Sexuální dopad obřízky

Anatomické úvahy

Předkožka je nedílnou součástí kožního systému penisu a anatomové ji charakterizovali jako „primární erotogenní tkáň nezbytnou pro normální sexuální funkci“. Amputace prepucia (předkožky) obřízkou mění anatomii penisu oproti jeho přirozené konstrukci v několika zásadních směrech. Forma a funkce jdou v anatomii ruku v ruce. Změny, které obřízka způsobuje v přirozených mechanických a smyslových schopnostech penisu, tak nevyhnutelně ovlivňují sexuální prožitek muže i jeho partnerky.

Ztráta plochy penisu – Předkožka není jen „lalok“ kůže, ale dvouvrstvý záhyb hustě inervované kůže a sliznice o značné ploše. Obřízkou se u dospělého člověka odstraní až 90 cm2 (~14 palců2) tkáně, což je přibližně polovina kůže penisu.

U ochablého penisu se tato tkáň skládá sama na sebe a u každého jedince v různé míře zakrývá žalud. Jak se penisový dřík při erekci prodlužuje, záhyb předkožky se zvětšuje a nabírá se podél dříku, přičemž si stále zachovává dostatečnou volnost pro zachování pohyblivosti kožního krytu penisu. Při obřízce však rozsáhlá ztráta kůže penisu nezanechává dostatek tkáně pro pohodlné rozšíření penisu při erekci. To může mít za následek napjatou, bolestivou nebo vyklenutou erekci; trhání nebo krvácení v místě jizvy nebo na kůži dříku; nebo stahování chlupaté kůže ze šourku a stydké oblasti na dřík ztopořeného penisu. Australští vědci zjistili, že obřezaní muži mají v průměru o 8 mm kratší ztopořený penis než muži intaktní (p<0,05), což může být způsobeno svazováním penisu nadměrným napětím kůže.

V případě heterosexuálního styku, jakmile je intaktní penis zasunut, poševní stěny drží kůži penisu relativně stabilně, což umožňuje dříku penisu klouzat dovnitř a ven z vlastního kožního pouzdra. Naproti tomu napjatá, nepohyblivá kůže ztopořeného obřezaného penisu postrádá toto přirozené klouzání s pohyby při pohlavním styku, což vytváří nadměrné tření přímo na poševních stěnách a potenciálně způsobuje zvýšené nepohodlí pro oba partnery. Tato dynamika se uplatňuje i při análním styku.

Pohyblivost neporušené kůže penisu hraje také usnadňující roli při předehře, masturbaci a intromisi (zasouvání penisu), které jsou obřízkou nepříznivě ovlivněny.8,11) Jeden lékař popsal posledně jmenovanou funkci takto: „Penetrace u obřezaného muže byla přirovnána k zasunutí nohy do ponožky, která je nahoře otevřená, zatímco u neporušeného protějšku byla přirovnána k zasunutí nohy do ponožky, která byla předtím srolovaná.“ (1) „Penetrace u obřezaného muže byla přirovnána k zasunutí nohy do ponožky, která byla předtím srolovaná. Několik vědců si všimlo, že obřízka způsobuje kompenzační změny v masturbační technice. Zatímco intaktní muž může při samostimulaci posouvat předkožku citlivou na dotek tam a zpět po žaludu, obřezaný muž musí třením působit přímo na méně citlivý žalud a dřík penisu. Bylo zjištěno, že obřezaní muži při masturbaci výrazně častěji vyžadují použití umělé lubrikace a stimulaci až do bodu bolesti, aby dosáhli ejakulace.

