Porucha pozornosti s hyperaktivitou u dospělých (ADHD u dospělých)

• Místo onemocnění
• Výskyt
• Predispoziční faktory
• Makroskopické znaky
• Přírodopis
• Klinický průběh

.

• Klinické vyšetření
• Specifická vyšetření
• Prognóza

Místo onemocnění

Porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) je neurobehaviorální syndrom charakterizovaný hyperaktivitou, impulzivitou a/nebo nepozorností.1-4 Ačkoli se tyto příznaky čas od času vyskytují u všech lidí, u osob s ADHD jsou závažné a přetrvávající, a proto narušují normální fungování těchto jedinců.1,2,4,5

Osoby, které trpí ADHD, mají často potíže s fungováním v sociálním, akademickém a pracovním prostředí. Mohou mít potíže s dodržováním pokynů, zapamatováním si informací, soustředěním, organizací úkolů nebo dokončením práce v časovém limitu.1-4

Ačkoli jsou nejznámější jako onemocnění dětí v předškolním a raném školním věku, přítomnost ADHD je u některých dospělých stále více uznávána jako pozůstatek jejich stavu z dětství. ADHD u dospělých byla poprvé pozorována v roce 1976 a v roce 1987 byla poprvé zařazena do Diagnostického a statistického manuálu duševních poruch jako stav odlišný od poruchy v dětství.6

Výskyt

U 30 až 70 % dětí s ADHD se příznaky poruchy projeví i v dospělosti.2 Podle konzervativních odhadů má ADHD téměř 1 z 20 dospělých v běžné populaci.7 National Comorbidity Survey Replication (NCSR), celonárodní průzkum domácností ve Spojených státech, odhadl prevalenci ADHD na 4,4 % u dospělých ve věku 18-44 let.7 Na základě údajů o australské populaci se odhaduje, že ADHD trpí více než 360 000 Australanů ve věku 18-44 let.8

V roce 2003 byla stimulační léčba ADHD předepsána méně než 0,1 % dospělé populace. To představuje podíl 7 na 10 000 dospělých a poukazuje na značnou poddiagnostikovanost této poruchy.9

Zajímavé je, že toto onemocnění je u dospělých stejně časté u mužů i žen.10 Na každou dospělou ženu užívající stimulační léky však připadá 1,7 dospělých mužů užívajících stimulační léky.9 To ukazuje, že tento stav je u žen nedostatečně léčen.

Jelikož neexistují žádné důkazy, které by naznačovaly rozdíly v míře remise mezi muži a ženami, může to také odrážet nedostatečnou diagnostiku ADHD u dívek.10

Další informace o ADHD u dětí najdete v části ADHD v dětství.

Predispoziční faktory

ADHD je přetrvávající stav, který vzniká v raném dětství. Dospělí, u nichž byla ADHD diagnostikována nebo kteří se s jejími příznaky setkali v dětství, mají větší pravděpodobnost, že budou mít ADHD i v dospělosti.2 Neexistují však žádné důkazy o tom, že by se ADHD projevovala i v dospělosti.6 Níže je uveden přehled predispozičních faktorů ADHD u dětí, které mají potenciál přejít do dospělosti.

Genetické faktory

Existuje velké množství důkazů z celogenomových vazebných studií, které podporují dědičnou povahu ADHD s průměrnou mírou shody 0,76.11 Navíc se předpokládá, že genetický vliv je silněji spojen s případy, které přetrvávají do dospělosti, ve srovnání s těmi, které odezní během dospívání. Ačkoli je zřejmé, že etiologie ADHD má silnou genetickou složku a mnoho genů bylo s tímto onemocněním spojeno, míra zapojení neurotransmiterových genů je stále do značné míry neznámá, například které z nich jsou indikovány u určitých podtypů ADHD.12

ADHD je komplexní znak, který ztěžuje identifikaci specifických genů spojených s touto poruchou. Nedávné studie se například zabývaly geny spojenými s různými podtypy ADHD a odhalily, že interakce mezi určitými geny ve specifickém prostředí pro konkrétní podtypy ADHD vykazují pravděpodobně rozdíly. Doposud bylo s ADHD spojeno více než 215 genů, nicméně žádná z aktuálně zkoumaných genových variací se neprezentovala jako jediný zprostředkovatel poruchy.11

Přesto byly některé nápadné geny identifikovány jako predispoziční faktory poruchy. Dosavadní genetický výzkum se z velké části zaměřil na dopaminergní geny, a to vzhledem k předpokládanému vlivu dopaminu na poruchy chování a jako cíle léčby ADHD. Zvýšená hladina dopaminergní aktivity je patrná také při neurozobrazování mozku u ADHD. S etiologií ADHD jsou spojovány polymorfismy genu pro dopaminový transportér (DAT) a také genů pro receptory D4 a D5.12

Snížená hladina serotoninu je spojována se slabým vzrušením, a proto byla jako slibné kandidátní geny identifikována také podskupina serotonergních genů, včetně genu pro serotoninový transportér a genu pro serotoninový receptor 2A.12

Faktory životního prostředí a rodinné faktory

Děti, které mají genetickou predispozici, mají větší pravděpodobnost, že se u nich projeví příznaky poruchy, jsou-li vystaveny určitému prostředí.5

Vystavení cigaretám, alkoholu a jiným látkám (např. kokainu) během těhotenství, může zvýšit riziko ADHD. U předškolních dětí s vyšším obsahem olova v těle je také vyšší riziko vzniku ADHD.2

