Granulomatózní zánět v plicích může vzniknout z různých příčin. Mnohé z nich jsou důsledkem specifických antigenů, které se dostanou do plic a vyvolají granulomatózní reakci. Prototypem tohoto schématu je plicní tuberkulóza, kde organismus slouží jako vyvolávající antigen. Léčba tuberkulózy je zaměřena na usmrcení a odstranění organismu. Bylo by pošetilé a potenciálně smrtelné léčit granulomatózní zánět tuberkulózy výhradně imunosupresivními antigranulomatózními léky.

Sarkoidóza je samozřejmě velmi odlišná. Příčina sarkoidózy není známa a léčba zaměřená proti granulomatóznímu zánětu je účinná . Po vysazení léků proti sarkoidóze dochází velmi často k recidivě. Uváděná míra relapsu sarkoidózy se pohybuje od 13 % do 75 % v závislosti na studované populaci . K těmto relapsům obvykle dochází 1 měsíc až 1 rok po vysazení nebo ukončení léčby .

Ve většině studií byla definice relapsu vágní. V některých případech může být recidiva onemocnění považována za akutní exacerbaci sarkoidózy . V jiných situacích nemuselo být onemocnění nikdy skutečně pod kontrolou, ale jednoduše se projevy staly zřetelnějšími, když byly protizánětlivé léky vysazeny. Kromě toho není progrese sarkoidózy dobře definována. Navrhujeme řadu kritérií pro definování progrese onemocnění (tabulka 1). Patří mezi ně výrazná potřeba zvýšení systémové protizánětlivé medikace, například zvýšení dávky glukokortikoidů nebo přidání dalších látek, jako je infliximab. To by nezahrnovalo přidání nového přípravku pouze za účelem ušetření steroidů. U pacientů se sarkoidózou, kteří trpí onemocněním posledních 5 let, dojde v předchozím roce ke zvýšení protizánětlivých léků přibližně u 10 % z nich . Zhoršení zobrazovacích metod hrudníku bylo pozorováno u mnoha, ale ne u všech pacientů s klinickým zhoršením. Zhoršení zobrazovacích metod korelovalo se zhoršením plicních funkcí . Klinicky významná změna plicních funkcí byla zaznamenána u několika léčebných postupů při zhoršení sarkoidózy . Změny ve forsírované vitální kapacitě a difuzní kapacitě plic pro oxid uhelnatý jsou spojeny se zvýšenou mortalitou u idiopatické plicní fibrózy . Hlavním prediktorem potřeby chronické léčby byla dušnost . Domníváme se, že přítomnost jednoho nebo více těchto znaků by se měla považovat za progresi onemocnění .

Zobrazit tuto tabulku:

  • Zobrazit inline
  • Zobrazit popup
Tabulka 1- Definice progrese sarkoidózy

Zajímavé je, že jedním z rizikových faktorů spojených s vysokou mírou relapsu sarkoidózy je předchozí užívání kortikosteroidů . Kromě toho je rizikovým faktorem pro pokračující užívání kortikosteroidů 2 roky po stanovení diagnózy sarkoidózy užívání kortikosteroidů při první návštěvě . Nedávné genetické studie naznačily, že přítomnost určitých lidských leukocytárních antigenů nebo jiných faktorů je spojena s vysokou mírou spontánní rezoluce nebo chronického onemocnění .

Výše uvedené údaje naznačují, že tyto exacerbace sarkoidózy možná nejsou skutečnými relapsy, ale spíše situacemi, kdy nemoc nikdy ve skutečnosti „neodešla“ a granulomatózní odpověď na to, co sarkoidózu způsobuje, byla pouze dočasně narušena během užívání imunosupresivní terapie. Protože nevíme, zda je sarkoidóza způsobena antigeny, natož nějakými konkrétními, není v současné době možné určit, kdy byla „příčina“ sarkoidózy odstraněna a nemoc je skutečně v remisi. Bohužel všechny naše dosud dostupné markery aktivního granulomatózního zánětu u sarkoidózy, včetně sérového angiotenzin konvertujícího enzymu , výsledků gallium-67 skenu a analýzy bronchoalveolární laváže , jsou při účinné léčbě často potlačeny a nejsou prediktivní pro relaps. Zejména vychytávání galia-67 je rychle potlačeno glukokortikoidy nezávisle na účinku glukokortikoidů na samotnou sarkoidózu .

