Plukovník Unie Thomas Reynolds ležel na nemocničním lůžku po bitvě u Peachtree Creek v Georgii v červenci 1864. Chirurgové shromáždění kolem něj diskutovali o možnosti amputace jeho zraněné nohy. Reynolds, původem Ir, doufal, že se mu podaří zvrátit debatu směrem ke konzervativnímu rozhodnutí, a upozornil, že jeho noha není ledajaká, ale „dovezená“. Ať už toto nezpochybnitelné tvrzení ovlivnilo lékaře, nebo ne, Reynolds si skutečně nechal své tělo neporušené. Ve srovnání s mnoha muži, kteří zemřeli, protože jim končetiny měly být odstraněny, ale nebyly, měl Reynolds štěstí: přežil. ‚Neváhám říci, že mnohem více životů bylo ztraceno odmítnutím amputace než amputací,‘ napsal William Williams Keen, student medicíny s vojenským statutem kadeta West Pointu. Stejně jako mnoho jiných lékařů z občanské války se Keen učil svému řemeslu v praxi, pod velkým nátlakem, protože bitvy občanské války přinesly tisíce zraněných mužů. Po ošetření obětí bitvy u Antietamu v Marylandu v září 1862 odešel Keen pracovat do Filadelfie do Turner’s Lane Hospital, zařízení proslulého objevy v oblasti nervových poranění. Později se stal profesorem chirurgie na městské Jefferson Medical College a vůdčí osobností americké chirurgie.

Ve svých Vzpomínkách (1905) se vyjádřil k přetrvávající praxi obviňovat chirurgy z občanské války z provádění zbytečných amputací. Mnoho dalších chirurgů z občanské války poukazovalo na totéž: amputace zachraňovaly životy a neprovedení těch nezbytných někdy vedlo ke smrtelným infekcím Představa, že chirurgie za občanské války spočívala v amputacích, amputacích a dalších amputacích, z nichž mnohé byly provedeny zbytečně, se vytvořila již na počátku války. Dopisy vojáků a rodné noviny byly plné takových obvinění a tato představa se vžila. Je pravda, že vojákům Unie bylo provedeno více než 30 000 amputací a pravděpodobně podobný počet i vojákům Konfederace, ale většina z nich byla nezbytná. Britští a američtí civilní chirurgové, kteří navštěvovali nemocnice na bojišti jako pozorovatelé a své názory přenášeli na papír, souhlasili s Keenem, že chirurgové v občanské válce často příliš váhali s amputacemi. Tito odborníci se domnívali, že bylo provedeno příliš málo amputací a že obvinění, že chirurgové příliš rychle amputují, je vedlo k tomu, že se sami rozhodovali, často nesprávně.

Zavedení anestezie v říjnu 1846 umožnilo chirurgům operovat uvážlivěji. Protože však téměř vždy následovala infekce, operovalo se velmi málo. Pak přišla občanská válka a potřeba provést ohromující množství operací lékaři bez předchozích chirurgických zkušeností. Statistiky Massachusettské všeobecné nemocnice, jedné z předních nemocnic té doby, ilustrují stav chirurgie v první polovině 19. století. V letech 1836 až 1846 bylo v této nemocnici provedeno celkem 39 chirurgických zákroků ročně. V prvních deseti letech po zavedení anestezie, tedy v letech 1847 až 1857, činil roční průměr 189 zákroků, z nichž přibližně 60 % tvořily amputace. Otevření břicha nebo hrudníku bylo vzácné. Přibližně dvě desetiletí po občanské válce se objem operací v civilních nemocnicích enormně zvýšil se zavedením antiseptických a později aseptických technik. Například v letech 1894 až 1904 bylo v Massachusettské všeobecné nemocnici ročně provedeno v průměru 2427 zákroků a v roce 1914 již více než 4000.

