PMC

2. Kazuistika

Prezentujeme 4 případy infekce SARS-CoV-2, hospitalizované v období od 1. dubna 2020 do 15. května 2020, které byly v průběhu onemocnění spojeny s mikční synkopou. Podrobnosti týkající se demografických charakteristik 4 pacientů, jejich komorbidit a hlavních klinických charakteristik jsou uvedeny v tabulce Tabulka11.

Tabulka 1

Demografické a klinické charakteristiky pacientů.

První případ je případ 67letého muže kavkazské rasy, známého s esenciálním vysokým krevním tlakem, cerebrovaskulární příhodou ve věku 60 let, diabetes mellitus 2. typu léčeného perorálními antihyperglykemiky, hospitalizovaného pro kašel, retrosternální bolest na hrudi a léčeného pro infekci SARS-CoV-2 potvrzenou RT-PCR testem z nosních a faryngeálních stěrů. Pacient byl v přímém kontaktu se svým synem, u kterého byl rovněž diagnostikován COVID-19 a který byl přijat do nemocnice 10 dní před přijetím svého otce. V době přijetí byly při fyzikálním vyšetření zaznamenány následující změny: periferní saturace kyslíkem 94 %, plicní vyšetření bez prasklin při auskultaci, srdeční frekvence 76 tepů za minutu, krevní tlak 135 přes 94 mm Hg, motorický deficit vpravo převážně na horní končetině. RTG hrudníku potvrdil přítomnost několika bazálních plicních opacit vpravo. Nejdůležitější laboratorní vyšetření jsou uvedena v tabulce Tabulka3.3. Léčba byla zahájena azitromycinem 500 mg první den a poté 250 mg/den po dobu 4 dnů, spojená s hydroxychlorochinem, 200 mg q12h po dobu 5 dnů, lopinavirem/ritonavirem 200/50 mg 2 tablety q12h po dobu 10 dnů, inzulinem glargin 8 jednotek ve stejnou dobu každý den ve 22:00 (jako náhrada perorálních antihyperglykemik) a chronickou léčbou beta-adrenergními blokátory – nebivololem 5 mg každý den. Osmý den hospitalizace se u pacienta po ranní mikci objevila přechodná zástava vědomí, která se opakovala poté, co se zvedl do ortostatické polohy. Synkopa byla spojena s intenzivní a přetrvávající bolestí hlavy. Krevní tlak po synkopě ani sérové hladiny glukózy v krvi synkopální epizodu nevysvětlovaly. Protože pacient utrpěl akutní traumatické poranění mozku, byla provedena počítačová tomografie (CT) lebky a rychlosekvenční magnetická rezonance (MRI) lebky, které neodhalily žádné patologické změny. Byla rovněž provedena lumbální punkce. Vyšetření mozkomíšního moku bylo cytologicky i biochemicky v normě. Do jeho léčby byl rovněž zařazen manitol, Ringersův roztok a vitaminy skupiny B. Pacient byl nakonec propuštěn 17. den hospitalizace, kdy bylo dosaženo virové clearance (opakovaný negativní RT-PCR test stěru na SARS-CoV-2 po 24 hodinách).

Tabulka 3

Laboratorní studie.

