Popis

Loketní kloub je stabilizován loketním (mediálním) kolaterálním vazem, laterálním kolaterálním vazem a prstencovým vazem. Tyto vazy zajišťují valgozní a varózní stabilitu, respektive umožňují rotaci. Další statickou stabilitu zajišťuje pouzdro. Každý z těchto vazů může být poškozen úrazem lokte nebo přetížením. Zranění loketního kolaterálního vazu jsou častá u sportovců, kteří házejí přes hlavu, a to z důvodu vysokého zatížení lokte při zrychlení paže. Poranění postranního postranního vazu je často důsledkem akutního úrazu s vysokou energií (např. vykloubení lokte). Poranění prstencových vazů jsou vzácná, ale u dětí mladších 5 let může při prudkém trhnutí paží dojít ke sklouznutí prstencových vazů přes hlavici vřetenní kosti a jejich zachycení v loketním kloubu, což je známé jako „loket kojné“.

Struktura a funkce

Loketní vaz (obr. 1) se skládá ze tří svazků (předního, zadního a příčného) a je primárním stabilizátorem lokte proti valgozitě. Přední svazek je hlavním stabilizátorem loketní kosti od 30 do 120 stupňů pohybu v lokti. Zadní svazek zajišťuje stabilitu při vyšších stupních flexe. Předpokládá se, že příčný svazek nemá ve stabilizaci lokte významnou roli. Od 0 do 30 stupňů pohybu v lokti je kloub stabilizován kostěnou kongruencí.

Obrázek 1: Komentované rentgenové snímky zobrazující vazy lokte. Vlevo je pohled z laterální strany. Prstencový vaz je červený, laterální loketní vaz je černý a radiální kolaterální vaz je fialový. Na prostředním panelu je AP pohled s loketním kolaterálním vazem zeleně, prstencovým vazem červeně a radiálním kolaterálním vazem fialově. Na panelu vpravo je zobrazen mediální boční pohled s předním svazkem loketního kolaterálního vazu zeleně a zadním svazkem žlutě. Příčný svazek není zobrazen. (Rentgenové snímky s laskavým svolením Dr. Bruno Di Muzio, Radiopaedia.org, rID: 44153)

V průběhu akcelerační fáze nadhozu se loket vysune z přibližně 110 stupňů flexe na 20 stupňů. Tím vzniká v lokti velmi velká valgozní síla a může dojít k malým trhlinám ve vazu.

Laterální postranní vaz je ve skutečnosti složitý, zahrnuje jak laterální radiální postranní vaz, tak laterální loketní postranní vaz. Laterální loketní kolaterální vaz je primárním stabilizátorem vůči varóznímu namáhání. Vychází z laterálního humerálního epikondylu a nasedá na loketní kost.

Poranění laterálního kolaterálního vazu je nejčastěji způsobeno vykloubením lokte.

Jak napovídá jeho název, prstencový vaz tvoří prstenec, který obklopuje hlavici radia, což umožňuje natočení radia vůči ulně v proximálním radioulnárním kloubu. To umožňuje supinaci a pronaci předloktí.

Prezentace pacienta

Zranění loketního kolaterálního vazu se může projevit jako akutní poranění (klasicky „prasknutím“ během jednoho nadhozu, spojeným s bolestí a následnými obtížemi při hodu). Může se také projevit jako chronický stav, který se projevuje bolestí a sníženou výkonností, včetně ztráty rychlosti a kontroly (přesnosti). Mohou být také hlášeny parestezie v prsteníku a malíčku v důsledku tahu za loketní nerv.

Soustředěná anamnéza pacienta by měla zahrnovat otázky na začátek bolesti, co pacient dělal, když bolest začala, provozované sporty a četnost účasti.

Při fyzikálním vyšetření může palpace loketního kolaterálního vazu pomoci určit místo zranění. Citlivost nad ulnárním kolaterálním vazem je citlivým markerem, ale specificita pro natržení ulnárního kolaterálního vazu je nízká.

Obrázek 2: Vyšetřující pravý ukazováček je na ulnárním kolaterálním vazu pacienta.

Mediální nestabilitu lokte lze při vyšetření obtížně reprodukovat, protože může být patrná pouze při velkých silách vznikajících při házení;síla vyšetřujícího nestabilitu nereprodukuje.