Mnoho chirurgů z občanské války se tohoto vývoje dožilo a při vzpomínkách ještě dlouho po válce litovali vlastní nepřipravenosti na obtíže spojené s ošetřováním velkého počtu těžce raněných mužů. „Mnozí z našich chirurgů nikdy neviděli vnitřek břicha u živého člověka…,“ napsal jeden z lékařů a dodal: „Mnozí chirurgové z občanské války nikdy neviděli velkou amputaci, když nastoupili ke svým plukům; jen velmi málo z nich ošetřovalo střelná zranění“. Navzdory nedostatečné přípravě ošetřili chirurgové Unie více než 400 000 raněných mužů – z toho asi 245 000 střelných nebo dělostřeleckých zranění – a provedli nejméně 40 000 operací. Méně úplné záznamy Konfederace ukazují, že podobný počet pacientů ošetřilo méně chirurgů. Jak se dalo očekávat, počet chirurgů s pokračující válkou exponenciálně rostl. Na začátku války bylo v americké armádě 113 chirurgů, z nichž 24 přešlo do konfederační armády a 3 byli propuštěni pro neloajalitu. Do konce války sloužilo v armádě Unie více než 12 000 chirurgů a v armádě Konfederace asi 3 200.

V průběhu války byly zahájeny formální i neformální programy chirurgického výcviku pro nově zařazené chirurgy a byly pořádány speciální kurzy ošetřování střelných zranění. Chirurgové na obou stranách rychle rozvíjeli dovednosti a znalosti, které zlepšovaly léčbu zranění, a v zoufalých pokusech o záchranu životů vymysleli mnoho nových chirurgických postupů. Zasloužili si armádní chirurgové tolik kritiky? Na začátku války a zejména během obou bitev u Manassasu a poloostrovního tažení v letech 1861 a 1862 byla péče o raněné chaotická a kritika chirurgů oprávněná. Personál pravidelné armády ve všech složkách očekával krátkou válku vedenou profesionály a snažil se dodržovat pravidla vytvořená pro patnáctitisícovou předválečnou armádu rozptýlenou tu a tam na malých pohraničních stanovištích. Občanská válka však zahrnovala velké dobrovolnické jednotky, které bojovaly v obrovských bitvách a utrpěly obrovské množství ztrát. Předválečný systém byl přetížen. Nemocnice byly organizovány na úrovni pluků a přeprava raněných byla improvizovaná. Zranění muži někdy zůstávali celé dny bez jakékoliv péče. Chirurgové operovali izolovaně, bez pomoci a dohledu. Zatímco novinové články a dopisy vojáků popisovaly neutěšený stav každému, kdo uměl číst, nový lékařský ředitel Potomacké armády, Dr. Jonathan Letterman, pracoval na zlepšení lékařské péče. Byl pozoruhodně úspěšný, ale o zlepšeních se téměř nepsalo. Veřejná kritika tak nadále brzdila chirurgy a bránila jim činit ta nejlepší rozhodnutí. A jak poznamenal Keen, mohlo to stát životy. Jedním z mnoha pozorovatelů, kteří s Keenem souhlasili, byl William M. Caniff, profesor chirurgie na University of Victoria College v Torontu. Při návštěvě armády Unie po bitvě u Fredericksburgu v zimě 1862-1863 napsal, že američtí chirurgové příliš váhají s prováděním amputací. V dlouhé eseji zveřejněné 28. února 1863 v britském lékařském časopise Lancet Caniff poznamenal: „Ačkoli jsem silným zastáncem konzervativní chirurgie…, přesvědčil jsem se, že v poli se k amputaci přistupuje méně často, než by se mělo; že zatímco v několika případech se operace provádí zbytečně, v mnoha případech se od ní upouští, i když poskytuje jedinou šanci na uzdravení. Zatímco kritika pokračovala, lékařské podmínky se stále zlepšovaly. Zlepšila se evakuace a přeprava raněných, stejně jako zřizování a správa nemocnic. A procento raněných, kteří po ošetření zemřeli, dramaticky kleslo. Například po bitvě u Antietamu zemřelo 22 % z 8 112 raněných ošetřených v nemocnicích, ale po bitvě u Gettysburgu o rok později jen 9 % z 10 569 raněných. Navzdory tomu autor úvodníku v Cincinnati Lancet and Observer v září 1863 poznamenal: „Našim čtenářům jistě neuniklo, že všichni, kdo jsou spojeni s armádou, byli poděkováni, kromě chirurgů….