Podívejte se na nejnovější články

Abstrakt

34letá doktorandka se 4letou anamnézou přetrvávajících jednostranných bolestí krku vpravo, lopatek a občasných subokcipitálních bolestí hlavy s opakovanými návštěvami pohotovosti byla odeslána k fyzioterapii. Po klinickém vyšetření fyzioterapeut klasifikoval pacientku s bolestmi šíje s poruchami pohyblivosti a koordinace pohybů. Prohlídka prostých bočních rentgenových snímků krční páteře prokázala sníženou krční lordózu a kyfotické zalomení v oblasti C4-5 a C5-6. V oblasti C4-6 byla provedena dorzoventrální mobilizace vsedě, což vedlo ke zlepšení bolestí, pohyblivosti a potíží s postižením. Opakované radiografické snímky prokázaly obnovení krční lordózy.

Klíčová slova

cervikalgie, manuální terapie, segmentální kyfóza, radiografie

Úvod

Krční páteř má normální lordotické zakřivení od C1 do C7, které podle teorie napomáhá jejímu biomechanickému fungování, včetně rozložení hmotnosti, strukturální podpory, energetické účinnosti a absorpce nárazů. Proto může ztráta krční lordózy přispívat k patologii. Ztráta krční lordózy může být pozorována v celé krční páteři, což se označuje jako hypolordóza nebo krční kyfóza, nebo může být pozorována na jedné či více úrovních páteře, což se označuje jako segmentální kyfóza nebo kyfotické prohnutí . Ztráta krční lordózy může být vrozená, posturální, iatrogenní, spojená s degenerací páteře nebo po úrazu. Symptomatická léčba může zahrnovat svalová relaxancia, perorální NSAID, léčbu bolesti, operaci, posturální edukaci, mobilizaci páteře a/nebo cvičení. Fyzioterapeuti používají manuální terapii ke snížení bolesti krku a invalidity. Cílem této kazuistiky bylo prozkoumat bezprostřední účinky lokální dorzoventrální mobilizace páteře na výsledky a zlepšení krční lordózy pomocí neutrální prosté boční radiografie ve stoje u pacienta se čtyřletou anamnézou pravostranných krčních a mediálních lopatkových bolestí.

Popis případu

Pacientka, 34letá doktorandka, měla 4 roky trvající pravostrannou jednostrannou bolest krku a občasné subokcipitální bolesti hlavy. K počátečnímu nástupu bolesti došlo během kojení 10 týdnů po porodu, což mělo za následek extrémní bolest, svalový spasmus a ztrátu krčního rozsahu pohybu. Léčba zahrnovala: návštěvu pohotovosti, léky proti bolesti a svalová relaxancia; 1 týden byla upoutána na lůžko. Předepsaná fyzikální terapie jednou týdně po dobu 6 týdnů vedla k minimálním změnám. Během následujících 4 let intervence zahrnovaly opakovanou fyzikální terapii, chiropraxi, akupunkturu, masáže a injekce proti bolesti, aniž by došlo k trvalému zlepšení.

Když byla přijata na postgraduální studium, znovu vyhledala lékařskou péči, protože se obávala, jak zvládne náročnost školy s přetrvávající bolestí. Při prvním vyšetření popsala příznaky jako stálé, intenzivní napětí a tahavou bolest ve svalech krku a mediální části lopatky, hodnocenou 3/10 na vizuální analogové škále (VAS); pociťovala také ostrou bolest při pohybech krční páteře v konečném rozsahu pravé rotace>flexe>extenze. Uváděla poruchy spánku a akutní vzplanutí příznaků, které se objevovaly nejméně jednou za měsíc a trvaly 48 hodin.

Klinické vyšetření

Bylo zjištěno omezení akcesorních pohybů v kloubech krční a hrudní páteře, špatná motorická kontrola krční páteře, vytrvalost krčních svalů a skóre Neck Disability Index (NDI) 34 % ze 100 %, kde 100 % znamená celkové postižení . Klinické vyšetření poskytlo následující klinicky významné nálezy (tabulka 1).