Valgozní zátěžový test se provádí pasivním umístěním lokte do 30stupňové flexe a následnou zevní rotací humeru při valgozním zatížení.

Obrázek 3: Valgozní zátěžový test lokte. Vyšetřující stabilizuje loket horní částí ruky a poté se pokusí o zevní rotaci paže působením síly na zápěstí. Tato síla se přenáší na pažní kost prostřednictvím ulnárního kolaterálního vazu a testuje tak jeho integritu.

„Manévr dojení“ vytváří valgozní napětí v lokti, a to tahem za palec pacienta se supinovaným předloktím a loktem ohnutým v úhlu 90 stupňů. Pozitivní test je zaznamenán hlášeným zadržením, ačkoli může být zaznamenána i nestabilita nebo bolest.

Obrázek 4: „Manévr dojení“. Tažením za palec dolů při opřeném lokti, supinovaném předloktí a flexi v lokti (jak je znázorněno) vzniká v lokti valgozní síla. Není třeba dodávat, že vyšetřující je ten, kdo pacienta polohuje a působí silou. Zde náš talentovaný model provádí test sám na sobě, aby manévr demonstroval bez vyšetřujícího před kamerou.

Mezi pozdní projevy poranění laterálního kolaterálního vazu patří bolest a mechanické příznaky. Hlášení příznaků konkrétně při odporové extenzi lokte, jako je odstrčení opěrky ruky při vstávání ze židle, naznačuje defekt laterálního kolaterálního vazu s možnou rotační nestabilitou.

Fyzikální vyšetření je charakterizováno citlivostí nad laterálním kolaterálním vazem, přičemž při provokativním testování je patrná varózní nestabilita.

Nestabilitu lze vyvolat testem laterálního pivotního posunu. Pacient je instruován, aby držel předloktí v supinované poloze, a vyšetřující poté aplikuje na loket valgozní napětí a současně pasivně flexuje loket. Tento manévr je obtížný, pokud je pacient při vědomí nebo pokud vyšetřující není zkušený. Jednodušší může být požádat pacienta, aby provedl klik s supinovaným předloktím, jako je tomu při odstrkování z područek židle při vstávání ze sedu. Bolest, pocit nestability nebo pouhá neochota se o to pokusit naznačují nestabilitu.

Objektivní důkaz

Radiografické vyšetření může odhalit zlomeninu (stresovou nebo akutní), degenerativní změny, volná tělesa nebo abnormality růstové ploténky. RTG snímky by měly zahrnovat AP a boční zobrazení lokte; šikmé zobrazení může pomoci zhodnotit osteofyty olekranonu. Mediální otevření kloubní linie může prokázat poruchu vazu, ale zátěžové pohledy se nedoporučují, protože mohou stav zhoršit.

Magnetická rezonance může prokázat natržení loketního kolaterálního vazu (Obrázek 5) nebo ztluštění vazu odrážející chronické zranění. Magnetická rezonanční artrografie může pomoci rozlišit mezi trhlinami v celé tloušťce a částečnými spodními trhlinami. Magnetická rezonance často kromě přetrženého vazu zobrazí i otok v oblasti flexorového původu.

Obrázek 5: Šipka ukazuje na avulzi distálního mediálního kolaterálního vazu. (z https://www.dovepress.com/article_metric.php?article_id=40434)

Magnetická rezonance je méně účinná u natržení laterálního kolaterálního vazu; tato diagnóza se stanoví na základě anamnézy a fyzikálníhovyšetření a pro potvrzení může vyžadovat vyšetření v anestezii.

Epidemiologie

K poranění laterálního kolaterálního vazu může dojít u jedinců, kteří se běžně věnují sportům, při nichž se hází nad hlavu, včetně kriketu, oštěpu, tenisu nebo volejbalu. Běžně je spojováno s profesionálními nadhazovači amerického baseballu. Novější observační studie uvádějí vysoký výskyt zranění u nadhazovačů středoškolského věku. Pětiletá zpráva z programu sledování úrazů NCAA uvádí celkovou incidenci poranění loketního kolaterálního vazu 1,12 na 10 000 sportovních výkonů (N=20), přičemž k 85 % poranění dochází při hodu.