“. Mýtus 1: Alternativy k amputaci byly ignorovány Infekce ohrožovala život každého zraněného vojáka v občanské válce a vzniklý hnis vytvářel zápach, který charakterizoval nemocnice té doby. Když byl hnis hustý a krémový (pravděpodobně způsobený stafylokoky), říkalo se mu „chvályhodný“, protože byl spojen s lokalizovanou infekcí, která se pravděpodobně nerozšíří daleko. Řídký a krvavý hnis (pravděpodobně způsobený streptokoky) se naopak nazýval „zhoubný“, protože se mohl rozšířit a smrtelně otrávit krev. Lékařské údaje z občanské války ukazují, že těžké infekce, které jsou dnes považovány za streptokokové, byly běžné. Jedna z nejničivějších streptokokových infekcí během války byla známá jako „nemocniční gangréna“. Pokud byla zlomená kost obnažena mimo kůži, což se stalo, když ránu způsobil projektil, byla zlomenina označována jako „komplikovaná zlomenina“. Pokud byla kost rozlomena na více částí, označovala se jako „kominutní zlomenina“; kulky a dělostřelecké granáty téměř vždy způsobily roztříštění kosti. Složené, rozštěpené zlomeniny téměř vždy vedly k infekci kosti a její dřeně (osteomyelitida). Infekce se mohla rozšířit do krevního oběhu a způsobit smrt, ale i když se tak nestalo, obvykle způsobila přetrvávající silnou bolest s horečkou, znečištěným odtokem a zhoršením stavu svalů. Amputace mohla vojákovi zachránit život a zhojený pahýl s protézou byl lepší než bolestivá, prakticky nepoužitelná končetina, ze které chronicky vytékal hnis. V následujících desetiletích po válce byla zavedena antisepse a asepse, a když byl koncem druhé světové války k dispozici penicilin, vyhlídky pacientů s osteomyelitidou se zlepšily. V polovině 19. století však byly bakterie stále neznámé. Chirurgové z občanské války museli pracovat bez znalosti podstaty infekce a bez léků k její léčbě. Kritizovat je za tento nedostatek znalostí se rovná kritice Ulyssese S. Granta a Roberta E. Leeho za to, že nepřivolali nálety. Chirurgové z občanské války neustále přehodnocovali zásady a postupy amputací. Obě strany vytvořily armádní lékařské společnosti a jejich setkání se zaměřovala především na problematiku amputací. Hlavní chirurgická alternativa amputace spočívala v odstranění části končetiny obsahující roztříštěnou kost v naději, že defekt překlenou nové kosti. Tento postup, nazývaný excize nebo resekce, zabránil amputaci, ale konečným výsledkem bylo zkrácení končetiny a často i mezera nebo zkrácení kostěné opory ruky nebo nohy. Ruka mohla být stále funkční, ale vojáci často mohli lépe stát nebo chodit na umělé noze než na noze s odstraněnou částí kosti. Dalším problémem excize bylo, že se jednalo o delší operaci než amputace, což zvyšovalo riziko anestezie; úmrtnost po excizi byla obvykle vyšší než po amputaci v podobném místě. S postupem války se excize prováděly stále méně často. Mýtus 2: Operace se prováděla bez anestezie Historie občanské války a hollywoodské filmy obvykle zobrazují operace prováděné bez anestezie; pacient vypije panáka whisky a pak se zakousne do kulky. K tomu skutečně v několika případech došlo, zejména 17. září 1862 v bitvě u Iuky ve státě Mississippi, kdy bylo 254 raněných operováno bez jakéhokoli anestetika. Tato epizoda je zaznamenána v knize Medical and Surgical History of the War of the Rebellion (Lékařské a chirurgické dějiny války za povstání) a je jediným známým případem, kdy byl významný počet operací proveden bez anestezie. Na druhou stranu bylo zaznamenáno více než 80 000 federálních operací s anestezií a tento údaj se považuje za podhodnocený. Konfederační chirurgové použili anestetika ve srovnatelném počtu případů. Použití anestezie chirurgy provádějícími bolestivé ošetření ran v nemocnicích bylo dobře popsáno, ale nebylo vyčísleno. Jedním z vysvětlení mylné představy o anestezii je, že výzkum vedl k pečlivěji navrženým aplikacím až ve 20. století. V době občanské války podával éter nebo chloroform nebo jejich směs asistent, který pacientovi přiložil na obličej volnou látku a nakapal na ni trochu anestetika, zatímco pacient zhluboka dýchal. Při tomto způsobu podání je počátečním účinkem