Ztráta nervových zakončení – V 50. letech 20. století si Winkelman všiml husté inervace předkožky a klasifikoval předkožku jako „specifickou erotogenní zónu“ spolu s dalšími slizničními oblastmi (jako jsou rty, bradavky a vulva), tedy oblastmi, v nichž je anatomie specificky uspořádána tak, aby „upřednostňovala akutní prožitek“. V 80. letech 20. století Moldwin a Valderrama zdokumentovali „rozsáhlou neuronální síť v prepuciální tkáni“. Taylor a kol. (1996) zdokumentovali hustou koncentraci Meissnerových tělísek vnímajících jemný hmat v pásu rýhované sliznice obklopující prepuciální vývod a označili prepucium za „velkou a důležitou platformu“ pro vstup do nervového systému. Sorrells et al. (2007) pomocí mikrovláknového dotykového testování na 19 bodech penisů intaktních a obřezaných mužů zjistili, že nejcitlivější na jemný dotek jsou oblasti penisu odstraněné obřízkou.

Několik studií senzorického testování, které tvrdí, že nezjistily žádný rozdíl mezi citlivostí intaktního a obřezaného penisu, má značná metodologická omezení. Některé z nich testovaly pouze žalud, ale netestovaly citlivost samotné předkožky. Anatomicky bylo prokázáno, že žalud má především protopatickou citlivost (je schopen cítit pouze hrubé, špatně lokalizované vjemy) a je nejméně citlivou částí penisu na lehký dotek jak u obřezaných, tak u intaktních mužů. Ačkoli je již méně pravděpodobné, že v takto málo citlivé oblasti lze zjistit rozdíly v citlivosti, ignorování jakéhokoli srovnání s citlivostí samotné předkožky je zásadním přehlédnutím.

Dvě studie, které nezaznamenaly žádný rozdíl v citlivosti, testovaly kromě žaludu také jeden bod na dorzální střední linii vnější předkožky. Tento bod je oblast, kterou Sorrells et al. označili za nejméně citlivou na jemný dotyk ve srovnání s jinými částmi předkožky (např. prepuciálním vývodem, uzdičkou a vnitřní předkožkou). Testování pouze nejméně citlivé části předkožky nepřesně zatěžuje výsledky proti zjištění jakéhokoli rozdílu mezi citlivostí předkožky a částí částí penisu, které zůstávají po obřízce.

Možná překvapivě pak autoři jedné z těchto studií, Bossio et al, přesto zjistili, že předkožka intaktních mužů je citlivější na taktilní stimulaci než kterákoli jiná část penisu (obřezaná či neobřezaná) a také že je citlivější na teplo než žalud (oba výsledky jsou statisticky významné). Tito autoři však ignorovali svá vlastní zjištění a uvedli rozporuplný závěr, že novorozenecká obřízka má „minimální dlouhodobé důsledky pro citlivost penisu“. Tento výrok dále ignoruje skutečnost, že statické, jednobodové testování v laboratoři se může velmi lišit od skutečné sexuální stimulace, při níž jsou pravděpodobně stimulovány všechny části předkožky prostřednictvím pohyblivých, nikoli statických gest. Studie Bossia a kol. byla podrobně kritizována na jiném místě.

Z anatomického hlediska odstraňuje obřízka předkožky většinu jemného dotykového spektra smyslového spektra penisu, které je důležitou součástí sexuálního prožitku. V online průzkumu označili intaktní muži za hlavní místo sexuálního potěšení převážně předkožku, nikoli žalud. Cold a Taylor uvádějí, že „pro normální kopulační chování je nutná komplexní interakce mezi protopatickou citlivostí žaludu penisu s nedostatkem korpuskulárních receptorů a na korpuskulární receptory bohatým hřebenovým pásem mužské předkožky.“

Poškození nervů – Kromě prosté ztráty nervových zakončení může při obřízce dojít k několika dalším formám poškození neuronů v důsledku přerušení nervů. Bylo prokázáno, že jizvy po obřízce obsahují amputační neuromy (spletence nervové tkáně vzniklé abnormálním dorůstáním), které nepřenášejí normální vjemy, ale obvykle vyvolávají bolest. Ve studiích na zvířatech bylo zjištěno, že exstirpace zevních genitálií vede k akutní retrográdní degeneraci axonů sexuálních nervů zpět do míchy.

