Pleurální výpotky mohou vznikat za velmi odlišných patologických podmínek (14). Je důležité pleurální výpotek charakterizovat a určit jeho etiologii (14). Jako první krok při odlišení TE od EE se uplatňují Lightova kritéria (2). Pro diagnostiku pleurálních výpotků jsou k dispozici různé radiologické metody, jako je USG, CT a MRI. US, snadno dostupná a jednoduše použitelná radiologická metoda, může být použita ke zjištění lokalizace, přítomnosti septa a odlišení od masy (15). Ve většině případů však k charakterizaci pleurálního výpotku nestačí výpočet hodnot útlumu CT, měření intenzity signálu v MRI a použití kontrastní látky (8, 9).

DW-MRI se objevila jako nová metoda pro charakterizaci pleurální tekutiny na molekulární úrovni (16). Pokud je nám známo, existují v literatuře pouze dvě studie o použití DW-MRI k analýze pleurální tekutiny (16, 17). Jedna studie zahrnovala 52 pacientů (16) a druhá 58 pacientů (17). Obě studie uvádějí, že hodnoty ADC u EE byly významně nižší než u TE, přičemž Baysal et al. uvádějí hodnoty 3,18 × 10-3 ± 1,82, resp. 3,42 × 10-3 ± 0,76, a Inan et al. uvádějí hodnoty 3,3 × 10-3 ± 0,7, resp. 3,7 × 10-3 ± 0,3. V obou studiích byly zjištěny hodnoty ADC u EE. V této sérii byl průměrný ADC u TE rovněž významně vyšší než u EE (3,71 × 10-3 ± 0,36 mm2/s, resp. 3,22 × 10-3 ± 0,47 mm2/s). Ve studii Baysala et al. (16) byla hraniční hodnota pro ADC 3,38 × 10-3 mm2/s a specificita, senzitivita, negativní prediktivní hodnota, pozitivní prediktivní hodnota a míra diagnostické přesnosti činily 85 %, 90,6 %, 85 %, 90,6 % a 88,5 %. Inan et al (17) uvedli hraniční hodnotu pro ADC 3,6 × 10-3 mm2/s a specificitu, senzitivitu, negativní prediktivní hodnotu, pozitivní prediktivní hodnotu a míru diagnostické přesnosti 63 %, 71 %, 68 %, 66 % a 67 %. V této studii byla mezní hodnota pro ADC 3,51 × 10-3 mm2/s. Senzitivita (90,4 %) byla podobná jako u Baysala et al (16), ale výrazně vyšší než u Inana et al (17). Specificita (78 %) byla nižší, než uvádí Baysal et al (16), ale výrazně vyšší, než uvádí Inan et al (17). Negativní prediktivní hodnota (86,5 %), pozitivní prediktivní hodnota (83,9 %) a míra diagnostické přesnosti (84,9 %) byly podobné hodnotám zjištěným Baysalem et al (16), ale vyšší než ty, které zaznamenali Inan et al (17).

Rozdíl v obsahu pleurální tekutiny ovlivňuje hodnoty ADC. Tekutina v parapneumonických výpotcích, maligních výpotcích a tuberkulózní pleuritidě se vyznačuje proteinózou. Zánětlivé buňky, maligní buňky, lymfocyty a chylotoraka obsahují krystaly cholesterolu. Hodnoty ADC jsou obecně nižší u výpotků obsahujících tyto typy buněk, stejně jako u buněk obsahujících lecitin-globulinové komplexy (6). Naopak v důsledku nízké viskozity jsou hodnoty ADC v TE vysoké (6). Lightova kritéria jsou zlatou standardní metodou pro rozlišení TE a EE. Ačkoli je senzitivita Lightových kritérií dostatečná, specificita je relativně nízká, zejména u pacientů s městnavým srdečním selháním a TE (18). Obsah bílkovin v pleurální tekutině se zvyšuje v důsledku diurézy u městnavého srdečního selhání léčeného diuretiky (18). Výpotky tak mohou být nesprávně klasifikovány jako EE (18). Podle literatury může být 15-30 % TE chybně klasifikováno jako EE spotřebovávající Lightova kritéria, a to převážně u pacientů, kteří dostávají diuretickou léčbu (16). V některých případech pleurálních výpotků klasifikovaných jako TE tak mohou být pokročilé diagnostické metody použity zbytečně. Ve studiích provedených Baysalem et al. a Inanem et al. (16, 17) byly TE u pacientů s městnavým srdečním selháním užívajících diuretika popsány jako falešné EE přes ADC. Autoři toto zjištění přičítali zvýšení koncentrací bílkovin v souvislosti s diuretickou léčbou. Na rozdíl od literatury (16, 17) byly v této studii ze 13 pacientů užívajících diuretika dva výpotky klasifikovány jako TE a 11 jako EE podle Lightových kritérií, zatímco dva výpotky byly klasifikovány jako EE a 11 jako TE na základě hodnot ADC. Devět z 11 TE bylo klasifikováno jako EE podle Lightových kritérií, zatímco podle hodnot ADC byly klasifikovány jako TE.

Možným vysvětlením tohoto zjištění může být, že Lightova kritéria mohla být zkreslena před hodnotami ADC. Tato zjištění naznačují, že ADC mohou mít důležitou diagnostickou hodnotu v případě krátkodobého užívání diuretik. K objasnění této problematiky jsou však zapotřebí studie s větším počtem pacientů.

Použití DW-MRI hrudníku má různá omezení, například fyziologické pohybové artefakty vyvolané srdeční a dechovou činností (19). Vliv těchto aktivit lze snížit použitím sekvencí s pulzním spouštěním a zadržením dechu (20). Nejkvalitnějších snímků lze dosáhnout pomocí sekvencí SS-SE-EPI (single shot spin echo planar imaging) se zadržením dechu díky schopnosti rychlé akvizice a vysokému poměru signálu k šumu (19-21). Pro snížení zkreslení sekvencí SS-SE-EPI DW-MRI jsou nezbytné paralelní obrazy (20). Lepší výsledky této studie ve srovnání s výsledky dřívějších studií (16, 17) lze přičíst použití sekvencí spin-echo s jedním snímkem a respiračním spouštěním. Výše uvedené nebylo v jiných studiích (16, 17) použito. Jak bylo uvedeno dříve, EPI sekvence mohou vést k anatomickým zkreslením v důsledku jejich susceptibility (19). Ve studii 12 pacientů použili Murtz a spol (19) sekvenci SS-SE- EPI s elektrokardiografickým spouštěním, aby minimalizovali účinky srdečních pulzací. Zjistili, že DW-MRI, která byla provedena bez spouštění pulzů, vedla ke snížení přesnosti výpočtů ADC v břišních orgánech. Přesnost hodnot ADC v plurální tekutině lze tedy zlepšit použitím techniky pulzního spouštění. Omezením této studie bylo, že jsme nepoužili pulzní spouštění DW-MRI.

Dospěli jsme k závěru, že hodnota ADC je neinvazivní, spolehlivý a reprodukovatelný zobrazovací parametr, který může být užitečný při hodnocení a charakterizaci pleurálních výpotků. Vzhledem k tomu, že DW-MRI je rychlá a jednoduchá na provedení, lze ji snadno začlenit do kardiologických a hrudních vyšetření. DW-MRI může radiologovi pomoci při charakterizaci pleurálních výpotků. Výsledky této studie by měly být potvrzeny v dalších studiích zahrnujících větší soubory

.