U pacientů s IgG4-RD jsme nezjistili žádné IgG4+ ANA, ale detekovali jsme IgG1+ a IgG2+ ANA (obr. 1 a 2). Zjistili jsme také, že IgG4+ ANA je velmi vzácný, zatímco IgG1/2/3+ ANA byl zjištěn u systémových autoimunitních onemocnění (obr. 2 a 3). Autoprotilátky s cytoplazmatickým obrazem v testu Fluoro-HepANA™ nejsou přesné ANA; „anticytoplazmatické“ protilátky – např. anti-SS-A/Ro, anti-aminoacyl-tRNA syntetáza a protilátky proti částicím rozpoznávajícím signál – jsou známy u SS a PM. Testy ANA založené na podtřídách zjistily anticytoplazmatické protilátky IgG1/2/3+, ale ne IgG4 (obr. 2, 3).
IgG4+ ANA je u systémových autoimunitních onemocnění velmi vzácná, pravděpodobně proto, že poměr IgG4/IgG v séru je u těchto onemocnění nízký, méně než 5 % (tab. 2). U IgG4-RD však IgG4+ ANA nebyla zjištěna navzdory vysokému poměru IgG4/IgG v séru (43 %). To znamená, že samotný IgG4 není využíván k tvorbě ANA.
Několik studií zkoumalo podtřídy ANA u systémových autoimunitních onemocnění. Zouali et al. uvedli, že u SLE a smíšeného onemocnění pojivové tkáně byly protilátky proti dvouvláknové DNA (dsDNA) dominantní IgG1/3 a anti-RNP byly dominantní IgG2 . Anti-Sm, anti-RNP a anti-dsDNA u SLE , anti-SS-A/Ro a anti-SS-B/La u SS a anti-Scl-70 u SSc jsou údajně dominantní IgG1. Ve všech výše uvedených zprávách však nebyly téměř zjištěny ANA typu IgG4. Rigopoulou a kol. zkoumali případy primární biliární cirhózy a zjistili, že ANA je IgG1/3-dominantní, ale IgG4 nebyl detekován pomocí IIF na základě podtříd . Důvodem, proč byly v naší studii pozoruhodně časté ANA typu IgG2, zatímco v předchozích studiích převažovaly IgG1 a IgG3, může být to, že afinita druhých protilátek se v jednotlivých studiích lišila. V testu ANA založeném na podtřídě nelze titry mezi podtřídami přesně porovnat, protože druhé protilátky se liší. V předchozích studiích byly ANA typu IgG2 detekovány také ve středních hladinách, zatímco ANA typu IgG4 byly trvale negativní nebo v nízkých hladinách. V naší studii byla ANA typu IgG4 také téměř nezjištěna.
Autoimunitní pankreatitida (AIP) je orgánově specifická porucha pozorovaná u IgG4-RD. U AIP se vyskytují různé autoprotilátky, například protilátky proti laktoferinu a proti uhličité anhydráze II. Asada et al. nalezli u AIP protilátky proti inhibitoru sekrečního trypsinu pankreatu (PSTI) a prokázali, že titry protilátek anti-PSTI se pohybují paralelně s hladinami IgG4 v séru . Hladiny IgG4 se mění paralelně s aktivitou onemocnění IgG4-RD, jak uvádí řada studií, včetně naší předchozí studie . Asada et al. se domnívali, že anti-PSTI může být důležitým faktorem v patofyziologii. Imunoblotování podtříd s anti-IgG1 nebo anti-IgG4 jako druhými protilátkami však ukázalo, že touto podtřídou není IgG4, ale IgG1. Je možné, že autoprotilátky typu IgG4 se u pacientů s IgG4-RD vytvářejí obtížně.