Tabulka 1. Významné nálezy z klinického vyšetření

Diferenciální diagnóza a zobrazovací vyšetření

Po klinickém vyšetření a přezkoumání zobrazovacích vyšetření bylo zjištěno, že pacient vykazuje charakteristiky lokálního krčního syndromu . Lokální cervikální syndrom je zdravotní stav, který se častěji vyskytuje u žen ve věku 30-45 let. Etiologie je spojena s lokální protruzí disku v symptomatické úrovni. Charakter příznaků může být akutní nebo postupný a často je spojen s anamnézou akutní tortikolis. Charakter příznaků je popisován jako jednostranná bolest krku a bolest horního trapézu, mediální lopatkové oblasti, báze lební a možná nejasná vyzařující bolest zadní části paže. Příznaky se zhoršují při dlouhodobém držení těla a také při nočních bolestech sekundárně způsobených polohou při spánku. Příznaky se často projevují jako přetrvávající opakující se cyklus. Klinicky se pacienti projevují ztrátou krční hybnosti s nekapsulárním obrazem a při akutní prezentaci je největší bolest pozorována při pohybech v sagitální rovině, zatímco při opakovaných příhodách se může obraz měnit. Radiografické zobrazení bude vykazovat známky ztráty krční lordózy a kyfotického zalomení v jednom nebo více segmentech.

V tomto případě byl pacient dále klasifikován pomocí kategorie bolesti krku založené na postižení s následujícími poruchami tělesných funkcí včetně bolesti krku s deficitem pohyblivosti a poruchami koordinace pohybů, jak bylo pozorováno na základě klinicky významné ztráty rozsahu pohybu krční páteře a poruchy výdrže hlubokých flexorů krku a smyslu pro postavení kloubů. Podle skóre NDI byl pacient klasifikován jako středně postižený . Rentgenové snímky pacienta vykazovaly sníženou krční lordózu bez subluxace obratlů nebo listézy při flexi nebo extenzi (obr. 1). Magnetická rezonance krční páteře prokázala krční spondylózu s mírnou pravostrannou paracentrální herniací disku C5-6 a levostrannou herniací disku C6-7.

Obr. 1. Boční prostý snímek ukazující známky snížené krční lordózy před fyzioterapeutickou intervencí

Intervence

Fyzikální terapie byla doporučena jednou týdně a každé sezení bylo zaměřeno na zlepšení lokálních segmentálních kloubních akcesorií krční a hrudní páteře a také na motorickou kontrolu a vytrvalost hlubokých flexorů krku. Opakované boční rentgenové snímky o měsíc později (obr. 2) vykazovaly zlepšení celkové krční lordózy s nově prokázanou lokální segmentální kyfózou nebo kyfotickým zalomením v oblasti C4-5 a C5-6. Na základě těchto nálezů fyzioterapeut navrhl doplnění sedací dorzoventrální mobilizace páteře IV. stupně provedené v oblasti C4/5 a C5/6 během jednoho léčebného sezení.

Obr. 2. Opakovaný boční prostý snímek 1 měsíc po fyzioterapeutické intervenci. Přetrvávající známky kyfotického zalomení v oblasti C4-C5 a C5-6

Při technice je pacient vsedě a cvičící stojí vedle pacienta. Ulnární strana kraniální ruky cvičícího je položena nad kraniální obratel ošetřovaného segmentu disku, zatímco páskový prostor kaudální ruky je položen nad kaudální obratel. Zatímco cvičící stabilizuje kaudální obratel, kraniální ruka vyvíjí axiální tažnou sílu (obrázek 3). Při udržování trakce cvičící roztahuje krční páteř až k ošetřované úrovni páteře (obrázek 4). Nakonec cvičící provede horizontální mobilizaci kaudálního obratle ve směru dorzálním k ventrálnímu a udržuje tuto polohu po dobu 10-40 sekund (obrázek 5). Na závěr se technika obrátí a u pacienta se zhodnotí změny symptomů a rozsahu pohybu. Technika se opakuje podle potřeby .

