PMC

Diskuze

Výsledky naznačují, že digitální goniometr Halo je nejpoužitelnějším přístrojem pro klinické a výzkumné účely, protože rozdíl mezi měřeními větší než 6° lze považovat za významný. Všechna zařízení prokázala vysokou spolehlivost mezi jednotlivými posuzovateli i uvnitř posuzovatele, což naznačuje, že pokud je pro použití zvoleno jedno zařízení, lze porovnávat měření mezi uživateli i od téhož uživatele za předpokladu, že se bere v úvahu minimální prokázaný významný rozdíl.

Výpočty ICC pro spolehlivost mezi posuzovateli i uvnitř posuzovatele byly u všech technik měření velmi vysoké. Nejedná se o klinicky použitelnou analýzu a domníváme se, že vzhledem k velkému rozsahu měření je statistická analýza ovlivněna tak, že poskytuje vysoké výsledky pro všechny, bez ohledu na nedostatečnou shodu mezi výsledky, což bylo popsáno i v předchozí studii o měření kolenního úhlu (Miner et al., 2003). Například ve VE byl rozsah měření 15-20 stupňů u 1 ze 6 provedených úhlů, a přesto byla hodnota ICC pro spolehlivost mezi posuzovateli 0,991.

Peters et al. (Peters et al., 2011) zkoumali vizuální odhad, ruční goniometrii (v naší studii goniometr na krátkou paži) a radiografickou goniometrii. Hodnotili spíše významnost rozdílů v měření v plné extenzi a plné flexi mezi metodami než přesnost jednotlivých metod. Hodnotili také ICC pro každou metodu a zjistili, že všechny byly ≥0,80 s výjimkou spolehlivosti mezi posuzovateli pro hodnocení extenze goniometrií ruky. Zjistili také, že porovnávání jednotlivých metod dává nízké hodnoty ICC (extenze 0,45, flexe 0,52), což podle očekávání naznačuje, že by se různé metody hodnocení neměly vzájemně zaměňovat.

V našich výsledcích se očekávalo, že VE bude nejméně přesnou technikou měření, což se také potvrdilo. Pokud jeden chirurg vidí pacienta při každé návštěvě, může být schopen bez měření posoudit, zda se rozsah zlepšuje nebo snižuje, ale vizuální odhad úhlů se nezdá být efektivní pro dokumentaci nebo v případě, že se na péči podílejí další členové personálu.

Standardní, krátký goniometr, se ukázal být stejně nepřesný jako vizuální odhad, a proto by měl být pravděpodobně pro měření kolenních úhlů opuštěn.

Lenssen et al. (Miner et al.), 2003) hodnotili použití goniometru s dlouhým ramenem po TKA v nemocnici a popsali rozdílné meze shody pro měření flexe a extenze (8,2° vs. 17,6°). To je velký rozptyl minimálního významného rozdílu a při provedení pro naše data je rozptyl mnohem nižší (7,5° vs 10,1°). Tato práce se od naší liší, pokud jde o použité subjekty, protože jsme použili normální jedince, a proto by se dal očekávat mnohem větší stupeň flexe, ale generovaná chyba je nejpodobnější pro flexi. Při provádění výzkumu/hodnocení klinického vývoje je pravděpodobně užitečnější mít k dispozici jedinou chybu pro používané zařízení, a protože jsme hodnotili velký rozsah různých úhlů, domníváme se, že naše výsledky jsou platné. Byla také použita pasivní flexe, a proto se síla působící na vyšetřujícího může lišit, zatímco naše údaje pro plnou flexi a extenzi byly aktivní a kontrolované subjektem, a proto by měly být spolehlivější. Použití ortopedických pacientů po operaci při zvažování přesnosti může také vést k chybě, protože jsou vystaveni riziku únavy při udržování polohy flexe.

Příchod chytrých telefonů vedl k řadě publikací o jejich použití jako goniometrů; jejich výhodou je, že většina uživatelů bude mít snadný přístup k zařízení. Některé publikace se vyjadřují pouze k ICC (Lenssen et al., 2007). Ockendon (Cleffken et al., 2007) však uvádí srovnání goniometru pro chytré telefony s goniometrem Lafayette (který je srovnatelný s naším goniometrem s dlouhým ramenem), přičemž používá 95% interval spolehlivosti a uvádí přesnost aplikace pro chytré telefony 4,6° a goniometru Lafayette 9,6°. Zde uvedené výsledky pro aplikaci chytrého telefonu vykazují větší přesnost než naše výsledky. Měřili však pouze úhly mezi 5 a 45 stupni, což může mít vliv na celkovou přesnost.