Podnar zjistil u obřezaných mužů ve srovnání s intaktními muži významně sníženou schopnost vyvolat penilokavernózní reflex (svalové kontrakce spojené s ejakulačním reflexem ). Měření tohoto reflexu se široce používá k diagnostice základních neurogenních poruch při erektilní dysfunkci. Podnar byl schopen vyvolat tento reflex u 92 % intaktních mužů, ale pouze u 27 % obřezaných mužů (p<0,001). Průzkum Meislahn a Taylora podobně zjistil, že natažení kůže penisu u intaktních mužů (což zahrnuje i předkožku) častěji vyvolává erekci a kontrakce bulbokavernózního svalu ve srovnání s natažením zbytku kůže u obřezaných mužů.

Keratinizace – Obřízka trvale vystavuje normálně krytý, slizniční povrch žaludu vzduchu a tření, což způsobuje abnormální vysušení a ztluštění žaludu. Sorrells a spol. zjistili, že již tak na lehký dotek necitlivý žalud je u obřezaných mužů výrazně méně citlivý (p=0,040), přičemž tento nepříznivý účinek se s časem prohlubuje.

Shrnutí – Anatomické účinky obřízky mění mechanickou dynamiku erekce a pohlavního styku a způsobují abnormální a nedostatečný senzorický vstup do nervového systému. Vzhledem k tomu si lze jen těžko představit, že by nedošlo ke změnám v sexuálních funkcích a prožívání. Řada studií zjistila, že tomu tak je, a prokázala statisticky významné důkazy o zhoršení sexuální výkonnosti a spokojenosti mužů, jak je uvedeno v následující části.

Vliv na sexuální výkonnost a spokojenost

Kromě anatomických studií a studií testujících smyslové schopnosti penisu, jako jsou ty, o nichž byla řeč výše, pocházejí další důkazy o sexuální funkčnosti předkožky z jiných typů výzkumů. Mezi ně patří mimo jiné průzkumy dospělých mužů před obřízkou a po ní; průzkumy srovnávající obřezanou a intaktní populaci; průzkumy škod způsobených obřízkou, které uvádějí obřezaní muži; průzkumy sexuálních zkušeností žen s obřezanými a intaktními partnery; studie vlivu na lubrikaci a intromisi; a sbírky osobních zpráv mužů, kteří si nechirurgicky obnovili předkožku, čímž získali zpět krytí žaludu a pohyblivost kůže penisu.

Studie před a po obřízce dospělých – Studie sexuálních výsledků před a po obřízce dospělých podléhají několika metodologickým omezením, která mohou výsledky zkreslovat směrem k podhodnocení škodlivosti.

Předně, muži, kteří se v dospělosti rozhodnou pro obřízku, jsou již předurčeni vnímat výsledek jako pozitivní, a to buď proto, že mají fyzický problém, který obřízka řeší, nebo proto, že o obřízku usilují z již existující preference. Dalším možným zdrojem podhodnocení škodlivosti je omezená délka sledování ve studiích před a po obřízce. Pokud má obřízka znecitlivující účinek na žalud (ať už v důsledku keratinizace nebo jiného procesu) a tento znecitlivující účinek postupuje s věkem, nemusí být typická doba sledování 24 měsíců nebo kratší dostatečná pro zjištění rozdílu. Z tohoto posledního důvodu nelze studie, které nezjistily žádný rozdíl v citlivosti penisu po obřízce dospělých, vhodně extrapolovat na jedince obřezané v kojeneckém věku, u nichž existuje mnohem delší období před sexuálním debutem, než je kdy studováno u dospělých.

Přes tato zabudovaná zkreslení korejský průzkum zjistil, že muž po obřízce dospělých dvakrát častěji uvádí sníženou než zlepšenou sexualitu. Celkově bylo zhoršení sexuálního života zjištěno přibližně u třetiny hlášených případů obřízky dospělých.