2. případ je případ 65leté bělošky, známé s diabetes mellitus 2. typu léčené inzulinem, esenciálním vysokým krevním tlakem, atrioventrikulární blokádou 3. stupně, kardiostimulátorem, která byla hospitalizována 3 dny po nástupu horečky 38 °C, dráždivého kašle, astenie a nechutenství. U pacienta byla potvrzena infekce SARS-CoV-2 pomocí RT-PCR testu. Při přijetí byly při fyzikálním vyšetření zaznamenány následující změny: obezita II. třídy s BMI 39,2 kg/m2, difuzní zmenšený vezikulární šelest v důsledku zvýšeného předozadního průměru hrudníku, oboustranné bazilární praskání při auskultaci, periferní saturace kyslíkem 93 %, rytmické srdeční ozvy, srdeční frekvence 80 tepů za minutu, krevní tlak 140 nad 70 mm Hg, hepatomegalie, fyziologická mikce a bez neurosenzorických změn. Šestý den hospitalizace bylo vzhledem ke zvýšeným plochám plicních krakel a v kontextu periferní saturace kyslíkem 83 % provedeno vyšetření počítačovou tomografií plic (CT), při kterém bylo zjištěno skóre závažnosti 20 z 25 (CT vyšetření odhalilo následující patologické změny: vícečetné oblasti kondenzace v matném skle oboustranně rozšířené, jak periferně, tak centrálně, různé intenzity, nejhustší s aureolou matného skla, a oblasti předního segmentu levého horního plicního laloku s tendencí ke splývání, rovněž asociující jemný vzduchový bronchogram. Léze postihovaly >75 % pravého horního laloku, 50 až 75 % pravého středního laloku, >75 % pravého dolního laloku, 50 až 75 % levého horního laloku a 5 až 25 % levého dolního laloku). Údaje z provedených laboratorních vyšetření jsou uvedeny v tabulce Tabulka3.3. Průběh onemocnění byl příznivý při podávání kyslíkové masky s vysokým průtokem (10 l/min), hydroxychlorochinu 200 mg q12 h po dobu 5 dnů, lopinaviru/ritonaviru 200/50 mg 2 tablety q12 h po dobu 10 dnů, dalteparinu sodného 5000 IU v 0.2 ml roztoku 2 jednodávkové injekční stříkačky/den k podkožnímu podání po dobu 20 dnů (po celou dobu hospitalizace), salbutamol sulfát 100 CFC-FREE inhalátor – 100 μg/dávka- 2 inhalace q12h, kodein fosfát 15 mg 3krát denně, dexametazon 8 mg 2krát denně po dobu 5 dnů, pantoprazol 40 mg/den po dobu 5 dnů, paracetamol 1 g podle potřeby a inzulin. Jedenáctý den hospitalizace se u pacienta, aniž by potřeboval kyslíkovou masku, projevila dočasná zástava vědomí na několik sekund, a to po první mikci, ke které došlo v 5 hodin ráno. Hodnoty systolického krevního tlaku byly 95 mm Hg, glykémie 191 mg/dl, byla rovněž provedena počítačová tomografie (CT) lebky a vyloučeny akutní mozkové léze (edém mozku, intracerebrální krvácení nebo nádory). Byl podán Ringerův roztok o objemu 500 ml. Pacient byl propuštěn 20. den hospitalizace, kdy bylo dosaženo virové clearance, která byla potvrzena 2 negativními RT-PCR testy stěru na SARS-CoV-2.

Třetím případem je případ 61letého muže kavkazské rasy, hospitalizovaného 3 dny po nástupu dysfagie a dráždivého kašle. U pacienta byl potvrzen COVID-19 pomocí RT-PCR testu z výtěrů z nosu a hltanu. Při fyzikálním vyšetření byly v době přijetí zaznamenány následující změny: BMI 28,1 kg/m2, oboustranné plicní praskání při auskultaci, periferní saturace kyslíkem 93 % (při dýchání pokojového vzduchu), srdeční frekvence 94 tepů za minutu a krevní tlak 135 nad 85 mm Hg. Nejdůležitější laboratorní vyšetření jsou uvedena v tabulce Tabulka3.3. Během 3. noci hospitalizace, po půlnoci, se pacientka probudila k urgentní mikci. Po návratu na lůžko udával přechodnou zástavu vědomí. Po vstávání se synkopa opakovala a po pádu utrpěl akutní traumatické poranění mozku. Pacient byl následně zdravotnickým personálem podporován k udržení ortostatické polohy. Byla provedena počítačová tomografie (CT) lebky a rychlosekvenční magnetická rezonance (MRI) lebky, které neodhalily žádné patologické změny. Po dobu hospitalizace byl pacient léčen Ringersovými roztoky, inzulinem, hydroxychlorochinem 200 mg q12h po dobu 5 dnů, lopinavirem/ritonavirem 200/50 mg 2 tablety q12h po dobu 10 dnů a enoxaparinem 60 mg v 0,6 ml, 2 jednodávkové stříkačky/den k subkutánnímu podání. Pacientka byla propuštěna 15. den po 2 negativních testech na SARS-CoV-2 a odeslání do diabetologické ambulance.