Infliximab se ukázal jako účinná forma léčby refrakterního plicního a mimoplicního onemocnění . Léčba infliximabem však musí být často ukončena kvůli alergickým reakcím, infekcím nebo nákladům . Zdá se, že u pacientů se sarkoidózou léčených infliximabem je velmi vysoká pravděpodobnost relapsu jejich onemocnění, když je lék vysazen . V jedné studii, v níž byl lék vysazen po jednom roce nebo méně, došlo u 90 % pacientů k recidivě jejich symptomatického onemocnění . Tato vysoká míra relapsu je podobná té, která byla zaznamenána u pacientů s revmatoidní artritidou .

V tomto kontextu Vorselaars a kol. uvádějí svou retrospektivní analýzu týkající se výsledků léčby 47 pacientů se sarkoidózou, kteří přerušili léčbu infliximabem. Ve studii navrhli u všech pacientů ukončit léčbu po 6 měsících. U 62 % pacientů došlo po vysazení léku k relapsu onemocnění. Díky této velké a dobře definované populaci mohli autoři zkoumat několik potenciálních markerů pro predikci relapsu. Solubilní receptor pro interleukin (IL)-2 a pozitronová emisní tomografie (PET) s 18F-fluorodeoxyglukózou (FDG) na konci léčby infliximabem byly nezávislými prediktory relapsu.

Solubilní receptor pro IL-2 odráží aktivaci CD4 T-lymfocytů a jiní jej uvádějí jako marker aktivity onemocnění . Ve srovnání s jinými sérovými markery se zdá být stejně prediktivní pro aktivitu onemocnění . Jiní autoři rovněž zjistili, že je komplementární k FDG PET vyšetření . Tento marker však vykazuje určitou variabilitu a není specifický pro plicní onemocnění .

Výhodou FDG PET skenování je, že detekuje orgánově specifický zánět . Předchozí zprávy naznačily, že přítomnost parenchymové plicní aktivity je spojena s klinickým zhoršením během následujících 6 měsíců . Na rozdíl od galliového skenu, který je potlačován glukokortikoidy, může FDG PET sken zůstat výrazně pozitivní u pacientů se sarkoidózou, kteří selhávají v léčbě . FDG PET se tedy zdá být užitečný při posuzování odpovědi na léčbu u refrakterní sarkoidózy.

Studie Vorselaarse a kol. ukazuje užitečnost solubilního receptoru IL-2 a FDG PET skenování při léčbě pacientů se sarkoidózou. K potvrzení tohoto pozorování bude zapotřebí dalších studií, ale tato zjištění mohou mít významný klinický a finanční dopad. Zatímco FDG PET skenování je nákladné vyšetření, uvážlivé použití FDG PET může lékaři umožnit přerušit ještě nákladnější a také potenciálně nebezpečnější léčebný režim. Navíc přetrvávající zvýšení solubilního IL-2 receptoru a pozitivní nálezy FDG PET skenu podporují názor, že mnoho relapsů sarkoidózy ve skutečnosti představuje chronické onemocnění, které bylo potlačeno imunosupresí a remise nebylo ve skutečnosti nikdy dosaženo.

Poznámky

  • Konflikt zájmů: Odhalení informací naleznete vedle online verze tohoto článku na adrese www.erj.ersjournals.com

  • ©ERS 2014
  1. ↵
    1. Cottin V,
    2. Müller-Quernheim J

    . Sarkoidóza od stolu k lůžku pacienta: seriál nejnovějších poznatků pro lékaře. Eur Respir J 2012; 40: 14-16.

  2. ↵
    1. Johns CJ,
    2. Michele TM

    . Klinický management sarkoidózy. Padesátileté zkušenosti z nemocnice Johnse Hopkinse. Medicine (Baltimore) 1999; 78: 65-111.

    1. Hunninghake GW,
    2. Gilbert S,
    3. Pueringer R,
    4. et al

    . Výsledky léčby sarkoidózy. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 893-898.

  4. ↵
    1. Gottlieb JE,
    2. Israel HL,
    3. Steiner RM,
    4. et al

    . Výsledky léčby sarkoidózy. Vztah relapsu k léčbě kortikosteroidy. Chest 1997; 111: 623-631.

  5. ↵
    1. Rizzato G,
    2. Montemurro L,
    3. Colombo P

    . Pozdní sledování pacientů s chronickým sarkoidem dříve léčených kortikosteroidy. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1998; 15: 52-58.