Studie sexuální výkonnosti a spokojenosti mužů před a po obřízce dospělých odhalují celou řadu možných negativních účinků. Po obřízce dospělých byl zjištěn statisticky významný nárůst problémů s erekcí, prodlouženou dobou do ejakulace, citlivostí penisu, obtížnou intromisí a snadností a potěšením při masturbaci.

Dvě studie před a po obřízce, provedené v souvislosti s africkými studiemi HIV, tvrdí, že nezjistily žádný rozdíl v sexuálním uspokojení a výkonnosti. I když jsou tyto studie zpočátku podezřelé kvůli nepravděpodobně nízké míře sexuálních dysfunkcí zjištěných před obřízkou i po ní (mnohem nižší než u studií provedených mimo Afriku ), přesto jim byla věnována zvláštní pozornost a důvěryhodnost, pravděpodobně kvůli jejich randomizovanému kontrolovanému designu. RCT však nejsou imunní vůči různým zdrojům zkreslení, například:

  • Silný design studie nevylučuje potřebu kvalitních dotazníků. V jedné z těchto studií byly otázky v dotazníku tak špatně navrženy, že nemohly odhalit rozdíl v sexuálních výsledcích, i kdyby existoval.
  • Studie prováděli stejní výzkumníci, kteří vedli studie HIV, jichž se subjekty již účastnily, tj. nebyli nestrannými, nezávislými výzkumníky, ani nebyli zaslepeni vůči stavu obřízky subjektů.
  • Samotné subjekty mohly mít tendenci ke společensky žádoucím odpovědím, tedy tendenci poskytovat odpovědi, díky nimž člověk vypadá dobře ve vztahu ke společenským normám a očekáváním, zejména při sebehodnocení údajů o sexu při osobních rozhovorech.
  • Míra vyřazení ze studie byla významná u populací s HIV, což mohlo ovlivnit výsledky, pokud by ve skupině vyřazených byli neúměrně zastoupeni muži, kteří měli po obřízce sexuální problémy nebo se zdráhali je nahlásit.

Velké evropské průzkumy – Dva velké průzkumy nedávno porovnávaly sexuální výsledky u obřezaných a intaktních mužů. Frisch et al. zjistili, že obřezaní muži v Dánsku častěji uváděli časté potíže s orgasmem než muži intaktní. V průzkumu z Belgie Bronselaer et al. zjistili, že obřezaní muži uváděli ve srovnání s intaktními muži menší sexuální potěšení a nižší intenzitu orgasmu na žaludu, větší úsilí potřebné k dosažení orgasmu a vyšší procento mužů zažívalo neobvyklé pocity na penisu (např. pálení, píchání, svědění, brnění, necitlivost nebo bolest).

Předčasná ejakulace (PE) – Průzkum mezi muži obřezanými v dospělosti ve Velké Británii ohledně jejich sexuálních funkcí před a po obřízce nezjistil žádný rozdíl v míře předčasné ejakulace celkově, nicméně subjekty téměř třikrát častěji uváděly zhoršení PE po obřízce než zlepšení. Studie zkoumající koreláty předčasné ejakulace zjistila, že obřízka významně souvisí s PE u malajských mužů (OR=4,881). Jiné studie PE však tuto souvislost neprokázaly a naopak uvádějí sníženou míru PE a delší dobu do ejakulace po obřízce dospělých.

Vliv na sexuální chování mužů

Několik rozsáhlých průzkumů poukazuje na rozdíly v chování mezi obřezanými a intaktními muži. Laumann a kol. zjistili u obřezaných amerických mužů „propracovanější soubor sexuálních praktik“, včetně častější masturbace a větší preference orálního sexu. Britský národní průzkum sexuálních postojů a životního stylu uvádí, že obřezaní muži častěji uvádějí homosexuální partnerky a partnery ze zahraničí. Frisch a kol. zjistili, že obřezaní muži měli častěji deset a více sexuálních partnerek než muži intaktní. Několik studií prokázalo významně nižší míru používání kondomů u obřezaných mužů.

