Následující metodika je metodikou, kterou používám pro podávání intravenózního dextranu železa, pro infuzi celkové dávky. Tuto metodu používám již více než pětatřicet let a funguje poměrně dobře, se shodně bezpečnými výsledky. Během této doby se u mých pacientů vyskytly alergické reakce mnohem méně často než jedna na sto infuzí a žádná z těchto reakcí nebyla závažnou nežádoucí příhodou a nevyskytl se žádný případ anafylaxe. K tomuto memorandu je přiložena kopie příbalového letáku pro dextran železa (Infed). Vždy je třeba prostudovat aktuální příbalovou informaci k používanému přípravku s dextranem železa, protože tyto příbalové informace jsou pravidelně aktualizovány a přípravek v současné době vyrábí více výrobců.

Podávání dextranu železa by mělo vždy probíhat za kontrolovaných podmínek s častým sledováním životních funkcí pacienta, zejména během první ½ hodiny podávání a poté přibližně každé dvě hodiny. V době infuze by mělo být k dispozici resuscitační vybavení a léky, zejména adrenalin. S potěšením však mohu oznámit, že za více než 35 let mé klinické praxe, kdy jsem podával dextran železa více než 2 500 pacientům, se u žádného z mých pacientů nikdy nevyskytla závažná nežádoucí příhoda, nevyžadovala léčbu epinefrinem ani hospitalizaci či akutní lékařskou péči po infuzi dextranu železa.

Používám metodu zvanou Total Dose Infusion (TDI), při níž je celková vypočtená substituční dávka železa podána v jediné, 4hodinové infuzi. Tato metoda nepřináší větší riziko než podání menší dávky dextranu železa (nebo jiné intravenózní soli železa), ale ani větší bezpečnost na dávku. Umožňuje však, aby pacient dostal jednu dávku intravenózního železa namísto více dávek železa, a tím se čisté riziko intravenózního železa značně snižuje. Je tomu tak proto, že anafylaxe není příhoda závislá na dávce, ale spíše jev přecitlivělosti, a snížení počtu expozic antigenu vede k menšímu riziku vzniku senzibilizace na léky.

Ačkoli je dextran železa schválen pro intramuskulární podání, v lékařské literatuře se objevily zprávy o vzniku sarkomu nebo jiné malignity v blízkosti takových injekcí, proto dextran železa intramuskulárně nepoužívám.

FDA schválila dextran železa v maximálním množství 100 mg denně. TDI je tedy off-label použití dextranu železa.

Protokol a technika infuze celkové dávky dextranu železa

Začíná se intravenózní linka pomocí intravenózního katétru. Upřednostňuje se katétr o průměru 20 gauge nebo větší. Nejmenší velikost, která se má použít, je 22 gauge. Intravenózní roztok, který se má použít, je fyziologický roztok.

K PODÁNÍ DEXTRANU ŽELEZA SE NIKDY NESMÍ POUŽÍT DEXTRÓZA A VODA!

Frekvence nežádoucích reakcí je podstatně vyšší, pokud se místo normálního fyziologického roztoku použije D5W. Mnou preferovaný objem pro infuzi je 500 cm3. K infuznímu vaku se připojí velká kapací komora (značky Buretrol) a do kapací komory se vpustí 100 cm3 fyziologického roztoku a zahájí se průtok infuzí, a to 125 cm3/hod. Pro větší pohodlí zde může být použita infuzní pumpa, ale není nutná. Když je jasné, že infuzní linka funguje, přidá se do infuzního vaku přes port pro přidávání léků plná dávka dextranu železa a smíchá se s fyziologickým roztokem. Poté se do velké kapací komory vpustí jedna až dvě kapky naředěného dextranu železa. Pro dávku dextranu železa 3000 mg bude nyní výsledná koncentrace dextranu železa v kapací komoře <0,008 mg/cc, ale k pacientovi se zatím nedostane žádný dextran železa. Rychlost infuze přenese část dextranu železa k pacientovi během 2 až 5 minut. Jedná se vlastně o „testovací dávku“. Pokud nedojde ke změně životních funkcí, postupně během 10 až 15 minut přidávejte do kapací komory další roztok dextranu železa. Koncentrace roztoku, který se dostane k pacientovi, se bude neustále zvyšovat, až nakonec pacient dostane plnou sílu přípravku (což je přibližně 6,0 mg/cm3). Doporučení z literatury pro maximální bezpečnou rychlost infuze je 12,5 mg/min, což by omezilo rychlost podávání na 2,08 cm3/min = 125 cm3/hod. Pro toto doporučení nejsou uváděny žádné údaje a já často překračuji tuto doporučenou maximální rychlost podáváním roztoku rychlostí 150 až 180 cm3/hod. (=300 až 375 mg/hod. = 15 až 18 mg/hod.). Pokud se kdykoli během infuze u pacienta objeví nějaké příznaky, zpomalím rychlost infuze na snesitelnější rychlost a pokračuji v infuzi. Vzácné pacienty s nevolností nebo jakýmkoli náznakem citlivosti na infuzi budu v této době léčit difenhydraminem a/nebo glukokortikosteroidem. Pacienta běžně předléčím léky k prevenci příznaků, pokud pacient neměl příznaky z předchozí infuze dextranu železa.