Obrázek 3. Dorzoventrální mobilizace páteře, krok 1

v tomto případě pacienta byla dorzoventrální mobilizace aplikována po dobu 40 sekund a opakována 4krát v každém segmentu při počáteční aplikaci a následném radiografickém vyšetření. Technika mobilizace byla opakována podle potřeby, během následujících sezení. Pacient byl sledován každý měsíc po dobu šesti měsíců a byly mu poskytnuty progrese motorických cvičení a domácí instruktáž. Pacient nadále vykazoval trvalé zlepšení bez další medikamentózní léčby.

Výsledky

Po dorsoventrální mobilizační technice páteře došlo ke zmírnění bolesti při testování bočního ohybu krčních segmentů vsedě na C4/5 a C5/6 a ke zvýšení bezbolestné krční extenze. Bezprostředně po technice mobilizace páteře byly zopakovány rentgenové snímky a bylo pozorováno snížení kyfotického zalomení (obr. 6). Pacient rovněž uvedl nepřerušovaný spánek po dobu tří dnů po zákroku. Při následném sledování po dvou letech bylo rovněž zaznamenáno trvalé zlepšení s uváděnou hodnotou NDI 4 %, což představuje žádné postižení .

Obrázek 4. Dorzoventrální mobilizace páteře, krok 2

Obrázek 5. Dorzoventrální mobilizace páteře, krok 3

Obrázek 6. Boční prosté rentgenové snímky opakované bezprostředně po dorzoventrální mobilizaci páteře na C4-6 ukazují důkaz zlepšení lokální krční lordózy

Diskuse

Jedná se o první šetření, které uvádí okamžité a trvalé snížení krčního kyfotického zalomení a zlepšení bolesti a funkce po použití dorzoventrální mobilizace stupně IV C6 na C5 a C5 na C4 u pacienta s těžkými recidivujícími krčními a lopatkovými symptomy. Někteří vyšetřovatelé pozorovali změny v sagitálním uspořádání páteře, které negativně ovlivňují kinematiku páteře a potenciálně vedou k urychlení degenerace páteře . Jiní však dospěli k závěru, že bolest a postižení nejsou vždy spojeny s těmito pozorovanými změnami . Autoři této kazuistiky navrhují, aby prostá boční radiografie podpořila proces klinické úvahy a navrhovanou intervenci, pokud je kombinována s pozitivními nálezy klinického vyšetření. V tomto případě pacienta jsme mohli pozorovat nejen objektivní změnu sagitálního nastavení páteře v průběhu jednoho měsíce, ale také změnu segmentální kyfózy po jediném sezení a jediné intervenci. Použití boční radiografie také pomohlo klinikovi při definování konkrétní úrovně páteře pro intervenci.

Ozer et al, pozorovali přítomnost cervikální kyfotické deformity u pacientů s cervikální spondylózou. Předpokládali, že výsledný kolaps diskového prostoru přispívá k subluxaci obratlů na příslušném obratli a často i na přilehlém kraniálním segmentu, což vede k pozorované segmentální kyfóze . Sekundárně k tomuto klinickému obrazu Ozer et al navrhli lepší výsledky u pacientů, pokud chirurgické zákroky řeší jak příslušný obratel, tak přilehlý kraniální segment . V případě tohoto pacienta jsme mohli použít méně invazivní způsob korekce nastavení páteře a odstranit bolest a postižení.

Specifické použití mobilizace páteře k řešení krční kyfózy u pacientů s akutní bolestí krku pomocí dorzoventrální mobilizace páteře poprvé navrhl Dr. F. L. Jenkner . Dorzoventrální mobilizace páteře je léčebná technika navržená u pacientů s bolestí a patologií diskogenního původu, kteří vykazují známky lokální segmentální kyfózy nebo „kyfotického zalomení“ v symptomatické úrovni páteře při pohledu na prostou boční rentgenografii . Dr. Jenkner uvedl, že v minulosti léčil více než 5 000 pacientů s akutní bolestí krku s příznaky bolesti hlavy trvajícími méně než 2 měsíce . Pozoroval, že dvě třetiny populace vykazovaly známky malpozice u dvou odpovídajících obratlů, zatímco zbývající třetina pacientů vykazovala zmenšený meziobratlový prostor. Uvedl, že u 82 % jeho pacientů léčených „manuální repozicí“ došlo po třech sezeních k vymizení příznaků a obnovení normálního postavení páteře . Navzdory doporučení Dr. Jenknera aplikovat dorzoventrální mobilizaci páteře u pacienta s akutní bolestí krku byli autoři schopni prokázat pozitivní výsledek u pacienta s přetrvávající bolestí krku po dobu čtyř let.