Čtvrtým případem je případ 48leté bělošky, která byla hospitalizována 2 dny po nástupu anosmie a ageuzie. U pacientky byla potvrzena infekce SARS-CoV-2 pomocí RT-PCR z nosních výtěrů. Fyzikální vyšetření bylo při přijetí se všemi normálními nálezy, periferní saturace kyslíkem 99 %, srdeční frekvence 80 tepů za minutu a krevní tlak 110 přes 70 mm Hg. Nejdůležitější laboratorní vyšetření jsou uvedena v tabulce Tabulka3.3. Druhý den hospitalizace, po první ranní mikci, se pacient vrátil na oddělení s tím, že udával intenzivní bolesti hlavy, difuzní bolesti břicha a nevolnost, které předcházely přechodné (krátkodobé – vteřinové) zástavě vědomí. Postsynkopální hodnoty systolického krevního tlaku byly 80 mm Hg, přičemž bylo infundováno 500 ml fyziologického roztoku. Byla provedena počítačová tomografie (CT) lebky a vyloučeny akutní mozkové léze (edém mozku, intracerebrální krvácení nebo nádory). Po dobu hospitalizace byl pacient léčen hydroxychlorochinem 200 mg q12h po dobu 5 dnů, lopinavirem/ritonavirem 200/50 mg 2 tablety q12h po dobu 10 dnů a enoxaparinem 40 mg v 0,4 ml, 2 jednodávkové stříkačky/den k subkutánnímu podání. Pacient byl propuštěn 14. den hospitalizace po 2 negativních testech na SARS-CoV-2.

První pacient byl léčen beta-adrenergními blokátory, což může být příznivý faktor pro vznik synkopy. Ostatní 3 pacienti nebyli léčeni hypotenzivy ani antiarytmiky, diuretiky ani léky na depresi (podrobnosti jsou uvedeny v tabulce2).2). Dva pacienti opakovali mikční synkopu v průběhu následujících 2 minut a utrpěli akutní traumatické poranění mozku. Mezi varovné příznaky patřily bolesti hlavy (ve 2 případech), bolesti břicha a nevolnost (v 1 případě) – podrobnosti jsou uvedeny v tabulce Tabulka2.2). U prvních 2 případů se mikční synkopa projevila ve druhém týdnu hospitalizace a u dalších 2 první den po přijetí do nemocnice.

Tabulka 2

Příznivé faktory a varovné příznaky.

Laboratorní údaje odhalily hyperferritinémii (ve 3 případech) a zvýšenou koncentraci cukru v krvi. Nejdůležitější laboratorní vyšetření jsou uvedena v tabulce Tabulka33.

Kardiologické vyšetření všech 4 pacientů pomocí 12svodového elektrokardiogramu (EKG), vyloučilo případné paroxysmální poruchy srdečního rytmu. Monitorování krevního tlaku po synkopě neodhalilo hypotenzi u žádného z pacientů. Rovněž byla provedena transtorakální echokardiografie, která neodhalila žádné patologické změny.

Vyloučili jsme jiné příčiny synkopy, jako je adrenální insuficience po užívání kortikosteroidů, poruchy srdečního rytmu (bradykardie, atrioventrikulární blokáda, paroxyzmální tachykardie a paroxyzmální fibrilace síní), neurologické postižení (cévní mozková příhoda, Parkinsonova choroba), dehydratace, vazoaktivní léky, malignity, plicní hypertenze a kašel.