Zřejmým přínosem této metody „testovací dávky/rychlé desenzibilizace“ je umožnit pacientovi začít s miniaturní dávkou dextranu železa, spíše než s dávkou doporučenou v příbalovém letáku 25 mg, která stačí k precipitaci plné anafylaxe, pokud je pacient skutečně citlivý. Malá dávka dává pacientovi příležitost k menší reakci a zdravotnickému personálu k rychlému zastavení infuze, než se nežádoucí reakce může plně rozvinout. Příležitostně jsem musel infuzi zpomalit, ale žádný z mých pacientů nebyl schopen dokončit celou infuzi a nikdy nebyla nutná žádná „lékařská resuscitace“ kromě difenhydraminu a prednisonu nebo dexametazonu.

Je třeba dbát na to, aby nedošlo k extravazaci roztoku železa, protože ten zabarvuje tkáň, i když ne trvale. Aby se snížilo riziko obarvení tkáně, žádám, aby byla infuzní linka na konci infuze propláchnuta 20 cm3 fyziologického roztoku, aby se minimalizovala přítomnost jakéhokoli zbytku dextranu železa v i.v. katétru.

Pacient by měl být upozorněn na dvě další drobné obavy. Zejména u vyšších dávek dextranu železa může možná až 1 ze 3 pacientů pociťovat několik dní po infuzi bolestivost. Ta je samovolně omezená a zřídkakdy trvá déle než několik dní. Pacienti se světlou pletí mohou několik týdnů po podání dextranu železa zaznamenat výskyt mírného „opálení“, opět spíše u vyšších dávek, v důsledku dočasné lokalizace části dextranu železa v kůži.

Často se objevuje prudká retikulocytóza začínající několik dní po infuzi. Rychlost tvorby červených krvinek a vzestupu hemoglobinu je obecně úměrná závažnosti anémie pacienta: u většiny pacientů s těžkým nedostatkem železa dojde k vzestupu hemoglobinu přibližně o ½ gramu/den po dobu jednoho týdne (tj. 3 až 4 gramy vzestupu hemoglobinu za jeden týden), pokud nejsou přítomny jiné komplikující zdravotní problémy. U pacientů s menším deficitem nebo s komplikujícími onemocněními bude vzestup pomalejší.

Výpočet dávky dextranu železa pomocí příbalové informace je nešikovný a vyžaduje, aby lékař použil dodanou tabulku. Za mnohem jednodušší považuji následující výpočet dávky: jednoduše vynásobte deficit pro hemoglobin (v gramech) 250 mg (množství potřebné k vytvoření pinty krve) a přidejte dalších 1000 mg, abyste nahradili normální rezervní množství. Tedy 17letá dívka s deficitem železa z menometrorrhagie, s hgb 5 a feritinem 3, by měla dostat 7 (deficit hgb v gramech) X 250 mg dextranu železa = 1750 mg, pro náhradu deficitu, plus 1000 mg pro doplnění normálních rezerv železa = 2750 mg pro celkovou dávku. Tato dávka by měla být podána v 500 cm3 fyziologického roztoku intravenózně během 4 hodin.