Vliv na partnerky obřezaných mužů

Obřízka má vliv nejen na sexuální prožitek samotného muže, ale má také znatelný vliv na prožitek jeho sexuálních partnerek.

Bylo zjištěno, že obřízka významně zvyšuje vaginální suchost při pohlavním styku (Cortés-González, p=0,004). Jak bylo popsáno výše, u neporušeného penisu zůstává po zavedení kožní obal penisu relativně stabilní, protože je udržován na místě třením o poševní stěny, zatímco dřík klouže dovnitř a ven z vlastního kožního obalu. Při vnějším tahu se předkožka shrne do manžety kolem žaludu a funguje jako hráz, která zadržuje přirozenou lubrikaci, po níž následuje redistribuce lubrikace při vnitřním tahu. U obřezaného penisu bez manžety z předkožky působí obnažený koronární okraj jako jednosměrný ventil, který odvádí lubrikaci z pochvy, zatímco napnutá kůže dříku odvádí vlhkost při každém tahu ven, kde je opakovaně vystavena vysoušení vzduchem. Jedna skupina vědců doporučuje, že „je nezbytné, aby budoucí studie poruch ženského vzrušení uváděly a kontrolovaly stav obřízky mužských sexuálních partnerů“, a naznačuje, že „porucha ženského vzrušení“ může být normální reakcí na sex s obřezaným partnerem.

Ztráta klouzavého účinku předkožky může vést k potížím s intromisí, přičemž k průniku je zapotřebí větší síly. Ztráta klouzavého účinku může také vést k většímu nepohodlí při pohlavním styku v důsledku působení tření přímo na stěny pochvy. Nepohodlí způsobené třením by se ještě zhoršilo ztrátou přirozené lubrikace nebo přítomností ochlupení šourku či stydké kosti, které by příliš těsná erekce přitáhla na stvol. Tyto faktory mohou mít obzvláště významný dopad na pohodlí žen v období menopauzy, kdy snížená přirozená lubrikace a atrofie tkání běžně vedou k dyspareunii (bolestivému pohlavnímu styku).

O’Hara et al. provedli průzkum u žen se sexuální zkušeností s obřezanými i intaktními partnery. Ačkoli tento průzkum může mít určitá omezení způsobená výběrovým zkreslením (protože účastnice byly částečně rekrutovány prostřednictvím zpravodaje proti obřízce), odpovědi účastnic se nelišily podle zdroje náboru. Účastníci celkově uváděli u obřezaných partnerů ve srovnání s intaktními sníženou schopnost prožívat orgasmus při vaginálním pohlavním styku, snížené prožívání vícenásobných orgasmů, snížený požitek z delšího pohlavního styku a snížený pocit intimity s partnerkou. Dokonce i ženy, které daly přednost obřezaným partnerům, uváděly častější prožívání nepříjemných pocitů a postupně se snižující vaginální lubrikaci při pohlavním styku.

Průzkum také zjistil rozdíl v mechanice pohlavního styku s obřezanými a intaktními partnery. Účastníci uváděli, že obřezaní muži „mají tendenci přirážet silněji a hlouběji a používat prodloužené přírazy“, zatímco intaktní muži „měli tendenci přirážet jemněji, mít kratší přírazy a měli tendenci být více v kontaktu s mons pubis a klitorisem“. Tato dynamika odráží samostimulační působení předkožky citlivé na lehký dotek, která se nemusí pohybovat příliš daleko dopředu a dozadu, aby vyvolala příjemné pocity. Těsnější kontakt s ženským stydkým pyskem může vysvětlovat souvislost s větší snadností orgasmu žen při pohlavním styku s intaktními partnery.

