Případ Otupělý a zmatený
Pan L, 17 let, je přijat do nemocnice poté, co během 3 hodin požil 24 tablet difenhydraminu 25 mg jako možný pokus o sebevraždu. Jeho rodiče byli svědky jeho podivného chování a přivezli ho do nemocnice. Uvádějí, že jejich syn byl viditelně rozrušený a choval se nepřiměřeně. Viděli ho mluvit s ptáky, stromy a zdmi domu.

Pan L. tvrdí, že je rozrušený, protože se před týdnem rozešel se svou přítelkyní poté, co ho požádala, zda by si nemohli „dát pauzu“. Říká, že si vzal difenhydramin, protože se chtěl „otupit“, aby se vyrovnal s emocionálním stresem způsobeným rozchodem.

Po rozchodu pan L. trpěl střední až pozdní nespavostí a nebyl schopen spát déle než 3 až 4 hodiny denně. Uvádí značnou únavu, depresivní náladu, anhedonii, zhoršenou koncentraci a psychomotorickou retardaci. Popírá vražedné myšlenky nebo sluchové a zrakové halucinace.

Na okraj pan L. uvádí, že v posledním roce měl potíže s pohlavní identitou, někdy si myslel, že by mu bylo lépe, kdyby se narodil jako dívka, a že se v mužském těle necítí dobře.

Kterou možnost léčby zneužívání návykových látek u pana L. byste zvolili?
a) odkázat ho na program 12 kroků
b) zahájit podpůrná opatření
c) podat aktivní uhlí
d) předepsat benzodiazepin ke zvládnutí agitovanosti

Pozorování autorů
S rostoucím přístupem mládeže k lékařským a farmaceutickým znalostem prostřednictvím internetu a dalších zdrojů se zdá, že zneužívání drog dospívajícími se částečně přesunulo ke snadněji dostupným volně prodejným lékům. Difenhydramin, antihistaminikum první generace, může být zneužíván pro své účinky na CNS, jako jsou poruchy koordinace, podrážděnost, parestézie, rozmazané vidění a deprese. Účinky difenhydraminu zvyšuje přítomnost alkoholu, inhibitorů monoaminooxidázy, diazepamu, hypnotik, sedativ, trankvilizérů a dalších látek tlumících CNS. V roce 2011 se zneužívání difenhydraminu podílelo na 19 012 návštěvách pohotovosti, z nichž 9 301 připadalo na pokusy o sebevraždu související s drogami.1

Difenhydramin je inverzní agonista histaminového receptoru H1.2 Patří do podtřídy ethanolaminových antihistaminergních látek.3 Tím, že difenhydramin zvrátí účinky histaminu na kapiláry, může snížit intenzitu alergických příznaků. Difenhydramin také prochází hematoencefalickou bariérou a antagonizuje H1 receptory centrálně.

Používá se jako běžný lék na spaní a lék proti alergii, funguje především jako parciální agonista H1 receptorů, ale je také silným kompetitivním antagonistou muskarinových acetylcholinových receptorů.4 Je zneužíván pro své sedativní účinky a schopnost vyvolat delirium a halucinace.5 U dětí a mladých dospělých může mít difenhydramin stimulační účinek namísto sedativních vlastností pozorovaných u dospělých.6 Toto zneužívání je znepokojivé, protože předávkování difenhydraminem může vést k deliriu, zmatenosti a halucinacím, tachykardii, záchvatům, mydriáze, xerostomii, retenci moči, ileu, anhidróze a hypertermii. V závažných případech byl spojen se srdeční arytmií, rabdomyolýzou, status epilepticus a smrtí.4,6 Neurologické příznaky předávkování difenhydraminem jsou uvedeny v tabulce 1.

HISTORIE Zneužívání polysubstancí
Mr. L má v anamnéze dvouletou těžkou depresivní poruchu a v anamnéze zneužívání konopí s fyziologickou závislostí; zneužívání Robitussinu (základní účinná látka, guaifenesin) a hydrokodonu s fyziologickou závislostí; zneužívání 3,4-methylendioxymetamfetaminu (MDMA) a zneužívání difenhydraminu. V minulosti také trpěl pohlavní dysforií, ačkoli uvádí, že tyto pocity se v posledním roce zmírnily.

Pan L. dochází dvakrát týdně k ambulantnímu psychiatrovi a údajně dodržuje svůj lékový režim: fluoxetin 40 mg/d a risperidon 1 mg před spaním. Popírá předchozí sebevražedné myšlenky, sebevražedné pokusy, vražedné myšlenky nebo vražedné pokusy. V anamnéze neuvádí žádné fyzické, sexuální ani emocionální zneužívání. Ve škole má dobrý prospěch a nemá žádné výjimečné studijní problémy.

Pan L začal užívat konopí ve 14 letech; naposledy ho užil 3 týdny před přijetím. Ohledně užívání Robitussinu, hydrokodonu a MDMA je ostražitý. Pan L však uvádí, že na internetu zkoumal difenhydramin a domnívá se, že může bezpečně užívat až 1 200 mg bez předávkování. Uvádí, že běžně užívá 450 mg difenhydraminu denně. Pan L uvádí potíže s močením po užití difenhydraminu, ale žádné jiné fyzické potíže.

Pan L žije se svým otcem a nevlastní matkou a v anamnéze má jednu psychiatrickou hospitalizaci v jiném zařízení před 2 měsíci, po které následovala ambulantní léčba. Získal maturitní vysvědčení (GED) a plánuje studium na vysoké škole.

V pěti letech pan L emigroval s rodiči z Turecka do Spojených států. Jeho matka se vrátila do Turecka, když mu bylo 6 let, a od té doby není se synem v kontaktu. Kdykoli pan L navštíví Turecko se svým otcem, pacient se s ní odmítá setkat, podle kolaterálu. Se svou nevlastní matkou, která je jeho tetou z matčiny strany, vychází dobře. Pan L byl ve škole šikanován a údajně má málo kamarádů.

.