Riziko vzniku ADHD může zvyšovat chaotické rodičovství, ale vztah mezi ADHD a rodičovstvím může být důsledkem jak negativních aspektů dítěte ovlivňujících chování rodičů, tak i rodičů ovlivňujících chování dítěte. Ukázalo se, že chování rodičů, kteří jsou náročnější, averzivní, negativní, kontrolující, vtíraví, nesouhlasní, mocensky asertivní a méně odměňující, zhoršuje příznaky ADHD.5

Děti z nižších socioekonomických vrstev mají vyšší výskyt ADHD a je u nich větší pravděpodobnost, že jejich porucha nebude dostatečně léčena. Předpokládá se, že vyšší výskyt ADHD u chudších dětí souvisí s různou expozicí rizikovým faktorům (např. expozice tabáku v děloze, expozice olovu v dětství, komplikace v těhotenství a při porodu). Kromě toho dědičná povaha ADHD a její negativní dopad na sociální, studijní a profesní výsledky mohou způsobit, že se osoby trpící ADHD shlukují v nižších socioekonomických skupinách.1

Posouzení těchto predispozičních faktorů by mělo být součástí budoucích strategií zdravotní prevence.1

Vrozené faktory

Studie prokázaly možnou souvislost mezi užíváním cigaret a alkoholu v těhotenství a rizikem ADHD u potomků. Zneužívání návykových látek matkou (např. kokain, nikotin) může být rovněž spojeno s příznaky podobnými ADHD.2

Těhotenství a porodní komplikace (např. nedonošenost) byly spojeny se zvýšeným výskytem ADHD.1

Riziko ADHD může zvyšovat také získané poškození mozku.13

Faktory struktury mozku

Některé studie naznačují, že ADHD je způsobena narušenou strukturou v oblastech mozku, které souvisejí s inhibicí a pozorností. Studie ukazují, že u dětí s ADHD špatně fungují mozkové obvody spojující prefrontální kůru, striatum a mozeček.14

Jiná studie, případová studie dětí s ADHD srovnaných podle věku a pohlaví s kontrolními skupinami bez ADHD, uvádí zmenšenou velikost mozku u dětí s ADHD, a to hlavně v zadních, ale také v předních oblastech mozku. Studie použila magnetickou rezonanci ke zmapování regionální velikosti mozku a abnormalit šedé hmoty. Zaznamenala také výrazné zvětšení šedé hmoty v zadním temporálním a dolním parietálním kortexu oboustranně.15

Neurofyziologické faktory

Příznaky ADHD mohou být důsledkem kognitivní deregulace, kdy chování dítěte vyplývá z nedostatečného předvídání, plánování a kontroly, což vede k impulzivním reakcím a vyšší chybovosti.5

Dalším vysvětlením impulzivních reakcí je hypotéza „averze ke zpoždění“, podle níž dítě reaguje impulzivněji, protože to umožňuje rychlejší dokončení úkolu, a vyhýbá se tak zpoždění.5

V situaci, kdy dítě nemá kontrolu (např. ve třídě, kde se od něj očekává, že se bude chovat určitým způsobem), může dítě dosáhnout kontroly buď sněním (nepozornost), nebo vrtěním se (hyperaktivita).5

Stravovací faktory

ADHD je spojována s příjmem potravinářských přísad, potravinářských barviv a rafinovaného cukru. Bylo prokázáno, že tyto látky zhoršují příznaky ADHD. Diety, které vylučují potraviny obsahující látky zhoršující poruchy chování, jako je například v Austrálii vyvinutá dieta FAILSAFE, se jako léčba ADHD používají od 80. let 20. století.18 Ačkoli je souvislost mezi stravou a příznaky ADHD zřejmá, ukázalo se, že samotné dietní intervence k léčbě příznaků ADHD nestačí a nejlépe se používají v kombinaci s farmakologickými a vzdělávacími intervencemi.5

Děti s nedostatkem železa mají závažnější příznaky ADHD než děti bez nedostatku železa.17

Makroskopické znaky

V mozku jedinců s ADHD jsou zaznamenány rozdíly,10 přičemž abnormality ve struktuře a fungování mozku mají přímý vliv na chování. Metaanalýza výzkumu ADHD, která zahrnovala více než 6 000 účastníků, ukázala, že mnozí lidé s ADHD mají poruchy exekutivních funkcí, konkrétně v oblasti inhibice reakcí, bdělosti, pracovní paměti a v některých oblastech plánování.19 Kromě toho dospělí s ADHD trpí potížemi s trvalou pozorností a soustředěním, vnitřním neklidem a agitovaností, impulzivitou v poznávání a chování, rychle se měnícími náladami a podrážděností.20

Přirozená historie

ADHD u dospělých přetrvává od dětství. Někteří dospělí vyrůstají s ADHD, která byla diagnostikována v dětství, zatímco jiní o své poruše nadále nevědí.2 ADHD u dospělých má mnoho společných rysů s poruchou v dětství, ačkoli dospělí jsou často schopnější kontrolovat chování a maskovat obtíže. Z dítěte, které je neustále „v pohybu“, může vyrůst dospělý, který je méně zjevně hyperaktivní, ale zažívá intenzivní pocity neklidu a problémy s uvolněním. Proto jsou náchylnější k přepracování. U jiných dospělých se může projevovat netrpělivost při čekání ve frontách nebo při řízení a impulzivita při ukončování zaměstnání a utrácení. Mohou si často stěžovat na ztrátu věcí (např. klíčů, peněženky), na pozdní příchody na schůzky nebo na zapomínání důležitých věcí (např. vyzvedávání dětí nebo placení účtů za komunální služby).18