ztráta vědomí doprovázená fází vzrušení. Z bezpečnostních důvodů byla aplikace obvykle rychle ukončena, a proto došlo k překvapivě malému počtu úmrtí. Chirurg z občanské války se okamžitě pustil do práce v naději, že ji dokončí dříve, než droga vyprchá. Přestože si vzrušený pacient neuvědomoval, co se děje, a necítil žádnou bolest, byl během operace rozrušený, sténal nebo křičel a zmítal sebou. Asistenti ho museli držet v klidu, aby chirurg mohl pokračovat. Operace se prováděla pokud možno pod širým nebem, aby se využilo denního světla, které bylo jasnější než svíčky nebo petrolejové lampy dostupné v terénu. Zatímco tedy chirurgové prováděli operace, zdraví vojáci a další kolemjdoucí měli často výhled na jejich průběh (jak dokládají některé dobové novinové ilustrace). Tito svědci viděli křik a slyšeli sténání a domnívali se, že pacienti jsou při vědomí a cítí bolest. Tato pozorování se dostala do dopisů a dalších písemností a vznikl falešný dojem, že chirurgové za občanské války obvykle nepoužívali anestezii. Tento mýtus přetrval, ale důkazy hovoří jinak. Mýtus 3: Většina zranění byla na rukou a nohou Dalším mylným názorem, který je v historii občanské války běžný, je představa, že většina zranění byla na rukou a nohou. Kořenem tohoto mýtu jsou statistiky, které uvádějí, že asi 36 % zranění bylo na rukou a dalších 35 % na nohou. Tato čísla vycházejí z rozložení zranění vojáků evakuovaných a ošetřovaných v nemocnicích, jak je uvedeno v záznamech v knize Medical and Surgical History of the War of the Rebellion. Potíž je v tom, že mnoho vojáků s vážnějšími zraněními se do nemocnic nedostalo, a proto nebyli započítáni. Například zranění hrudníku, břicha a hlavy byla na bojišti často smrtelná. Vojákům s těmito vážnějšími zraněními bylo často podáváno morfium a voda a bylo jim poskytnuto co největší pohodlí při čekání na smrt, zatímco muži s léčitelnými zraněními, například s poraněnými končetinami, byli přednostně evakuováni. Podobný chybný úsudek založený na statistikách vzniká v souvislosti s dělostřeleckými zraněními. Ta byla často devastující, smrtelná okamžitě nebo brzy poté; jen málo vojáků zasažených dělostřeleckými střelami se dožilo evakuace. Z tohoto důvodu je evidovaný počet ošetřených dělostřeleckých zranění nízký. Tato skutečnost vedla některé autory k mylnému závěru, že dělostřelectvo bylo z velké části neúčinné. Mýtus 4: Každý chirurg měl pravomoc amputovat Během prvního roku války, a zejména během poloostrovního tažení v roce 1862, prováděli všechny operace armádní chirurgové. Brzy však ohromné množství zraněných v boji přinutilo armádu uzavřít smlouvy s civilními chirurgy, aby prováděli operace v poli vedle svých armádních kolegů. Jejich schopnosti se pohybovaly od špatných až po vynikající. Brzy se objevila obvinění, že chirurgové provádějí zbytečné amputace jen proto, aby získali zkušenosti. To byla nepochybně v některých případech pravda, ale bylo to vzácné. Po bitvě u Antietamu v září 1862 byl Letterman natolik znepokojen veřejnou kritikou armádních chirurgů, že podal zprávu: Operace na těchto bojištích byla vysloveně masakrální. Hrubé zkreslené informace o chování lékařů se šířily po celé zemi a vyvolávaly hluboké a srdcervoucí obavy těch, kteří měli v armádě přátele nebo příbuzné, kteří mohli kdykoli potřebovat služby chirurga. Nelze se domnívat, že by v armádě nebyli neschopní chirurgové. Je jistě pravda, že tam byli, ale tato rozsáhlá odsouzení třídy mužů, kteří se mohou příznivě srovnávat s vojenskými chirurgy kterékoli země, kvůli neschopnosti a nedostatkům několika z nich jsou nesprávná a křivdí skupině mužů, kteří pracovali věrně a dobře. Přinejmenším zčásti motivován snahou zlepšit vnímání lékařského oddělení veřejností, vydal Letterman 30. října 1862 rozkaz, podle něhož měla „ve všech pochybných případech“ vojáků Unie rozhodovat o nutnosti amputace většinou hlasů komise složená ze tří nejzkušenějších chirurgů v divizní nebo sborové nemocnici. Poté