Popis případu

Klinické nálezy

Pětašedesátiletá žena měla 4 roky trvající mnohočetné asymptomatické diskrétní noduly a atrofické plaky na stehnech. Léze začínaly jako 2 malé, asymptomatické, šíleně červené plaky symetricky umístěné na přední straně každého stehna, jejichž počet a velikost se postupně zvětšovaly, zejména na pravém stehně. O dva roky později se na přední straně každého z nich objevily 2 nové atrofické plaky. Léze se pomalu vyvíjely, ale nikdy neustoupily a v několika ambulancích byly chybně diagnostikovány jako primární makulární atrofie kůže. Celkový zdravotní stav pacientky byl dobrý a její osobní a rodinná anamnéza byla bez pozoruhodností.

Fyzikální vyšetření odhalilo mnohočetné šíleně červené plaky a uzlíky různých tvarů a velikostí (tj. 1-3 cm v průměru) na přední straně pravého stehna. Léze byly mírně vyvýšené s voskovým povrchem, pevné a na pohmat nebolestivé. Jedna podobná léze byla zaznamenána na přední straně levého stehna. Na přední straně každého stehna byly rovněž zaznamenány dva dvoucentimetrové, hnědočervené, atrofické plaky v symetrickém rozložení. Povrch plaků byl mírně zvrásněný a lesklý a anetodermální léze vytvářely při palpaci znak knoflíkové dírky shodný s neurofibromem (Obrázek 1).

Obrázek 1. Na přední straně obou stehen byly patrné mnohočetné madder red plaky, noduly a atrofické plaky různých tvarů a velikostí.

Histopatologické nálezy

Dva bioptické vzorky byly odebrány z nodulu a atrofického plaku na pravém stehně. Mikroskopické vyšetření odhalilo ukládání homogenního eozinofilního materiálu v retikulární dermis a subkutis a v okolí drobných cév (obr. 2A). V dermis, zejména v sousedství ložisek a kolem cév, byla mírná buněčná infiltrace lymfocyty, plazmatickými buňkami a obrovskými buňkami (obrázek 2B). Homogenní materiál se jevil lososově růžový při barvení konžskou červení a jasně zelený při barvení thioflavinem T pomocí fluorescenčního mikroskopu (obrázky 3 a 4). Tyto výsledky naznačovaly charakteristické rysy kožní nodulární amyloidózy.

Obrázek 2. Na základě těchto výsledků bylo zjištěno, že se jedná o kožní amyloidózu. Histopatologicky byl zaznamenán homogenní eozinofilní materiál uložený v retikulární dermis a subkutis (A)(H&E, původní zvětšení ×25). Mikroskopické vyšetření prokázalo infiltraci dermis lymfocyty a plazmatickými buňkami, zejména v sousedství ložisek a v okolí cév (B)(H&E, původní zvětšení ×200).

Obrázek 3. Barvení konžskou červení ukázalo lososově růžový homogenní materiál (původní zvětšení ×25).

Obrázek 4. Barvení konžskou červení. Barvení thioflavinem T ukázalo jasně zelený homogenní materiál (původní zvětšení ×100).

Laboratorní nálezy

Laboratorní vyšetření ukázala normální výsledky kompletního krevního obrazu, vyšetření moči, jaterních a renálních funkčních testů, hladiny glukózy v krvi, lipidového panelu a rychlosti sedimentace erytrocytů. Elektroforéza sérových proteinů byla normální a nebyly zjištěny žádné Bence Jonesovy proteiny. Sérové hladiny IgA, IgG a IgM nevykazovaly žádné abnormality. Elektrokardiogram, radiografie hrudníku a ultrazvuk břicha byly normální.

Na základě klinických, histopatologických a laboratorních nálezů byla stanovena diagnóza primární lokalizované kožní nodulární amyloidózy (PLCNA). Ačkoli byla navržena chirurgická excize ve fázích, pacientka léčbu odmítla, protože léze byly asymptomatické. Během 2,5letého sledování nedošlo ke zjevné progresi kožních lézí ani k žádným abnormálním systémovým nálezům.

Komentář

Amyloidóza je spektrum onemocnění spočívajících v ukládání amyloidních proteinů v různých tkáních. Klinicky se amyloidóza dělí na primární i sekundární formy systémové amyloidózy, amyloidózu spojenou s hemodialýzou, heredofamiliární amyloidózu a kožní amyloidózu. Primární kožní amyloidóza je lokalizována na kůži bez postižení jiných orgánů a nevyskytuje se u systémové amyloidózy. Sekundární kožní postižení u systémové amyloidózy je vzácné. Většina případů primární lokalizované kožní amyloidózy (PLCA) je sporadická, ale přibližně 10 % případů může být familiárních.1 Existují 3 hlavní formy lokalizované kožní amyloidózy: makulární, lichenická a nodulární amyloidóza. Nodulární kožní amyloidóza je nejvzácnější formou PLCA.

Nodulární amyloidózu poprvé popsal Gottron v roce 1950.2 Její kožní léze se mohou projevovat jako jednotlivé nebo mnohočetné noduly, příležitostně s překrývajícími atrofickými plaky. Léze se skládají z pevných, hladkých, voskovitých nebo gumovitých, růžových až hnědých papul, plaků nebo nodulů o velikosti až několika centimetrů. Na některých lézích může být patrná povrchová teleangiektázie. Byly zaznamenány léze s bulózním vzhledem a léze podobné anetodermálním.3 Nejčastější lokalizací je akrální oblast, dále pak nohy, hlava, trup, paže a genitálie.4 V některých případech se léze mohou časem spontánně zlepšit. U našeho pacienta byly léze tvořeny jak mnohočetnými uzlíky, tak atrofickými plaky, což je neobvyklé.

Patogeneze ukládání amyloidu není dosud známa. Kožní makulární a lichenická amyloidóza může mít původ v degenerovaných intermediárních filamentech keratinocytů. Nodulární amyloidóza může představovat lokalizovanou dyskrázii plazmatických buněk, která může být spojena s monoklonální gamapatií nebo mnohočetným myelomem.5 Některé složky amyloidu v některých případech PLCNA mohou tvořit lehké řetězce imunoglobulinu κ a λ, přičemž většina hlášených případů je podtypu l.6 Výsledky jedné studie naznačily, že další významnou složkou amyloidních fibril je β2-mikroglobulin a že β2-mikroglobulin částečně podléhá modifikaci produktu pokročilé glykace v PLCNA.7