Tyto příznaky vedou k vyšší míře rozvodovosti, dopravních přestupků, zneužívání návykových látek a přejídání. Až 30 % dospělých s ADHD však směřuje svou nadbytečnou energii k práci a dosahuje úspěchů v náročných profesích a podnikání.18

Jádrové behaviorální příznaky ADHD

Chování u ADHD lze klasifikovat podle tří základních příznaků: nepozornost, hyperaktivita a impulzivita.10

Pozornost

Pozornost není běžně příznakem, který pacienti uvádějí jako svůj aktuální problém, protože si často vytvářejí strategie, jak omezit nebo překonat výsledné zhoršení svého každodenního fungování.25 Rozpoznání tohoto příznaku je obvykle špatné a obvykle jej rozpoznají – pokud vůbec – spíše partneři nebo rodinní příslušníci než pacient.2

Dospělí s ADHD již nechodí do školy, takže běžnou ochrannou strategií je vyhýbání se situacím, které vyžadují trvalou pozornost, aby se zabránilo vyvolání stresu. Nepozornost se může projevovat jako zanedbávání, špatný time management, špatná koncentrace a potíže s motivací a nabuzením (potíže se zahájením, dokončením nebo přepínáním úkolů).29

Hyperaktivita

Hyperaktivita se u dospělých projevuje jinak než u dětí. Příznaky hyperaktivity bez nepozornosti jsou méně časté. Místo nadměrného běhání a lezení se hyperaktivita v chování může projevovat nadměrným nebo rychlým myšlením nebo stálým či chronickým neklidem nebo rozrušením. Mnoho dospělých ji transformuje do účelového chování, jako je neustálá zaneprázdněnost, nadměrné mluvení, volba aktivního zaměstnání, práce ve dvou zaměstnáních nebo dlouhá pracovní doba. Příznakem chronického neklidu nebo hyperaktivity u ADHD jsou také neustálé pohyby (např. škubání nohou, dloubání se ve vlasech a uvnitř úst, skřípání zuby).25

Impulzivita

Impulzivita se může projevovat nejen v chování (např. potíže s čekáním, nízká frustrační tolerance, netrpělivost), ale také v poznávání a emoční reaktivitě. Impulzivní myšlení se může projevovat rozhodováním bez všech potřebných informací, unáhlenými závěry a jednáním bez promýšlení důsledků. Impulzivita může také vést ke špatné inhibici emočních reakcí. Takové chování se může projevovat jako špatné řešení problémů, překračování rychlosti při řízení, impulzivní utrácení peněz a přerušování rozhovorů. Mohou způsobovat potíže v mezilidských vztazích, na pracovišti a v systému trestního soudnictví.27

Další příznaky chování spojené s ADHD

Pocit zahlcení

Představuje často pocit zahlcení požadavky, úkoly, které vyžadují pracovní paměť, obecný životní tlak, problémy ve vztazích (mezilidských i intimních), potíže se zvládáním stresu nebo pocit, že „věci prostě nejsou v pořádku“.25

Běžně se u dospělých s ADHD projevuje nesoustředěnost, nepozornost, neklid, stres a/nebo citlivost na emoce, potíže se stanovováním cílů a jejich dosahováním, dezorganizace a neustálý zmatek nebo krizové vzorce každodenního fungování.29

Slabá pracovní paměť

ADHD může způsobovat potíže s pracovní pamětí, které se v chování projevují zapomínáním pokynů; potížemi s vybavováním si právě přečtených informací; zapomínáním nebo pozdním příchodem na schůzky, jednání nebo společenské plány; a ztrátou nebo ztrátou předmětů (např. peněženky, klíčů atd.). Časté jsou problémy s přístupem k pracovní paměti, které se projevují obtížným nebo nekonzistentním vybavováním informací nebo vzpomínek na události.29

Potíže v sociálních vztazích

Dospělý s ADHD může mít potíže v sociálních vztazích a může mít špatný osobní náhled na příčinu.29 Mohou nadměrně mluvit, přerušovat konverzaci nebo projevovat interpersonální impulzivitu; to má za následek frustraci a obtěžování druhé strany.30

Problémy se spánkem a vzrušivostí

V současné době se uznává, že jedinci s ADHD mohou mít chronické potíže se spánkem, zejména s usínáním, letargií po probuzení a udržením bdělosti během dne navzdory dostatečné délce spánku. Pocit letargie ráno a pozdě odpoledne je běžný, stejně jako tendence konzumovat stimulanty (např. nikotin, kofein, cukr), aby zahnaly letargii. K důležitým klinickým rysům patří potíže s regulací spánku a vzrušení, které si někteří jedinci mohou sami léčit drogami a/nebo alkoholem.31

Regulace nálady

Afektová labilita nebo emoční dysregulace, častý příznak, který se vyskytuje u dětí s ADHD, může přetrvávat až do dospělosti. Ve skutečnosti je až 20-30 % případů ADHD v dospělosti doprovázeno zprávami o poruchách nálady,20 včetně špatné nálady nebo dysforie a pocitů přehnaného vzrušení. Poruchy nálady mohou být autonomní nebo se mohou objevit jako reakce na podněty z prostředí.29

Příznaky mohou často zahrnovat kontakt se systémem trestní justice, poruchy užívání návykových látek a výrazné potíže v mezilidských vztazích a osobních financích. Občas se může projevovat rychlá řeč, podrážděnost, agitovanost a prchavost myšlenek a chování; tyto příznaky lze odlišit od hypománie, u níž příznaky trvají podstatně delší dobu s nepřiměřeným afektem a projevy zvýšené nálady.25 Dospělí s ADHD budou mít tendenci k rychlému střídání nálad.21

