90 % fází III vycházelo z antra a migrovalo do duodena a jejuna, zatímco u subjektů s vysokým SCI vycházelo z antra méně než 40 % jejich fází III. Přibližně 80 % kvadruplegiků mělo disociaci mezi antrální a duodenální fází III motility, která se projevovala především jako přetrvávající antrální aktivita. U jednoho subjektu s výraznou rekurentní autonomní hyperreflexií byla přítomna výrazná antrální hypomotilita. Antrální klid byl spojen se stupněm reflexní cévní hypertenze vyplývající ze spontánní a suprapubickým tlakem vyvolané autonomní hyperreflexie, zatímco duodenální motilita nebyla ovlivněna.105 To naznačuje, že motilita v antru je modifikována centrálním vstupem sympatiku a že nadměrný splanchnický odtok sympatiku může zpomalovat vyprazdňování žaludku inhibicí antrální motility.105 Sympatická aktivita může ovlivňovat žaludeční motilitu přímou nervovou cestou do střevní stěny nebo nepřímou cestou, která moduluje uvolňování polypeptidových gastrointestinálních hormonů.105

U psů charakterizuje podobný cyklický jev vzorec myoelektrické aktivity nalačno známý jako migrující myoelektrický komplex (MMEC).107 Jak každý MMEC migruje distálně, jsou patrné čtyři odlišné fáze aktivity. Jedna z těchto fází, fáze III MMEC, je obdobím intenzivní hrotové aktivity trvající obvykle 5 minut. Během fáze III MMEC v žaludku a dvanáctníku dosahují plazmatické hladiny endogenního hormonu motilinu maximální koncentrace, zatímco infuze motilinu zahajuje fázi III MMEC, což naznačuje, že motilin je hormon, který řídí zahájení fáze III.108 Tzv. krmný vzorec myoelektrické aktivity je charakterizován nepravidelným vzorcem aktivity hrotů. U psů se po míšní transekci dlouhodobě mění pouze vzorce myoelektrické aktivity žaludku a tenkého střeva při krmení a nalačno, a to tak, že žaludeční složka MMEC má kratší životnost.108 V časném období po míšní transekci byly zřejmé poruchy myoelektrické aktivity v žaludku i dvanáctníku, nikoli však v jejunu a ileu. U psa trvalo v průměru 10 (rozmezí 1 až 36) dní po míšní transekci, než se do duodena vrátily normální MMEC, a 14 (rozmezí 40 až 50) dní, než se do žaludku vrátila myoelektrická aktivita podobná MMEC. Během prvních 14 dnů po míšní transekci připomínala žaludeční myoelektrická aktivita vzor krmení. Existují důkazy, že krátkodobé změny pozorované u psů přetrvávají u lidí po SCI déle.105

Antrální aktivita je u normálních osob krmených tekutým jídlem omezená, zatímco u dvou z pěti vyšetřovaných kvadruplegiků přetrvávala antrální motorická aktivita po krmení.105 Kumulativní vyprazdňování žaludku všech pěti kvadruplegiků bylo 60 minut po jídle sníženo ve srovnání se subjekty s paraplegií nebo s intaktní míchou.105 U paraplegiků bylo zaznamenáno opožděné vyprazdňování žaludku, ale zdá se, že se jedná o nespecifický nález související s dlouhodobou imobilizací (viz kapitola 17.)109

.