Závěr

Jedná se o první zprávu o použití sedací segmentální dorzoventrální mobilizace páteře u pacienta s přetrvávající bolestí krku, která vedla k okamžitému zvratu kyfotického zalomení krční páteře, jak bylo potvrzeno prostým bočním rentgenogramem, snížení bolesti, zlepšení rozsahu pohybu krční páteře a zlepšení tolerance spánku.

1. Jenkner FL (1994) Starý lék nově zhodnocený: krční syndrom. Wien Med Wochenschr 144: 102.
2. Ozer E, Yücesoy K, Yurtsever C, Seçil M (2007) Kyfóza o jednu úroveň výše při onemocnění krční ploténky: je kyfóza příčinou nebo následkem? J Spinal Disord Tech 20: 14-19.
3. Vernon H, Mior S (1991) The Neck Disability Index: studie spolehlivosti a platnosti. J Manipulative Physiol Ther 14: 409.
4. Sizer PSJ, Phelps V, Brismée JM (2001) Differential diagnosis of local cervical syndrome versus cervical brachial syndrome. Pain Pract 1: 21.
5. Jenkner FL (1982) editor. Das Cervikalsyndrom: Manuelle und elektrische Therapie. Vienna: Springer Verlag.
6. Takeshima T, Omokawa S, Takaoka T, Araki M, Ueda Y, et al. (2002) Sagittal alignment of cervical flexion and extension: lateral radiographic analysis. Spine (Phila Pa 1976) 27: 348.
7. Miyazaki M, Hymanson HJ, Morishita Y, He W, Zhang H, et al. (2008) Kinematic analysis of the relationship between sagittal alignment and disc degeneration in the cervical spine. Spine (Phila Pa 1976) 33: 870.
8. Grob D, Frauenfelder H, Mannion AF (2007) The association between cervical spine curvature and neck pain. Eur Spine J 16: 669-678.
9. Gay RE (1993) Zakřivení krční páteře: variace a význam. J Manipulative Physiol Ther 16: 591-594.
10. Lindgren KA, Leino E, Manninen H (1992) Cervical rotation lateral flexion test in brachialgia. Arch Phys Med Rehabil 73: 735-737.
11. Lindgren KA, Leino E, Hakola M, Hamberg J (1990) Kombinovaný pohyb rotace a laterální flexe krční páteře při vyšetření hrudního úseku. Arch Phys Med Rehabil 71: 343.
12. Hall T, Briffa K, Hopper D (2010) The influence of lower cervical joint pain on range of motion and interpretation of the flexion rotation test. J Man Manip Ther 18: 126.
13. Hall TM, Robinson KW, Akasaka K (2008) Intertester Reliability and Diagnostic Validity of the Cervical Flexion-Rotation Test. J Manipulative Physiol Ther 31: 293.
14. Manning DM, Dedrick GS, Sizer PS, Brismee JM (2012) Reliability of a seated three dimensional passive intervertebral motion test for mobility, end-feel, and pain provocation in patients with cervicalgia. J Man Manip Ther 20: 135.
15. Domenech MA, Sizer PS, Dedrick GS, McGalliard MK, Brismee JM (2011) The deep neck flexor endurance test: normative data scores in healthy adults. PM R 3: 105-110.
16. Harris KD, Heer DM, Roy TC, Santos DM, Whitman JM, et al. (2005) Reliability of a measurement of neck flexor muscle endurance (Spolehlivost měření vytrvalosti svalů ohýbače krku). Phys Ther 85: 1349-1355.
17. Revel M, Andre-Deshays C, Minguet M (1991) Cervikocefalická kinestetická senzitivita u pacientů s bolestí krční páteře. Arch Phys Med Rehabil 72: 288.

.