Pocity dysforie u dospělých s ADHD se často projevují spíše jako nespokojenost nebo nuda než jako klinická deprese nebo anhedonie. Klinická deprese však může být s ADHD komorbidní.25,27

Zvládání hněvu

Afektuální labilita se také shoduje s obtížemi při ovládání hněvu. Výbuchy hněvu jsou často nadměrné a explozivní, ale jedinci se mezi výbuchy obvykle poměrně rychle uklidní. Někteří jedinci se mohou na svůj hněv „nadměrně soustředit“ (v důsledku dopaminergního uvolňování) a mají potíže se „odpoutat“, čímž udržují epizodu hněvu. Někteří jedinci s ADHD jsou chronicky podráždění, vyděšení, když se přestanou ovládat, a mají potíže s pochopením a vyhodnocením svých výbuchů.25

Úzkost

Fyziologická agitovanost nebo neklid, které jsou tak časté u dospělých s ADHD, se ve spojení s obavami nebo kognicí strachu projevují jako úzkostná porucha. Navíc přetížení pracovní paměti a potíže se zvládáním a organizováním každodenních rutinních činností a úkolů mohou vést k pocitům úzkosti a paniky.25 Tato náchylnost k rozvoji úzkostné poruchy se projevuje v míře prevalence. Výzkumy ukazují, že u 20-30 % dospělých s ADHD jsou diagnostikovány komorbidní úzkostné poruchy, jako je generalizovaná úzkostná porucha (GAD), obsedantně kompulzivní porucha (OCD) nebo posttraumatická stresová porucha (PTSD).20 Všichni dospělí, kteří mají potíže se zvládáním stresu a úzkosti a kteří zároveň vykazují impulzivitu a nepozornost, by měli být vyšetřeni na ADHD.

Zneužívání návykových látek

Bylo zjištěno, že existuje významné překrývání mezi dospělými s ADHD a zneužíváním návykových látek, přičemž prevalence komorbidity se odhaduje mezi 15 a 40 %.20,32 Přesná povaha tohoto překrývání vyžaduje další zkoumání, ačkoli literatura naznačuje, že toto spojení může být zprostředkováno poruchou chování.33,34 Bylo naznačeno, že ADHD je silným rizikovým faktorem pro rozvoj poruch spojených s užíváním návykových látek.32 U dospělých s ADHD, kteří užívají návykové látky, je větší pravděpodobnost, že se u nich vyvine porucha spojená s užíváním návykových látek.35 Bylo dokonce naznačeno, že kombinace ADHD a poruchy spojené s užíváním návykových látek ve skutečnosti zvyšuje závažnost obou poruch.36 Uvádí se, že prevalence ADHD v rámci poruch spojených s užíváním návykových látek se pohybuje od 11 % do 50 %.37 Proto by všichni žadatelé o léčbu problémů s drogami a/nebo alkoholem, kteří vykazují nepozornost a impulzivitu, měli být vyšetřeni na ADHD.

Problémové hráčství

Výzkumy ukazují, že až 1 ze 3 problémových hráčů splňuje kritéria pro ADHD. Důkazy naznačují, že u některých jedinců je neurologická dysfunkce způsobující impulzivitu a potíže s udržením pozornosti předstupněm rozvoje problémového hráčství. Jedinci s komorbidní poruchou ADHD a problémovým hráčstvím budou mít pravděpodobně výrazně větší potíže s kontrolou nutkání k hraní hazardních her v důsledku vysoké impulzivity a potíží s inhibicí reakce. Hraní hazardních her navíc poskytuje okamžitou odměnu a posílení, což působí jako úleva nebo únik od vnímaných negativních stavů nálady (např. chronická nuda, nízké sebevědomí, špatná nálada, úzkost).38

Klinická anamnéza

Přibližně 75 % dospělých s ADHD přichází ke zdravotníkům první linie s problémy, které se maskují jako jiné poruchy, což běžně vede k tomu, že diagnóza ADHD je přehlížena nebo považována za irelevantní.10,20

Identifikace příznaků ADHD

K určení, zda se u pacienta vyskytuje ADHD u dospělých, je třeba posoudit anamnézu příznaků. V současné době existuje řada sebehodnotících škál pro hodnocení historie příznaků u dospělých s ADHD.10 Může však být nutné získat informace i z jiných zdrojů než od pacienta, včetně školních vysvědčení10 a rozhovorů s rodiči pacienta nebo jinými příbuznými či dlouhodobými přáteli, kteří mohli být svědky chování pacienta v dětství.2 Aby mohlo být onemocnění diagnostikováno u dospělého, musí se v dětství vyskytovat alespoň některé příznaky ADHD.10

Je také nutné posoudit míru funkčního narušení vyplývajícího z příznaků ADHD v různých prostředích, například v práci, doma a ve společenském životě pacienta.10 Příznaky ADHD u dospělých se mohou nejvíce projevovat v práci, na rozdíl od dětí ve škole.2 Stejně jako při diagnostice onemocnění v dětství se však funkční narušení musí vyskytovat alespoň ve dvou různých prostředích a narušovat fungování v klinicky významné míře, aby mohla být stanovena diagnóza ADHD. Příznaky se také musí vyskytovat nezávisle na příznacích jiných vývojových (např. schizofrenie) a náladových (např. úzkostné poruchy) poruch.10

Vývojová anamnéza

Měla by být odebrána vývojová anamnéza pacienta, včetně prenatální, dětské a výchovné anamnézy. V prenatální anamnéze je třeba vyšetřit:10

• Užívání návykových látek matkou;
• Těhotenské komplikace, včetně diabetu a preeklampsie;
• Komplikace porodu, včetně pupečníku kolem krku, porodu koncem pánevním a nedostatku kyslíku.