O’Harovy kvalitativní výsledky byly potvrzeny následnými studiemi. Rozsáhlý průzkum vlivu obřízky na sexuální funkce v Dánsku, který provedli Frisch a kol. zjistil, že obřízka je významně spojena s řadou častých sexuálních potíží u žen, zejména s potížemi s orgasmem, dyspareunií (OR=8,45) a „neúplným uspokojením sexuálních potřeb“. Průzkum mezi řeckými muži obřezanými v dospělosti zjistil, že 46 % účastníků uvedlo zhoršení sexuálního života své partnerky ve srovnání s 33 %, kteří uvedli zlepšení sexuálního života své partnerky. Bossio a kol. v průzkumu mezi kanadskými a americkými ženami zjistili, že ženy se současným intaktním partnerem uváděly vyšší míru sexuálního uspokojení než ženy se současným obřezaným partnerem, a to nezávisle na tom, zda uváděly, že při vybraných sexuálních aktech preferují obřezaný penis. Na druhou stranu studie vycházející z afrických RCT HIV tvrdila podobnou nebo vyšší úroveň sexuální spokojenosti partnerek po obřízce manžela, nicméně zde existují některá stejná metodologická omezení jako ve studii sexuální spokojenosti u stejné populace obřezaných mužů, o níž byla řeč výše.

Studie, které tvrdí, že ženy dávají přednost jednomu nebo druhému stavu obřízky, uvádějí rozdílné výsledky a zdá se, že výsledky souvisejí s již existujícími zkušenostmi s obřezaným nebo neporušeným penisem a přesvědčením o něm.

Málo studií zkoumalo účinky obřízky na partnerky homosexuálních mužů. V australském průzkumu gayové častěji uváděli postupný pokles citlivosti žaludu u svých obřezaných partnerů a uváděli, že jejich obřezaní partneři méně často žádali respondenty, aby byli při sexu jemnější k jejich penisu. V průzkumu mezi americkou a kanadskou populací dávali homosexuální muži při všech sexuálních aktivitách přednost neporušenému partnerovi a zastávali pozitivnější názory na neporušený penis než ženy v této populaci.

Shrnutí

Je nesporné, že obřízka eliminuje ze sexuálních zkušeností muže jakoukoli citlivost samotné předkožky, stejně jako jakékoli sexuální funkce, které zahrnují manipulaci s předkožkou, například při předehře nebo masturbaci. To, že tyto příjemné činnosti mohou mít pro muže s neporušenou genitálií a jejich partnerky významnou subjektivní hodnotu, je rovněž nesporné. Proto podle jednoho komentátora tvrdit, že obřízka má malý nebo žádný vliv na sexuální prožitek, znamená přijmout „extrémně úzké pojetí tohoto pojmu.“

Tvrzení, že obřízka způsobuje deficity v sexuálním cítění a funkci, je podpořeno skutečností, že bylo vyvinuto několik produktů speciálně pro obřezané muže, které mají pomoci překonat problémy s cítěním a funkcí penisu); spojením obřízky s potřebou umělé lubrikace a léků na erektilní dysfunkci; a skutečností, že mnoho obřezaných mužů vyhledává techniky obnovení předkožky.

Vědecké důkazy poukazují na četné škodlivé účinky obřízky na smyslový a mechanický rozměr sexuality, a to jak pro muže, tak pro jeho sexuální partnerky. Z tohoto důvodu řada autorů dospěla k závěru, že plně informovaný souhlas s obřízkou musí zahrnovat sdělení jejích potenciálně škodlivých účinků na sexuální uspokojení a výkonnost. Vysoce osobní a subjektivní povaha sexuality hovoří tím spíše proti nevratným změnám pohlavních orgánů dětí před dosažením věku, kdy jsou schopny posoudit své vlastní preference a učinit vlastní zralé rozhodnutí.

.