Sestupné cesty

Descendentní systém modulace bolesti

Modulace bolesti „shora dolů“ je doložena již od prvních prací Sherringtona, který ukázal, že nociceptivní reflexy jsou po transekci míchy zesíleny. To dále rozpracovali Fields a Milan, kteří na základě pozorování z 60. let 20. století, že elektrická stimulace periakveduktální šedé oblasti (PAG) může vyvolat analgezii, demonstrovali pomocí elektrofyziologických a farmakologických studií, že sestupný vliv na míšní nociceptivní zpracování zahrnuje PAG a rostrální ventromediální dřeň (RVM).

Práce Hadjipavloua a kol. použila funkční a anatomické studie k propojení sestupného systému modulace bolesti z mozkového kmene (kde sídlí PAG a RVM) do řady mozkových oblastí vyšší úrovně včetně; cingulofrontálních oblastí, amygdaly a hypotalamu (obr. 3). To může do jisté míry pomoci vysvětlit roli, kterou mají emoce a kognice při zpracování nociceptivních informací.

Základem sestupného systému modulace bolesti je endogenní opioidní systém a podle Willera může být tento systém aktivován různými reflexními a kognitivně vyvolanými stavy. Na úrovni míchy (dorzálních rohů) způsobuje opiodový systém inhibici substance P z periferní noxní mechanické stimulace prostřednictvím uvolňování noradrenalinu z dorsalaterální PAG (dPAG) a tepelných nociceptivních podnětů prostřednictvím uvolňování serotoninu z ventrolaterální PAG (vPAG).

Proč je systém užitečný?“

Důkazy o mechanismech modulujících bolest poprvé zaznamenal Beecher. Beecher, lékař sloužící v americké armádě během druhé světové války, pozoroval, že až tři čtvrtiny těžce zraněných vojáků uváděly žádnou nebo jen mírnou bolest a nevyžadovaly léky proti bolesti. Podle jeho zprávy byli tito muži bdělí a vnímaví a jejich zranění nebyla zanedbatelná, včetně komplikovaných zlomenin a penetrujících zranění. To ho vedlo k závěru, že „silné emoce“ blokují bolest. To jasně odporuje klasickému karteziánskému pohledu, kdy byla bolest považována za pevně zadrátovaný systém, který pasivně přenáší škodlivé vstupy do mozku. Nyní se obecně uznává, že prožitek bolesti nezávisí pouze na škodlivých vstupech, ale že se na něm podílí mnoho proměnných, včetně paměti, nálady, prostředí, pozornosti a očekávání. V konečném důsledku to znamená, že výsledná bolest pociťovaná na stejný smyslový vstup se může značně lišit. Úkolem mozku je zvážit všechny informace a rozhodnout, zda je vyvolání bolesti nejvhodnější reakcí. To zajišťuje nezbytnou funkci pro přežití, protože umožňuje měnit prožitek bolesti v závislosti na situaci, místo aby bolest vždy převládala.

Význam pro fyzioterapeuty

Znalost descendentního systému modulace bolesti a jeho složek může fyzioterapeutům pomoci několika způsoby. Za prvé pomáhá fyzioterapeutům vysvětlit, proč velikost bolesti, kterou pacient pociťuje, nemusí nutně souviset s velikostí poškození tkáně, které utrpěl. Fyzioterapeuti mohou své pacienty poučit o úloze sestupného modulačního systému bolesti a o tom, jak centrální nervový sytém zvažuje všechny informace, než se rozhodne, zda je prožitek bolesti nejvhodnějším opatřením pro přežití. V několika studiích se ukázalo, že vzdělávání v oblasti neurověd je účinné .

Druhé, znalost anatomie (viz výše) zapojené do descendentního modulačního systému bolesti může fyzioterapeutům pomoci využít strategie řízení, které tento systém zpřístupní a aktivují. Ty mohou zahrnovat přidání rušivých prvků ke cvičení a provádění cvičení v různých emočních stavech a nebo v různých prostředích.