  6. ↵
    1. Panselinas E,
    2. Judson MA

    . Akutní plicní exacerbace sarkoidózy. Chest 2012; 142: 827-836.

  7. ↵
    1. Baughman RP,
    2. Nagai S,
    3. Balter M,
    4. et al

    . Definování klinického výsledného stavu (COS) u sarkoidózy: výsledky pracovní skupiny WASOG. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2011; 28: 56-64.

  8. ↵
    1. McKinzie BP,
    2. Bullington WM,
    3. Mazur JE,
    4. et al

    . Účinnost krátkodobé léčby nízkými dávkami kortikosteroidů u akutních exacerbací plicní sarkoidózy. Am J Med Sci 2010; 339: 1-4.

    1. Zappala CJ,
    2. Desai SR,
    3. Copley SJ,
    4. et al

    . Optimální skórování sériových změn na rentgenografii hrudníku u sarkoidózy. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2011; 28: 130-138.

  10. ↵
    1. Nunes H,
    2. Uzunhan Y,
    3. Gille T,
    4. et al

    . Zobrazení sarkoidózy dýchacích cest a plicního parenchymu a korelace s funkcí plic. Eur Respir J 2012; 40: 750-765.

  11. ↵
    1. Baughman RP,
    2. Nunes H,
    3. Sweiss NJ,
    4. et al

    . Zavedená a experimentální medikamentózní léčba plicní sarkoidózy. Eur Respir J 2013; 41: 1424-1438.

  12. ↵
    1. Zappala CJ,
    2. Latsi PI,
    3. Nicholson AG,
    4. et al

    . Marginální pokles forsírované vitální kapacity je spojen se špatným výsledkem u idiopatické plicní fibrózy. Eur Respir J 2010; 35: 830-836.

  13. ↵
    1. Baughman RP,
    2. Judson MA,
    3. Teirstein A,
    4. et al

    . Prezentované charakteristiky jako prediktory délky léčby u sarkoidózy. QJM 2006; 99: 307-315.

  14. ↵
    1. Rodrigues SC,
    2. Rocha NA,
    3. Lima MS,
    4. et al

    . Faktorová analýza fenotypů sarkoidózy ve dvou referenčních centrech v Brazílii. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2011; 28: 34-43.

  15. ↵
    1. Grunewald J,
    2. Eklund A

    . Löfgrenův syndrom: lidský leukocytární antigen silně ovlivňuje průběh onemocnění. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179: 307-312.

  16. ↵
    1. Veltkamp M,
    2. Van Moorsel CH,
    3. Rijkers GT,
    4. et al

    . Genetická variabilita v genovém klastru Toll-like receptorů (TLR10-TLR1-TLR6) ovlivňuje průběh onemocnění u sarkoidózy. Tkáňové antigeny 2012; 79: 25-32.

    1. Spagnolo P,
    2. Grunewald J

    . Nejnovější pokroky v genetice sarkoidózy. J Med Genet 2013; 50: 290-297.

  18. ↵
    1. Pabst S,
    2. Fränken T,
    3. Schönau J,
    4. et al

    . Polymorfismy genu pro transformující růstový faktor-β u různých fenotypů sarkoidózy. Eur Respir J 2011; 38: 169-175.

  19. ↵
    1. Baughman RP,
    2. Ploysongsang Y,
    3. Roberts RD,
    4. et al

    . Účinky sarkoidů a steroidů na angiotenzin konvertující enzym. Am Rev Respir Dis 1983; 128: 631-633.

  20. ↵
    1. Köhn H,
    2. Klech H,
    3. Mostbeck A,
    4. et al

    . 67Ga skenování pro posouzení aktivity onemocnění a rozhodnutí o terapii u plicní sarkoidózy ve srovnání s radiografií hrudníku, sérovým ACE a T-lymfocyty v krvi. Eur J Nucl Med 1982; 7: 413-416.

  21. ↵
    1. Keir G,
    2. Wells AU

    . Hodnocení plicního onemocnění a odpovědi na léčbu: jaký test? Semin Respir Crit Care Med 2010; 31: 409-418.

  22. ↵
    1. Baughman RP,
    2. Drent M,
    3. Kavuru M,
    4. et al

    . Léčba infliximabem u pacientů s chronickou sarkoidózou a plicním postižením. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 795-802.

