Přehled

Autor vysvětluje klinický obraz, patofyziologii, diagnostiku a léčbu psychogenního vertiga. Úzká souvislost mezi úzkostí a závratěmi nebo vertigem je známa již od starověku, ale rozpoznání a řešení tohoto problému je pro mnoho lékařů stále obtížné. Úzkost může vyplývat z různých forem závratí kvůli náhlým, dramatickým a nepříjemným souvisejícím pocitům a ze strachu z pádu, zranění nebo smrti. Hlavním problémem při diferenciální diagnostice je, zda jsou zjevné psychiatrické projevy důsledkem základní organické vestibulární nebo jiné poruchy, nebo zda je stav primárně psychiatrický.

Klíčové body

– Úzkost a deprese jsou silně spojeny se závratěmi.

– Pacienti a jejich manželé mají tendenci k vysoké míře shody, pokud jde o závažnost závratí uváděnou samotným pacientem a postižení závratěmi, ačkoli manželé mají tendenci závažnost závratí přeceňovat.

– Psychofyziologická (psychogenní) závrať je obecně charakterizována jako neurčitá závrať nebo disociovaný pocit v důsledku poruchy centrální integrace senzorických a motorických signálů u pacientů s akutní a chronickou úzkostí. Pocit závratě je obvykle trvalý (tj. trvání je často měsíce nebo déle), protrahovaný (tj. trvající hodiny) nebo kontinuální, s periodickými exacerbacemi, často přerušovanými epizodami presynkopy vyvolané hyperventilací. Lze identifikovat specifické provokační faktory, jako je přítomnost davu lidí, řízení auta nebo pobyt na omezených místech.

– Úzkost může být také důsledkem jiných forem závratí kvůli náhlým, dramatickým a nepříjemným souvisejícím pocitům a strachu z pádu, zranění nebo smrti. Úzkost a deprese jsou zvláště častými průvodními jevy neurologických projevů Menierovy choroby a vestibulární migrény ve srovnání s pacienty s vestibulární neuritidou benigního paroxyzmálního polohového vertiga.

– Předpokládá se, že psychofyziologické (psychogenní) závratě jsou způsobeny poruchou centrální integrace senzorických a motorických signálů, zejména u pacientů s akutní a chronickou úzkostí.

– Hlavním problémem při diferenciální diagnostice je, zda jsou zjevné psychiatrické projevy důsledkem základní organické vestibulární nebo jiné poruchy, nebo zda je stav primárně psychiatrický.

– Psychofyziologické závratě lze zmírnit léčbou antidepresivy, anxiolytickými léky a technikami kognitivně behaviorální modifikace s desenzitizací situační úzkosti.

Historická poznámka a terminologie

Poznání úzké souvislosti mezi úzkostí a závratí nebo vertigem je nedílnou součástí lékařské literatury již od starověku (Jacob 1988; Balaban a Jacob 2001). Úzkou souvislost mezi úzkostí a závratěmi zdůraznil Sigmund Freud ve svém raném článku o úzkostné neuróze, který je důležitou součástí psychodynamické formulace psychogenních závratí (Freud 1895; Kapfhammer et al. 1997; Balaban a Jacob 2001). Došlo k většímu uznání situační specifičnosti některých symptomů a k jejich řešení byla zavedena behaviorální terapeutická opatření (Balaban a Jacob 2001).

Pro absenci jednotně přijaté nomenklatury bylo vyhlášeno mnoho termínů, které se používají nejednotně, včetně psychiatrické závratě, psychické závratě, psychogenní závratě nebo vertiga, psychofyziologické závratě nebo vertiga, fobické posturální závratě, vizuální závratě (později nazvané vizuálně indukovaná závrať), chronické subjektivní závratě a nejnověji posturálně-percepční závratě (Brandt 1996; Staab 2006; Söhsten et al 2016; Staab et al 2017; Wurthmann et al 2017; Popkirov et al 2018; Trinidade a Goebel 2018; Staab 2019).