Nedávná studie (Pereira et al., 2017) srovnávající vizuální odhad, goniometr s dlouhým ramenem a aplikaci pro chytré telefony neprokázala žádný významný rozdíl mezi zkušenostmi uživatelů a komentovala, že u všech metod byla vysoká úroveň konzistence s ICC = 0,94. V této studii se objevily i další výsledky. Vysoká spolehlivost korelace byla zaznamenána také při použití aplikací pro chytré telefony využívajících opakované fotografie s následným měřením úhlu (Ferriero et al., 2013), ale tento postup není rychlý pro použití u každého pacienta, kterého vidí na klinice.

Významným omezením aplikací pro chytré telefony je rychlý vývoj a změny hardwaru i softwaru. Obě výše uvedené studie používaly různé modely Apple iPhone (3GS a 5) a naše studie používala iPhone 7 Plus. Změna softwaru a hardwaru vede k neodmyslitelné chybě. Použití jakékoli jiné značky hardwaru nebo softwaru může rovněž vést k další chybě. Podle našich zkušeností s jejich použitím v naší studii bylo subjektivně poměrně obtížné chytrý telefon nastavit do správné osy a vyžadoval přímé umístění na nohu subjektu. Pokud se smartphone používá v klinické praxi, je s tím spojeno potenciální riziko infekce, pokud není vhodně zakryt. Nákup chytrého telefonu výhradně pro použití jako goniometru je také poměrně nákladný a bylo by nutné se pokusit negovat chybu rozdílného hardwaru a softwaru. Vzhledem k vyšší spolehlivosti, dostupnosti a ceně goniometru s dlouhým ramenem ve srovnání s testovanou aplikací pro chytré telefony jsme nemohli obhajovat použití aplikace pro chytré telefony.

Bylo zjištěno, že nejmenší minimální významný rozdíl 6° má digitální goniometr Halo. To by naznačovalo, že pro účely výzkumu a monitorování je nejspolehlivějším nástrojem pro měření kolenního úhlu. Křivka učení pro použití byla velmi krátká a díky laserové projekci nevyžadovala žádný přímý kontakt s pacientem, což je výhoda z hlediska rizika infekce, zejména pokud je snaha měřit rozsah pohybu intraoperačně. Měření bylo možné provádět i jednou rukou, přičemž druhá ruka uživatele zůstala volná k podpírání pacienta nebo v případě potřeby k palpaci příslušného orientačního bodu. Je třeba objasnit, že výrobce tohoto zařízení uvádí přesnost svého zařízení na 1° pro měření úhlu, my jsme prokázali, že pro měření kolene je nutný rozdíl 6° mezi dvěma naměřenými úhly, abychom si byli jisti významně odlišným úhlem.

Máme za to, že se jedná o jednu z nejpodrobnějších a klinicky použitelných studií goniometrie kolene. Existuje jen málo klinických studií kolenní goniometrie, které by k měření využívaly chirurga, chirurgického praktikanta a fyzioterapeuta, a již dříve bylo komentováno, že ideální by bylo zahrnout všechny typy personálu (Pereira et al., 2017; Miner et al., 2003). Tím, že jsme použili personál všech stupňů, který hodnotí pacienty na klinice a po operaci, jsou naše údaje robustnější. Naše data jsou také objemnější než předchozí studie (Ferriero et al., 2013; Jones et al., 2014; Cleffken et al., 2007; Lenssen et al., 2007; Peters et al., 2011).

Potenciálním omezením naší studie je, že jsme neporovnávali mezi podobnými úrovněmi zkušeností, například mezi dvěma fyzioterapeuty. To jsme neprovedli ze dvou důvodů. Za prvé, předchozí publikované údaje nenaznačují žádný významný rozdíl v měřeních provedených podobnými skupinami pracovníků (Pereira et al., 2017). Za druhé, před shromážděním těchto údajů jsme provedli pilotní studii s využitím dvou registrátorů specializace, dvou fyzioterapeutů a dvou studentů medicíny, kde nebyl zjištěn významný rozdíl mezi měřeními provedenými v žádné skupině. Domnívali jsme se proto, že menší počet uživatelů, zahrnující všechny typy zaměstnanců a shromažďující větší počet datových bodů, bude přínosnější. Dalším omezením je absence srovnání se „zlatým standardem“ nebo použití radiografické analýzy, a proto nelze uvést absolutní přesnost každého zařízení, ačkoli nepřesnosti jsou přítomny i při použití radiografických snímků a vystavení subjektů záření za účelem hodnocení goniometrických zařízení bylo považováno za nadměrné. Přínosem může být také větší časový odstup mezi jednotlivými měřeními nebo provedení stejného sběru dat v jiný den, což však nebylo logisticky možné.

.