Diskuse

Akutní apendicitida je nejčastější břišní chirurgickou náhlou příhodou, se kterou se setkává všeobecný chirurg 1. Jedná se o klinickou diagnózu a pacient obvykle přichází s periumbilikální bolestí, která vyzařuje do pravého podbřišku 2. Pak ale vždy představuje dilema, když pacient s anamnézou apendektomie přichází s bolestí v pravé kyčelní jamce.

První apendektomii provedl v roce 1735 Claudius Amyand, v roce 1886 popsal klinicko-patologické rysy Reginald Fitz, zatímco Rose popsal pahýlovou apendicitidu poprvé v roce 1945 3. Po apendektomii existuje celý seznam komplikací, z nichž nejčastější jsou infekce rány a pánevní abscesy 4. Po apendektomii se vyskytuje celá řada komplikací.

Pahýlová apendicitida je definována jako vzácná komplikace po apendektomii způsobená zánětem reziduální části apendixu, která byla ponechána. Klinický obraz pahýlové apendicitidy je podobný jako u akutní apendicitidy. 5. Incidence pahýlové apendicitidy je jedna z 50 000 případů. 6. Klinický obraz pahýlové apendicitidy je podobný jako u akutní apendicitidy. Klinicky mají tito pacienti příznaky a projevy podobné apendicitidě. Pahýlová apendicitida představuje dilema, pokud si klinik není vědom této neobvyklé prezentace.

Pupínková apendicitida je spojena s pozdní diagnózou, a proto má vyšší míru perforace se zvýšenou morbiditou 7. Faktory vedoucí ke vzniku pahýlové apendicitidy mohou být anatomické nebo chirurgické. Anatomicky se může jednat o retrocekální polohu, která představuje obtíže 8. Zatímco chirurgické faktory zahrnují nedostatečnou identifikaci báze apendixu z důvodu lokálního zánětu, obtížnou disekci nebo ponechání dlouhého pahýlu kvůli obavě z poranění slepého střeva 9 . To se může projevit jak při otevřeném, tak při laparoskopickém přístupu 10, 11.

Všeobecně platí, že adekvátní vizualizace báze apendixu a ileocekální oblasti a pahýl <5 mm snižují riziko pahýlové apendicitidy 12, 13. Ačkoli se má za to, že pahýlovitá apendicitida je novodobým fenoménem, který se vyskytuje hlavně u laparoskopicky provedených apendektomií 14, literatura uvádí, že 66 % pahýlovitých apendicitid se vyskytlo po otevřené apendektomii 15.

Předoperační diagnózu lze stanovit pomocí USG a CT vyšetření 16. V případě, že se jedná o apendicitidu, je možné ji diagnostikovat i v průběhu operace. USG je však závislé na uživateli a je nutné vysoké podezření na pahýlovou apendicitidu. CT vyšetření je sice údajně lepší než USG 17, ale v rozvojové zemi, jako je Nepál, není CT vyšetření snadno dostupné a je relativně drahé, aby se provádělo rutinně. Také laparoskopie hraje důležitou roli v diagnostice a má terapeutickou hodnotu 18.

U našeho pacienta však byla pahýlovitá apendicitida intraoperační diagnózou. Při této prezentaci jsme byli uvedeni v omyl předchozí anamnézou apendektomie a USG nálezem intususcepce. Ale intraoperačně, při nálezu omentální bulky nad ileocekální junkcí se zaníceným pahýlem apendixu sevřela diagnóza pahýlového apendixu. Poté jsme provedli kompletní apendektomii a pooperační období bylo bezproblémové. Pacientka je od té doby asymptomatická.

Léčbou volby je kompletní apendektomie, a to buď otevřená, nebo laparoskopická. 19. Pacientka je v současné době bez příznaků. Někdy může být nutná ileokolická resekce v závislosti na klinickém obrazu a zánětu v okolí ileocekální oblasti 20.