Chování a zážitky z dětství

V anamnéze by mělo být vyšetřeno:10

• Vážné trauma vyžadující hospitalizaci;
• Slovní, fyzické a citové týrání;
• Vystavení násilí nebo jinému vážnému citovému traumatu;
• Ztráta vědomí.

Vzdělávací anamnéza

Vzdělávací anamnézu je třeba vyšetřit:10

• Akademické výsledky, včetně známek v průběhu celé základní a střední školy, soustavnost prospěchu, připomínky učitelů, opakování ročníku, předčasné ukončení studia a terciární vzdělávání;
• Kázeňské přestupky, včetně vyloučení nebo vyloučení ze školy;
• Historie poruch učení, zvláštní obtíže se čtením, psaním nebo matematikou nebo pomoc při učení.

Psychiatrická anamnéza v rodině

Měla by být také vyšetřena psychiatrická anamnéza pacienta a jeho rodiny. Praktičtí lékaři by se měli ptát na anamnézu psychiatrických onemocnění, včetně:10

• ADHD;
• Deprese;
• Úzkost;
• Psychóza;
• Tiky;
• Zneužívání návykových látek;
• Postižení učení;
• Problémy s chováním;
• Sebevražedné nebo sebepoškozující chování.

Red flags

Další „červené vlajky“, které by měly vyvolat podezření na ADHD u dospělých pacientů, zahrnují:48

• Špatné výsledky ve vzdělávání v anamnéze, včetně neplnění vzdělávacích cílů;
• Špatné pracovní fungování nebo časté změny zaměstnání;
• Žádosti o odškodnění v zaměstnání;
• Špatné výsledky při řízení;
• Náhodné úrazy nebo riskování;
• Slabá spokojenost s mezilidskými vztahy;
• Chronické problémy s úvěry nebo hospodařením s penězi;
• Těhotenství a pohlavně přenosné choroby;
• Návislost na návykových látkách a jejich zneužívání;
• Problémy s organizací domácnosti nebo výchovou dětí;
• Slabé citové sebeovládání;
• Deprese.

Může být také užitečné zeptat se pacientů na následující příznaky, které se běžně vyskytují u dospělých pacientů s ADHD:48

1. Snadno se nechají rozptýlit cizími podněty;
2. Impulzivní rozhodování;
3. Složitost zastavit činnost nebo chování, když je to vhodné;
4. Často začínají projekty nebo úkoly, aniž by si pozorně přečetli nebo vyslechli pokyny nebo instrukce;
5. Slabé dodržování slibů nebo závazků daných jiným lidem;
6. Problémy s dokončením úkolů ve správném pořadí;
7. Snadno řídí auto mnohem rychleji než ostatní lidé. Nebo pokud neřídí, ekvivalentním chováním jsou potíže se zapojením do volnočasových aktivit nebo děláním zábavných věcí v klidu;
8. Potíže s věnováním pozornosti úkolům a volnočasovým aktivitám;
9. Potíže s organizací úkolů a aktivit.

Tyto informace budou shromažďovány pro vzdělávací účely; zůstanou však anonymní.

Klinické vyšetření

Fyzické vyšetření a psychologické testy by měly být provedeny za účelem vyloučení diferenciálních diagnóz a posouzení přítomnosti či nepřítomnosti komorbidit, zdravotních problémů vznikajících jako důsledek ADHD a kontraindikací léčby. Měla by být také zjišťována hmotnost pacienta, protože ta se může s léčbou měnit.10

Mezi zdravotní stavy, které mohou napodobovat příznaky ADHD, patří mimo jiné:

• předchozí získané poranění mozku (např. vážný úraz hlavy);10
• poruchy spánku;19
• záchvaty;10
• některé endokrinní poruchy (např. hypotyreóza hypertyreóza).10

Zdravotní problémy, které mohou vzniknout v důsledku ADHD, zahrnují:10

• Zneužívání návykových látek;
• Kouření;
• Špatná výživa;
• Zlomeniny;
• Špatná spánková hygiena, tj. faktory chování a prostředí, které mohou narušovat spánek.

Léčba je kontraindikována u pacientů s hypertenzí a glaukomem.10

Diagnostika ADHD

Diagnostikovat ADHD u dospělých může být obtížné, protože pacienti obvykle příznaky ADHD nepoznají. Většina z nich bude mít jednoduše pocit, že nejsou schopni fungovat způsobem, který jim umožňuje plnit úkoly v každodenním životě. Zatímco praktičtí lékaři a další zdravotníci hrají důležitou roli při rozpoznávání příznaků ADHD, provádění předběžného hodnocení a odesílání pacientů, diagnózu musí stanovit specialista s odbornými znalostmi v oblasti poruch pozornosti.2

Ohodnocení příznaků

Diagnostika ADHD u dospělých je založena na podobných kritériích jako ADHD v dětství. Diagnostika obvykle začíná posouzením aktuálních příznaků, které pacient zažil v posledních šesti měsících. Toto posouzení se obvykle provádí na základě kritérií DSM-IV, která kategorizují příznaky jako příznaky nepozornosti nebo hyperaktivity/impulzivity (popsáno výše). Tato kritéria umožňují diagnostikovat tři různé typy ADHD:10

1. ADHD charakterizovaná převážně nepozorností;
2. ADHD charakterizovaná převážně hyperaktivitou/impulzivitou (u dospělých relativně vzácná); a
3. ADHD s kombinací příznaků nepozornosti a hyperaktivity.