Počínaje rokem 1986 Brandt a Dieterich, definovali „fobické posturální vertigo“ jako klinický syndrom posturální závratě a nestability s chronickým kolísavým nebo voskovitým průběhem a chvilkovými vzplanutími, různě srážený vestibulárními syndromy, zdravotním onemocněním nebo psychickým stresem a doprovázený úzkostí, depresí a obsedantně-kompulzivními rysy osobnosti (Brandt a Dieterich 1986; Brandt 1996; Huppert et 1995; Huppert et 2005). Předpokládalo se, že fobické posturální vertigo vzniká v důsledku úzkostného zaměření na přechodné nesrovnalosti mezi očekávanými a skutečnými pohyby (tj. „eferentně-aferentní nesoulad“), které se vyskytují při normálním volním pohybu (Brandt 1996).

Počínaje rokem 1989 Jacob a jeho kolegové charakterizovali příznak „prostorově-pohybového diskomfortu“ jako neklid ohledně prostorové orientace a zvýšené uvědomování si pohybových podnětů (Jacob et al 1989; Jacob et al 1993; Jacob et al 2009). Zjistili, že mezi pacienty s úzkostí měli ti s větším prostorově-pohybovým diskomfortem větší „somatosenzorickou závislost“, což znamená, že se při kontrole držení těla více spoléhali na somatosenzorické informace.

V roce 1995 Bronstein popsal „vizuální závrať“ jako pocit nestability nebo závratě při působení komplexních nebo pohyblivých vizuálních podnětů u pacientů po akutních periferních nebo centrálních vestibulopatiích (Bronstein 1995a; Bronstein 1995b). Mezi jevy označovanými jako prostorově-pohybový diskomfort a zrakovým vertigem byly zjevné podobnosti, včetně situačních spouštěčů. Jedním z navrhovaných vysvětlení bylo, že zrakové vertigo je způsobeno „zrakově-vestibulárním nesouladem“, což znamená nesoulad mezi zrakovými a vestibulárními vstupy po vestibulárním poranění (Longridge et al 2002), ale Bronsteinova skupina později zdůraznila zvýšenou ostražitost týkající se vestibulárních vjemů a vyšší než normální závislost na zrakových pokynech pro prostorovou orientaci (což bylo označeno jako „vizuální závislost“) (Cousins et al 2014; Cousins et al 2017). Termín „vizuální závrať“ byl přejmenován na „vizuálně indukovanou závrať“, když jej Bárányho společnost přijala do své Mezinárodní klasifikace vestibulárních poruch (Bisdorff et al 2009).

Počínaje rokem 2004 Staab a jeho kolegové popsali klinický syndrom „chronické subjektivní závrati“ (Staab et al 2004; Staab et al 2007), který se podobal Brandtově a Dieterichově fobické posturální závrati, ale zaměřoval se více na fyzické než psychické příznaky. Chronická subjektivní závrať byla považována za syndrom přetrvávající neovlivnitelné závratě nebo nestability se zvýšenou citlivostí na pohyb sebe sama nebo předmětů v prostředí a obtížemi při provádění úkolů, které vyžadují přesné vizuální zaměření (Staab et al 2004; Staab et al 2007; Staab et al 2017).

V roce 2006 pověřila Bárányho společnost pracovní skupinu, aby standardizovala nomenklaturu vestibulárních onemocnění a poruch, což vyústilo ve vytvoření Výboru pro klasifikaci vestibulárních poruch Bárányho společnosti, který dohlíží na vývoj Mezinárodní klasifikace vestibulárních poruch (ICVD). Jednání výboru v letech 2010-2012 vedla ke konsenzu, že fobické posturální závratě, nepříjemné pocity při pohybu v prostoru, zrakové závratě a chronické subjektivní závratě jsou v podstatě definujícími aspekty samostatné vestibulární poruchy. Tato porucha byla pojmenována „perzistentní posturálně-percepční závrať“, aby odrážela své hlavní prvky, jimiž jsou přetrvávající nevertiginózní závrať, nestabilita nebo „netočivá závrať“, která je „zhoršována posturálními výzvami a percepční citlivostí na prostorově-pohybové podněty“ (Staab et al. 2017).