Zatřetí byly navrženy manuální techniky, jako jsou kloubní mobilizace, manipulace, které tento systém aktivují a významně přispívají k jejich terapeutickým účinkům. Noxní podněty mohou systém aktivovat a to může pomoci vysvětlit, proč manuální techniky, které mohou vyvolat určitou bolest (do určité míry), mohou být užitečné pro celkové snížení bolesti. Tyto znalosti mohou fyzioterapeutovi pomoci při pečlivém výběru a používání technik s filozofií „shora dolů“ a osvobodit ho od výběru intervencí založených pouze na navrhovaných lokálních reakcích tkání, jako je potlačení reflexní svalové kontrakce, snížení nitrokloubního tlaku a snížení úrovně aferentní aktivity kloubu

Reference se zde přidávají automaticky, viz návod na přidávání referencí.

1. Sherrington CS. Integrační působení nervové soustavy. New Haven, CT: Yale Univ. Press,1906.
2. Fields HL. Modulace bolesti: očekávání, opoidní analgezie a virtuální bolest. Prog Brain Res 2000; 122:245-253;
3. Milan MJ. Descendentní řízení bolesti. Prog Neurobiology 2002; 66:355-474;
4. Hadjipavlou G, Dunckley P, Behrens TE, Tracey I. Determining anatomical connectives between cortical and brainstem pain processing regions in humans: a diffusion tensor imaging study in healthy controls. Pain 2006; 123: 169-178
5. Bingel U, Tracey I. Imaging CNS Modulation of Pain in Humans. Physiology 2008; 23:371-380
6. Akil H, Watson SJ, Young E, Lewis ME, Khachaturian H, Walker JM. Endogenní opioidy: biologie a funkce. Annu Rev Neurosci 1984; 7: 223-255
7. Willer JC, Dehen H, Cambier J. Stresem indukovaná analgezie u lidí: endogenní opiody a naloxonem reverzibilní deprese reflexů bolesti. Science 1981; 212:689-691
8. Kuraishi, Y. Neuropeptidy zprostředkovaný přenos nociceptivní informace a jeho regulace. Nové mechanismy analgetik 2008; 110(10),711-772
9. Kuraishi Y, Harada Y, Aratani S. Seperate involvement of the spinal noradrenergic and serotonergic systems in morphine analgesia: the differences in mechanical and thermal algesic tests. Brain Res 1983;273, 245-252
10. 10.0 10.1 Beecher HK. Bolest u mužů zraněných v boji. Ann Surg. 1946;123(1):96-105
11. 11.0 11.1 Bingel U, Tracey I. Imaging CNS modulation of pain in humans. Physiolohy 2008;23:371-380
12. Moseley G Kombinovaná fyzioterapie a edukace je účinná při chronické bolesti zad. Australian Journal of Physiotherapy 2002; 48:297-302
13. Louw A, Louw Q, Crous LCC. Preoperative Education for Lumbar Chirurgie pro radikulopatii. South African Journal of Physiotherapy. 2009;65(2):3-8.
14. Moseley, GL. A randonmised controlled trial of intensive neurophysiology education in chronic low back pain [Randonizovaná kontrolovaná studie intenzivní neurofyziologické edukace u chronické bolesti zad]. Clin J Pain 2002;20:324-330
15. Meeus MJ. Pain physiology education improves pain beliefs in patients with chronic fatigue syndrome compared with pacing and self-management education:a double-blind randomomised controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2010;91:1153-1159
16. Clarke CL. Pain Neurophysiology education for the management for the management of individuals with chronic low back pain: systematic review and meta-analysis. Manual Therapy 2011;16:544-549
17. Louw A. The effect of neuroscience education on pain and disability, anxiety, and stress in chronic musculoskeletal pain. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2011;92:2041-2056
18. Wright A. Hypoalgesia post manipulative therapy: a review of a potential neurophysiological mechanism. Man Ther 1995;1(1), 11-16
19. Yaksh TL, Elde RP. Faktory regulující uvolňování imunoreaktivity podobné metioninu enkefalinu z mezencefala a míchy kočky in vivo. J.Neurophysiol 1981;46 (5), 1056-1075
20. Fields HL, Basbaum AL. Mechanismy modulace bolesti v centrálním nervovém systému, In: Wall PD, Melzack R. Textbook of pain, 4th ed. Churchill Livingstone, Edinburgh; 1999
21. Zusman M. Spinal manipulative therapy: a review of some proposed mechanisms, and a new hypothesis. Aust J. Physiotherapy 1986;32(2),89-99

.