Podle těchto kritérií by pacienti měli být požádáni, aby pomocí hodnotící škály ohodnotili, jak často se u nich vyskytovaly různé příznaky ADHD: 0 – nikdy nebo vůbec ne; 1 – někdy nebo trochu; 2 – často nebo docela často; 3 – velmi často nebo velmi často. Aby mohla být stanovena diagnóza ADHD – nepozornost nebo hyperaktivita, musí pacient ohodnotit četnost výskytu alespoň šesti (tří u pacientů starších 50 let) příznaků nepozornosti nebo hyperaktivity jako „často“ nebo „velmi často“ v posledních šesti měsících. Pro stanovení kombinované diagnózy ADHD musí pacient hodnotit nejméně šest položek na obou škálách jako vyskytující se „často“ nebo „velmi často“.10

Jedná se o tyto příznaky:10

Pozornost

• Nedává pozor a dělá neopatrné chyby;
• Zatěžuje pozornost;
• Zatěžuje dodržování slovních pokynů;
• Nedokončování úkolů;
• Disorganizace;
• Vyhýbání se činnostem, které vyžadují velké soustředění;
• Přehazování věcí;
• Snadná roztěkanost;
• Zapomnětlivost.

Hyperaktivita/impulzivita

• Trpělivost;
• Obtížné sezení v klidu;
• Být neklidný a nervózní;
• Mít problémy dělat věci v klidu;
• Být stále „v pohybu“;
• Příliš mnoho mluvit;
• Konat dříve, než si věci promyslet;
• Cítit se frustrovaný, když musí čekat;
• Přerušovat.

Ověřené screeningové nástroje

Existuje řada krátkých screeningových nástrojů, které spočívají v solidních psychometrických vlastnostech:

• Connersova škála hodnocení ADHD u dospělých (CAARS);39
• Brownova škála poruch pozornosti (BADDS);40
• Škála sebehodnocení ADHD u dospělých (ASRS):
• Barkley Adult ADHD Quick Screen, založený na kontrolním seznamu příznaků ADHD podle DSM-IV;27
• Jasper/Goldberg Adult ADHD Screening Examination43.

Může být také užitečné, aby screeningový nástroj vyplnil někdo, kdo pacienta zná natolik dobře, že zná jeho vzorce chování (např. někdo, s kým žije nebo tráví hodně času).10

Diferenciální diagnostika: Odlišení ADHD u dospělých od jiných stavů

Komorbidní psychiatrické stavy

Přesné stanovení diagnózy ADHD může být obtížné a jedním z faktorů komplikujících diagnostiku je vysoká prevalence komorbidních psychiatrických poruch u dospělých pacientů s ADHD. Komorbidní psychické stavy (např. deprese, úzkost, poruchy způsobené užíváním návykových látek) se vyskytují až u 90 % dospělých osob trpících ADHD a představují velkou výzvu pro přesnou diagnostiku tohoto onemocnění.28 Riziko vzniku poruch spojených s užíváním návykových látek se u nich zvyšuje 4-5krát,22,23 riziko vzniku úzkostných poruch 2-4krát a riziko vzniku poruch nálady 2-6krát.23,24 Většina dospělých pacientů nemá žádné předchozí znalosti o ADHD ani o významném dopadu, který může mít na jejich každodenní fungování.2 To může znamenat, že ADHD je jako potenciální diferenciální diagnóza přehlížena.

Lékaři v první linii si proto musí být vědomi vysoké míry komorbidit mezi ADHD u dospělých a dalšími psychologickými stavy, aby mohli vhodně zahájit screening a odeslání k vyšetření. Ačkoli ADHD ovlivňuje kvalitu života dospělých osob trpících touto poruchou a mnozí z nich si uvědomují, že mají potíže s normálním fungováním, jen málo dospělých si uvědomuje, že jejich příznaky pramení z ADHD. Většina pacientů, kteří obdrží diagnózu ADHD, tak učiní poté, co se dostaví s komorbidním psychologickým onemocněním.46

Vyšetření pacientů s psychologickými potížemi na ADHD

Všichni pacienti, kteří se dostaví s psychologickými potížemi, by měli být vyšetřeni na ADHD.46 Důkazy naznačují, že diagnóza ADHD je u těchto pacientů často přehlédnuta. Například americký průzkum uvádí, že většina případů, které splňovaly kritéria pro ADHD, nebyla léčena pro ADHD, ačkoli mnoho z nich bylo léčeno pro jiné psychické stavy.47

Jelikož studium a rozpoznávání ADHD u dospělých je stále relativně novou oblastí, lékaři mají k dispozici omezené zdroje a odkazy, které mohou při diagnostice tohoto onemocnění použít. Odlišení od jiných poruch, které mohou mít podobné příznaky, může být proto náročné. Standardní diagnostická kritéria pro ADHD obvykle vycházejí z dětské formy této poruchy a některá specifická chování běžně uváděná jako příznaky – například „nadměrně leze“ – jsou v dospělosti irelevantní.48

Užitečným nástrojem pro rozpoznání ADHD u dospělých je zkratka S.C.R.I.P.T, což znamená být ve střehu před možností ADHD u dospělých, kteří vykazují problémy s:48

• Sebeovládáním;
• Zodpovědností a neklidem;
• Kontrolou impulzů;
• Vytrvalostí při plnění úkolů a cílů;
• Řízením času a organizací.