Poranění laterálního kolaterálního vazu jsou vzácná.

Diferenciální diagnóza

Diferenciální diagnóza bolesti mediálního lokte (a všeobecného poklesu výkonnosti při nadhozu) zahrnuje mediální epikondylitidu,poranění flexorů-pronátorů, ulnární neuropatii, apofyzitidu, posteromediální osteofyt a stresovou zlomeninu loketní kosti.

Červené vlajky

Nenápadné stížnosti na dysfunkci loketního kolaterálního vazu bez zjevného nálezu při vyšetření lze považovat za „červenou vlajku“ hrozícího zranění, zejména pokud příznaky nejsou respektovány a pacient (často vrhač) pokračuje v provokačních aktivitách.

Možnosti léčby a výsledky

Mladým sportovcům s částečným přetržením loketního kolaterálního vazu se doporučuje neházet po dobu čtyř až šesti týdnů. Poté by měli zahájit rehabilitační proces, který zahrnuje mechaniku nadhozu, kinematiku ramene a posilování jádra, dolních a horních končetin. Jakmile je pacient bez bolesti a jsou odstraněny kinetické deficity mechaniky nadhozu, je pacient postupně zařazen do programu házení.

Účinnost injekcí plazmy bohaté na trombocyty nebyla stanovena.

Kortikosteroidní injekce se nedoporučují, protože mohou oslabit vazy.

Chirurgická léčba natržení loketního kolaterálního vazu je vyhrazena pro sportovce s vysokou úrovní hodu a symptomatickou nestabilitou. Přímá oprava vazu se obvykle neprovádí. Rekonstrukce ulnárního kolaterálního vazu se často provádí autotransplantátem z ipsilaterálního dlouhého palmárního svalu (ačkoli pouze 85 % lidí má dlouhý palmární sval a u těch, kteří ho mají, může být šlacha příliš krátká. V těchto případech se rekonstrukce provádí štěpem šlachy gracilis). K návratu k soutěžnímu házení dochází 10 až 14 měsíců po operaci.

Léčba poranění postranního postranního vazu je dána léčbou vykloubení lokte, které je často jeho příčinou.

Chronický deficit postranního postranního vazu se zpočátku léčí ortézou, posilováním a změnou aktivity. Pokud se to nepodaří, může být nutná rekonstrukce pomocí štěpu.

Rekonstrukce loketního kolaterálního vazu se zdá být velmi účinná. Návrat na stejnou nebo vyšší úroveň hry je uváděn až v 90 %. Studie provedená v roce 2014 na 41 profesionálních baseballových nadhazovačích nezaznamenala žádné významné rozdíly v rychlosti nadhozu a běžných výkonnostních měřeních mezi hráči, kteří se vrátili do hry po rekonstrukci loketního kolaterálního vazu, a párově srovnatelnými kontrolami. (Není jasné, do jaké míry v tom hraje roli roční přestávka a rehabilitace.)

Chirurgická léčba chronického deficitu laterálního kolaterálního vazu je podobně účinná: míra recidivy nestability je nižší než 10 %.

Rizikové faktory a prevence

Rizikové faktory poranění loketního kolaterálního vazu zahrnují nadměrné používání nadhozů nad hlavou, zejména u mladých nadhazovačů. Nedávné trendy mezi mládežnickými sportovci změnily baseball ve více celoroční sport. Epidemiologická studie amerického Institutu sportovní medicíny uvádí, že počet nadhozů koreluje s bolestmi lokte a ramene u nadhazovačů. Nadhazovači mládeže by měli být omezeni na méně než 100 nadhozů za kalendářní rok, protože riziko vážného zranění je nad touto hranicí 3,5krát vyšší. Omezit počet nadhozů a neházet celoročně je pravděpodobně důležitější než se vyhýbat určitému typu nadhozu (fastbally vs. curvebally atd.).

Miscellany

Rekonstrukce loketního kolaterálního vazu byla poprvé provedena v roce 1974. Tuto operaci provedl Dr. Frank Jobe u amerického profesionálního hráče baseballu jménem Tommy John. V dnešní době je tento zákrok mnohými označován jako „operace Tommyho Johna“.

.