U některých autoimunitních onemocnění se však údajně vyskytují autoprotilátky typu IgG4. Rock a kol. uvádějí, že IgG4 je nejčastější (100 %) protilátkou proti desmogleinu (Dsg)-1 zjištěnou v séru pacientů s pemphigus foliaceus, a prokázali patogenitu protilátky typu IgG4 proti Dsg-1 pomocí myší Balb/c . Protilátky anti-Dsg-3 u pemphigus vulgaris byly rovněž s převahou IgG4 . Beck et al. prokázali pomocí imunoblotu, že protilátky proti receptoru pro fosfolipázu A2 (PLA2R) u idiopatické membranózní nefropatie tvořily převážně IgG4 . IgG4 údajně převažuje u antineutrofilních cytoplazmatických protilátek (ANCA). C-ANCA (IIF), proteináza-3 (PR3)-ANCA (ELISA) a myeloperoxidáza (MPO)-ANCA (ELISA) u granulomatózy s polyangiitidou (GPA) , a MPO-ANCA (ELISA) u propylthiouracilem indukované vaskulitidy byly IgG1/4 dominantní. Jiní podobně uváděli, že IgG4 tvoří většinu C-ANCA (IIF) a PR3-ANCA (ELISA) u vaskulitid . Engelmann et al. uvedli, že protilátky proti cyklickým citrulinovaným peptidům (CCP) byly u RA dominantní IgG1/4 . IgG4 u vaskulitid a RA však nemusí být patofyziologicky důležité. Při funkčních analýzách ANCA mohou IgG1 a IgG3 PR3-ANCA stimulovat neutrofily , zatímco IgG4 PR3-ANCA byl pro neutrofily pouze slabě stimulační . U pacientů s RA, kteří měli společný epitop HLA-DR4, Engelmann et al. zjistili, že převažují protilátky IgG3 anti-CCP, a domnívali se, že protilátky typu IgG3 mohou být v patofyziologii RA důležitější . Jelikož IgG4 má slabou schopnost aktivovat komplementy a buněčnou cytotoxicitu závislou na protilátkách , je nepravděpodobné, že by se IgG4 podílel na mechanismech poškození tkání u autoimunitních onemocnění.
Zajímavé je, že se zdá, že existují patogenní a nefunkční autoprotilátky typu IgG4. ANCA typu IgG4 jsou považovány za méně patogenní ve srovnání s ostatními podtřídami ANCA u vaskulitid spojených s ANCA . Afinity mezi ANCA typu IgG4 a ostatními podtřídami ANCA by měly být stejné, ale schopnosti aktivace komplementu jsou odlišné, takže role ANCA typu IgG4 může být méně významná než role ostatních podtříd ANCA. Na druhé straně protilátka IgG4 anti-PLA2R má vysokou afinitu a je považována za patogenní u idiopatické membranózní nefropatie . Proč může protilátka IgG4 anti-PLA2R působit patogenně bez schopnosti aktivace komplementu, může být způsobeno tím, že patogenitu přináší destrukce elektrických bariér glomerulární bazální membrány.
Souhrnně se míra využití IgG4 liší u jednotlivých autoprotilátek i u jednotlivých onemocnění. IgG4 je spojen s protilátkami anti-Dsg-1/3, anti-PLA2R, anti-CCP a ANCA, ale ne s protilátkami anti-PTSI u AIP nebo ANA u IgG4-RD a systémových autoimunitních onemocnění (tabulka 3). Tato asymetrie naznačuje, že IgG4 má neznámé, ale určité fyziologické nebo patologické funkce. K poznání jeho role jsou zapotřebí další analýzy.
V této studii jsme pozorovali, že vzorce ANA se v některých případech lišily mezi podtřídami IgG (obr. 3, 4). Pokud má případ několik autoprotilátek, liší se využívané podtřídy podle autoantigenů. To lze vysvětlit hypotézou, že každá podtřída IgG preferuje pokrytí vlastního spektra antigenů. Důvodem, proč jsme u ANA téměř nenašli IgG4, může být to, že IgG4 nepokrývá antigeny, které lze detekovat testem ANA – tj. jaderné antigeny nebo příbuzné mikrobiální antigeny. Selektivní nedostatek podtřídy IgG2 je často spojen s bakteriální infekcí způsobenou Neisseria meningitidis a Streptococcus pneumoniae , takže se předpokládá, že IgG2 má roli v ochraně před těmito bakteriemi. Úloha IgG4 není dostatečně objasněna. Pokud IgG4 souvisí s některým typem mikroorganismu a pokud jsou antigeny mikroorganismu a autoantigeny podobné, jako je tomu u Dsg-1/3, PLA2R, PR3 a citrulinovaných proteinů, vysvětlovalo by to, proč se dominantně vytvářely protilátky typu IgG4 proti těmto proteinům.
Naše výsledky naznačují, že IgG4-RD není autoimunitní onemocnění a že vysoké hladiny IgG4 v séru u IgG4-RD jsou pouze nespecifické. Testy ANA založené na podtřídách v této studii pokrývaly jaderné i cytoplazmatické antigeny v buňkách HEp-2 a mohou prověřit širokou škálu nemodifikovaných ubikvitárních antigenů. Tato analýza má však svá omezení: modifikované antigeny, jako jsou citrulinované proteiny a orgánově specifické antigeny, nebyly prověřeny. Počet případů je v této studii omezený. Zůstává možnost, že se u IgG4-RD mohou vyskytovat neznámé autoprotilátky typu IgG4. Je třeba provést další analýzu.
Napsat komentář