by zákrok provedl čtvrtý chirurg, dostupný lékař s nejvhodnějšími schopnostmi. Tento systém zůstal v platnosti po zbytek války. Po válce popsal chirurg George T. Stevens, historik VI. sboru Potomacké armády, způsob výběru operujícího chirurga: Z lékařského sboru divize byl vyčleněn jeden nebo více chirurgů s dobře známými schopnostmi a zkušenostmi, kteří byli známí jako „operační chirurgové“; ke každému z nich byli přiděleni tři asistenti, rovněž známí jako zruční muži….. Při rozhodování o tom, zda má být zraněný podroben použití nože, a při provádění operace v případě, že byla nutná, měli zranění muži k dispozici ty nejlepší talenty a zkušenosti z celé divize. Mezi lidmi doma panoval mylný dojem, že každý zdravotník byl operačním chirurgem pro své muže. Pouze asi každý patnáctý lékařský důstojník byl pověřen operacemi. Konfederační armáda měla podobný problém s příliš horlivými chirurgy a zavedla podobné řešení. Profesor J. J. Chisolm z Charlestonu v Jižní Karolíně se ve vydání své Příručky vojenské chirurgie z roku 1863 k problému zbytečných operací vyjádřil přímo: Mezi určitou skupinou chirurgů … byly často prováděny amputace, i když bylo možné končetiny zachránit, a nezkušení chirurgové se často oháněli amputačním nožem nad prostými tělesnými zraněními. Na začátku války byla touha operovat mezi velkým počtem lékařských důstojníků, kteří nedávno opustili školy a poprvé se mohli oddávat tomuto extravagantnímu sklonu, tak velká, že končetiny vojáků byly ohroženy stejně tak horlivostí mladých chirurgů jako střelami nepřítele….. Z tohoto důvodu se při rozdělování práce v polních lazaretech doporučovalo, aby funkci zkoušejícího zastával chirurg, který má největší zkušenosti a na jehož úsudek se lze nejvíce spolehnout, a aby jeho rozhodnutí vykonávali ti, kteří mohou mít větší zručnost nebo touhu po operačním manuálu. Nové postupy pacientům pomohly, ale veřejné mínění sotva změnily. Nakonec se lékařům za občanské války navzdory pokroku v chirurgických postupech a jejich výsledkům nepodařilo zlepšit jejich vnímání veřejností.

Jak si vedli američtí chirurgové ve srovnání s Evropany? Úsilí chirurgů z občanské války je třeba porovnat s úsilím jejich současníků: lékařů, kteří ošetřovali oběti krymské války v letech 1854-1856 a francouzsko-německé války v letech 1870-1871. Úmrtnost během občanské války, zejména po amputacích, je příznivá ve srovnání s úmrtností Britů a zejména Francouzů v krymské válce a byla mnohem lepší než u Rusů a Turků (i když statistiky těchto armád byly méně důkladné). Údaje o Britech v krymské válce jsou nejobsáhlejší, které jsou k dispozici, z velké části díky zájmu, který o statistiku projevila proslulá zdravotní sestra Florence Nightingaleová. Britové provedli celkem 1 027 amputací, přičemž úmrtnost činila 28 %. Chirurgové Unie měli celkovou úmrtnost 26 procent a provedli více než 30 000 amputací. Míra úmrtnosti se lišila podle místa amputace; čím blíže k trupu, tím vyšší procento. Jedním z míst, kde chirurgové Unie nejvíce vynikali nad svými britskými kolegy, byly amputace v oblasti kyčle. Při každém zaznamenaném pokusu britských chirurgů pacient zemřel. Lékaři Unie naproti tomu uspěli v 17 procentech případů. Lékařské údaje o jednotkách Unie v občanské válce jsou nejúplnější ze všech válek, kterých se Amerika účastnila.

Pozorné posouzení těchto záznamů a stavu medicíny u nás i v Evropě v té době ukazuje chvályhodné úsilí a výsledky. Celkově lze říci, že američtí chirurgové během občanské války odvedli úctyhodnou a obecně úspěšnou práci ve snaze zachránit životy. Zaslouží si lepší pověst, než jaké se jim dostalo. Tento článek napsal Dr. Bollet, který je autorem nedávno vydané knihy Civil War Medicine, Challenges and Triumphs, vydané nakladatelstvím Galen Press. Tento článek původně vyšel v říjnovém čísle časopisu Civil War Times z roku 2004. Chcete-li získat další skvělé články, nezapomeňte si ještě dnes předplatit časopis Civil War Times!