Specifická vyšetření

Elektronické testování a neuropsychologické testy mohou být provedeny pro zlepšení celkového obrazu lékaře o stavu pacienta; mají však omezenou diagnostickou hodnotu, pokud jsou použity samostatně.10

Prognóza

30-70 % dětí s ADHD bude mít i v dospělosti problematické příznaky nepozornosti nebo impulzivity.2 Zdá se, že ADHD v dospělosti a v dětství mají společnou neuropatologii a vykazují podobné reakce na léčbu.5 Metaanalýza devíti metodologicky správných studií stimulační léčby u dospělých ukázala 57%, resp. 58% míru odpovědi na léčbu methylfenidátem a dextroamfetaminem.10

Studie ukázaly, že osoby s diagnózou ADHD mají tendenci dosahovat horších výsledků ve škole, s menší pravděpodobností dokončí střední nebo vysokou školu a s menší pravděpodobností budou pokračovat v postgraduálním studiu. V souladu s tím je ADHD spojena s nižší mírou zaměstnanosti a nižším příjmem jednotlivce, což se v celostátním měřítku projevuje ztrátou produktivity práce.21

1. Froehlich TE, Lanphear BP, Epstein JN, et al. Prevalence, recognition, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in a national sample of US children. Arch Pediatr Adolesc Med.2007; 161(9): 857-64.
2. Národní ústav duševního zdraví (NIMH). Porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD): NIH Publication No 3572 . Bethesda, MD: National Institutes of Health, US Departmnet of Health and Human Services; 3 April 2008 . Dostupné z: URL odkaz
3. Royal Australasian College of Physicians, Paediatrics & Child Health Division. Medikamentózní léčba poruchy pozornosti s hyperaktivitou: Stručný průvodce pro rodiče a nezdravotnické pracovníky . Auckland, NZ: Kidshealth; 10. července 2006 . Dostupné z: URL odkaz
4. Attention deficit and hyperkinetic disorders in children and young people (Poruchy pozornosti a hyperkinetické poruchy u dětí a mládeže): A national clinical guidline . Edinburgh : Scottish Intercollegiate Guidelines Network; 29. června 2001 . Dostupné z: URL link
5. NSW Health Pharmaceutical Services Branch. Kritéria pro diagnostiku a léčbu poruchy pozornosti s hyperaktivitou u dětí a dospívajících . North Sydney, NSW: NSW Health; 1. února 2008 . Dostupné z: URL link
6. Adler LA, Chua HC. Management ADHD u dospělých. J Clin Psychiatry. 2002; 63(Suppl 12): 29-35 .
7. Kessler RC, Adler L, Barkley R, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: Výsledky replikace Národního průzkumu komorbidity (National Comorbidity Survey Replication). Am J Psychiatry.2006; 163(4): 716-23.
8. Pink B. Ročenka Austrálie 2008. Canberra, ACT: Australian Bureau of Statistics; 23. ledna 2009 . Dostupné z: URL link
9. Salmelainen P. Trendy v předepisování stimulačních léků pro léčbu poruchy pozornosti s hyperaktivitou u dospělých v Novém Jižním Walesu. NSW Public Health Bulletin Supplement. 2004; 15(Suppl 3): 5.
10. Weiss M, Murray C. Assessment and management of attention-deficit hyperactivity disorder in adults. CMAJ. 2003; 168(6): 715-22.
11. Wallis D, Russell HF, Muenke M. Review: Genetika poruchy pozornosti/hyperaktivity. J Pediatr Psychol. 2008; 33(10): 1085-99.
12. Larsson H, Lichtenstein P, Larsson JO. Genetický příspěvek k vývoji podtypů ADHD od dětství do dospívání. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2006; 45(8): 973-81.
13. Gerring JP, Brady KD, Chen A, et al. Premorbid prevalence ADHD a vývoj sekundární ADHD po zavřeném poranění hlavy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1998; 37(6): 647-54.
14. Daley D. Attention deficit hyperactivity disorder (Porucha pozornosti s hyperaktivitou): A review of the essential facts. Child Care Health Dev. 2006; 32(2): 193-204.
15. Sowell ER, Thompson PM, Welcome SE, et al. Cortical abnormalities in children and adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet. 2003; 362: 1699-707.
16. Swain A, Soutter V, Loblay R, Truswell AS. Salicyláty, oligoantigenní strava a chování. Lancet. 1985; 2: 41-2.
17. Konofal E, Lecendreux M, Arnulf I, Mouren M. Iron deficiency in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004; 158(12): 1113-5.
18. Lamberg L. ADHD často nediagnostikovaná u dospělých: Vhodná léčba může být přínosem pro práci, rodinu i společenský život. 2003; 290(12): 1565-7.
19. Willcutt EG, Doyle AE, Nigg JT, et al. Validity of the executive function theory of attention-deficit/hyperactivity disorder: A meta-analytic review. Biol Psychiatry. 2005; 57(11): 1336-46.
20. Goossensen MA, van de Glind G, Carpentier PJ, et al. An intervention program for ADHD in patients with substance use disorders (Intervenční program pro ADHD u pacientů s poruchami způsobenými užíváním návykových látek): Předběžné výsledky terénní studie. J Subst Abuse Treat. 2006; 30(3): 253-9.
21. Biederman J, Faraone SV. The effects of attention-deficit/hyperactivity disorder on employment and household income [Vliv poruchy pozornosti/hyperaktivity na zaměstnanost a příjem domácnosti]. MedGenMed. 2006; 8(3):12.