    1. Judson MA,
    2. Baughman RP,
    3. Costabel U,
    4. et al

    . Účinnost infliximabu u extrapulmonální sarkoidózy: výsledky randomizované studie. Eur Respir J 2008; 31: 1189-1196.

  24. ↵
    1. Stagaki E,
    2. Mountford WK,
    3. Lackland DT,
    4. et al

    . Léčba lupus pernio: výsledky 116 léčebných cyklů u 54 pacientů. Chest 2009; 135: 468-476.

  25. ↵
    1. Blum MA,
    2. Koo D,
    3. Doshi JA

    . Měření a míra perzistence a adherence k biologické léčbě revmatoidní artritidy: systematický přehled. Clin Ther 2011; 33: 901-913.

  26. ↵
    1. Markatseli TE,
    2. Alamanos Y,
    3. Saougou I,
    4. et al

    . Přežití antagonistů TNF-α u revmatoidní artritidy: dlouhodobá studie. Clin Exp Rheumatol 2012; 30: 31-38.

  27. ↵
    1. Panselinas E,
    2. Rodgers JK,
    3. Judson MA

    . Klinické výsledky u sarkoidózy po ukončení léčby infliximabem. Respirology 2009; 14: 522-528.

  28. ↵
    1. Baughman RP,
    2. Lower EE,
    3. Ingledue R,
    4. et al

    . Management oční sarkoidózy. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2012; 29: 26-33.

  29. ↵
    1. van der Maas A,
    2. Kievit W,
    3. van den Bemt BJ,
    4. et al

    . Down-titrace a vysazení infliximabu u pacientů s revmatoidní artritidou se stabilní nízkou aktivitou onemocnění a stabilní léčbou: observační kohortová studie. Ann Rheum Dis 2012; 71: 1849-1854.

  30. ↵
    1. Vorselaars ADM,
    2. Verwoerd A,
    3. van Moorsel CHM,
    4. et al

    . Predikce relapsu po ukončení léčby infliximabem u těžké sarkoidózy. Eur Respir J 2014; 43: 602-609.

  31. ↵
    1. Rothkrantz-Kos S,
    2. Dieijen-Visser MP,
    3. Mulder PG,
    4. et al

    . Potenciální užitečnost zánětlivých markerů pro sledování funkční poruchy dýchání u sarkoidózy. Clin Chem 2003; 49: 1510-1517.

  32. ↵
    1. Ziegenhagen MW,
    2. Benner UK,
    3. Zissel G,
    4. et al

    . Sarkoidóza: Uvolňování TNF-α z alveolárních makrofágů a sérová hladina sIL-2R jsou prognostické markery. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1586-1592.

  33. ↵
    1. Bargagli E,
    2. Bianchi N,
    3. Margollicci M,
    4. et al

    . Chitotriosidáza a solubilní IL-2 receptor: srovnání dvou markerů závažnosti sarkoidózy. Scand J Clin Lab Invest 2008; 68: 479-483.

  34. ↵
    1. Miyoshi S,
    2. Hamada H,
    3. Kadowaki T,
    4. et al

    . Srovnávací hodnocení sérových markerů u plicní sarkoidózy. Chest 2010; 137: 1391-1397.

  35. ↵
    1. Mostard RL,
    2. Van Kuijk SM,
    3. Verschakelen JA,
    4. et al

    . Prediktivní nástroj pro efektivní využití 18F-FDG PET při hodnocení aktivity sarkoidózy. BMC Pulm Med 2012; 12: 57.

  36. ↵
    1. Keijsers RG,
    2. van den Heuvel DA,
    3. Grutters JC

    . Zobrazování zánětlivé aktivity sarkoidózy. Eur Respir J 2013; 41: 743-751.

  37. ↵
    1. Keijsers RG,
    2. Verzijlbergen EJ,
    3. van den Bosch JM,
    4. et al

    . 18F-FDG PET jako prediktor plicní funkce u sarkoidózy. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2011; 28: 123-129.

  38. ↵
    1. Mostard RL,
    2. Verschakelen JA,
    3. van Kroonenburgh MJ,
    4. et al

    . Závažnost plicního postižení a aktivita 18F-FDG PET u sarkoidózy. Respir Med 2013; 107: 439-447.

  39. ↵
    1. Keijsers RG,
    2. Verzijlbergen JF,
    3. van Diepen DM,
    4. et al

    . 18F-FDG PET u sarkoidózy: observační studie u 12 pacientů léčených infliximabem. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2008; 25: 143-149.