22. Weiss G, Hechtman L, Milroy T, Perlman T. Psychiatric status of hyperactives as adult: J Am Acad Child Psychiatry: A controlled prospective 15-year follow-up of 63 hyperactive children. 1985;24(2):211-20.
23. Biederman J, Faraone SV, Spencer T, et al. Patterns of psychiatric comorbidity, cognition, and psychosocial functioning in adults with attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry. 1993; 150(12): 1792-8.
24. Biederman J, Newcorn J, Sprich S. Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder with conduct, depressive, anxiety, and other disorders [Komorbidita poruchy pozornosti s hyperaktivitou s poruchami chování, depresivními, úzkostnými a jinými poruchami]. Am J Psychiatry. 1991; 148(5): 564-77.
25. Resnick RJ. Skrytá porucha: Ricken: The Clinician’s Guide to ADHD in Adults [Průvodce klinického lékaře ADHD u dospělých]. Washington DC: American Psychological Association; 2000.
26. Brown TE, McMullen WJ Jr. Attention deficit disorders and sleep/arousal disturbance [Poruchy pozornosti a poruchy spánku/vzrušení]. Ann NY Acad Sci. 2001; 931(1): 271-86.
27. Barkley RA. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (Porucha pozornosti s hyperaktivitou): A Handbook for Diagnosis and Treatment (2. vydání). New York: Guilford Press; 1998.
28. Togrerson T, Gjervan B, Rasmussen K. Treatment of adult ADHD: Is current knowledge useful to clinicians? Neuropsychiatr Dis Treat. 2008;4(1):177-86.
29. Adler LA. Klinické prezentace dospělých pacientů s ADHD. J Clin Psychiatry. 2004; 65(Suppl 3): 8-11.
30. Murphy K, Barkley RA. Porucha pozornosti s hyperaktivitou u dospělých: Comorbidities and adaptive impairments [Komorbidity a adaptační poruchy]. Compr Psychiatry. 1996;37(6): 393-401.
31. Brown TE, McMullen WJ Jr. Poruchy pozornosti a poruchy spánku/vzrušení. Ann NY Acad Sci. 2001; 931(1): 271-86.
32. Wilens TE. Porucha pozornosti s hyperaktivitou a poruchy způsobené užíváním návykových látek. Am J Psychiatry. 2006; 163(12): 2059-63.
33. Costello EJ. Psychiatrické prediktory užívání a zneužívání drog u dospívajících a mladých dospělých: Co jsme se dozvěděli? Závislost na drogách alkoholu. 2007;88(Suppl 1):S97-9.
34. Flory K, Lynam DR. Vztah mezi poruchou pozornosti s hyperaktivitou a užíváním návykových látek: Jakou roli hraje porucha chování? Clin Child Fam Psychol Rev. 2003; 6(1): 1-16.
35. Davids E, von Bünau U, Specka M, et al. History of attention-deficit hyperactivity disorder symptoms and opioid dependence: Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2005; 29(2): 291-6.
36. Levin FR, Evans SM, McDowell DM, et al. Buproprion treatment for cocaine abuse and adult attention-deficit/hyperactivity disorder. J Addict Dis. 2002; 21(2): 1-16.
37. Kalbag AS, Levin FR. ADHD u dospělých a zneužívání návykových látek: otázky diagnostiky a léčby. Subst Use Misuse. 2005; 40(13-14): 1955-81, 2043-8.
38. Blaszczynski A, Nower L. A pathways model of problem and pathological gambling. Addiction. 2002; 97(5): 487-99.
39. Conners CK, Erhardt D, Sparrow EP. Conners‘ Adult ADHD Rating Scales, Technical Manual (Connersova škála pro hodnocení ADHD u dospělých, technický manuál). New York: Multi-Health Systems; 1999.
40. Brown TE. Brown Attention-Deficit Disorder Scales (Brownova stupnice poruch pozornosti). San Antonio: Harcourt Brace and Company; 1996.
41. Adler L, Kessler R, Spencer T. Adult ADHD Self-Report Scales (ASRS) . Havard School of Medicine; 7. ledna 2004. . Dostupné z: URL link
42. Kessler RC, Adler L, Ames M, et al. The World Health Organization adult ADHD self-report scale (ASRS): Ashort screening scale for use in general population (Krátká screeningová škála pro použití v běžné populaci). Psychol Med. 2005; 35(2): 245-56.
43. Jasper L, Goldberg I. Jasper/Goldberg Adult ADD/ADHD Screening Quiz . Psych Central; 24. září 2007 . Dostupné z: URL odkaz
44. MTA Cooperative Group. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder [14měsíční randomizovaná klinická studie léčebných strategií poruchy pozornosti/hyperaktivity]. Arch Gen Psychiatry. 1999; 56(12): 1073-86.
45. ADDults with ADHD (NSW) Inc. O nás . 2007 . Dostupné z: URL link
46. Barkley RA, Newcorn J. Assessing adults with ADHD and comorbidities [Hodnocení dospělých s ADHD a komorbiditami]. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2009;11(1):25.
47. Kessler R, Adler L, Barkely R, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the US: Výsledky replikace Národního průzkumu komorbidit (National Comorbidity Survey Replication). Am J Psychiatry. 2006;163(4):716-22.
48. Barkley RA. Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Adults [Porucha pozornosti s hyperaktivitou u dospělých]: The latest assessment and treatment strategies [Nejnovější strategie hodnocení a léčby]. Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers; 2010.