PMC

Kašel je častým příznakem u dětí, se kterým se setkáváme v primární péči. Obvykle vzniká v důsledku interkurentních virových infekcí a má krátké trvání. Pokud je kašel spojen s dalšími respiračními příznaky nebo projevy, jako je horečka a tachypnoe, u celkově špatně se cítícího dítěte, je podezření na pneumonii.

Pediatři, dětští respirační lékaři a specialisté na infekční nemoci jsou často žádáni, aby posoudili pacienty, u kterých se předpokládá diagnóza recidivující pneumonie. Recidivující pneumonie je definována jako ≥ 2 epizody během jednoho roku nebo ≥ 3 epizody vůbec, přičemž mezi jednotlivými epizodami dochází k rentgenologickému vyjasnění denzity (1). Počátečním problémem pro konzultanta je často určení základu, na jehož základě byla diagnóza pneumonie stanovena. Pokud nebyly při auskultaci prokázány bronchiální dechové zvuky nebo fokální krakely/krepitace a zejména pokud nebyl vždy proveden rentgenový snímek hrudníku k posouzení průkazu onemocnění/konsolidace dýchacích cest, lépe situaci vystihuje termín „akutní nebo recidivující infekce dolních dýchacích cest“ (2). V některých případech je důvodem k odeslání radiologická zpráva o „zápalu plic“, zatímco v jiných rodiče žádají o odeslání kvůli obavám z opakovaných „diagnóz zápalu plic“, které vyžadují několikanásobnou léčbu antibiotiky. Poslední situace může být doprovázena tím, že rodič předloží počítačový seznam léků svého dítěte, který mu poskytl lékárník.

Typickým odeslaným pacientem je dítě předškolního/raného školního věku (od dvou do osmi let) s anamnézou opakujících se (nikoli chronických) respiračních příznaků spojených s horečkou, u kterého klinické a/nebo radiologické nálezy naznačují opakované epizody „zápalu plic“. Nezřídka se stává, že diagnóza „pneumonie“ byla stanovena na základě čistě klinického vyšetření (u malého dítěte je to problém), aniž by byl proveden rentgenový snímek hrudníku. Obvykle byla předepsána několikanásobná dávka antibiotik. Podrobnější anamnéza může odhalit, že příhody začínají koryzou, po níž následuje kašel, který přetrvává až dva až čtyři týdny. K přidruženým příznakům patří horečka do 39 °C až 40 °C, nedostatek energie a ztráta chuti k jídlu. Provedené rentgenové vyšetření hrudníku často odhalí „zápal plic“ a obvykle jsou předepsána antibiotika. Tyto příhody se mohou často opakovat, zejména v zimě, a pokud jsou blízko sebe, rodiče mají dojem, že jejich dítě je stále nemocné. Tento vzorec onemocnění se projevuje zejména u dětí navštěvujících mateřské školy, jesle a další zařízení, kde je běžné vystavení virovým infekcím. Sourozenci školního věku mohou také přenášet viry. Kašel dítěte, zpočátku suchý, se stává vlhce znějícím a rodiče, pokud jsou vyzváni, uvedou, že mohou cítit překrvení, když přiloží ruce na hrudník dítěte, což odpovídá rutině, kterou uvádí Elphick et al (3). Klasické sípání může, ale nemusí být slyšet. Příležitostně jsou zaznamenány atopické rysy u dítěte a/nebo v rodině. Mezi exacerbacemi, zejména v létě, je dítě obvykle asymptomatické. Vlhký kašel a překrvení hrudníku mohou být konzultantovi patrné při vyšetření dítěte během exacerbace. Rentgenové snímky hrudníku v této době obvykle prokazují zadržený sekret, zesílení stěny průdušek a příležitostně atelektázu (často postihující pravý střední lalok). Lobární konsolidace odrážející onemocnění dýchacích cest je při prohlídce rentgenových snímků zkušeným dětským radiologem pozorována zřídka. V některých případech mohla být zvažována diagnóza astmatu, ale byla vyloučena, pokud dítě nereagovalo na inhalační bronchodilatancia a/nebo inhalační kortikosteroidy, obvykle podávané pomocí inhalátorů s odměřenou dávkou. V této situaci by tato pozorování neměla být interpretována jako vyloučení astmatu. Seznam léků poskytovaných lékárníkem často obsahuje kromě antibiotik také inhalační bronchodilatancia, kortikosteroidy a další léky na astma. Důležité vodítko ke klinické diagnóze může vzniknout, pokud rodič uvede výrazné zlepšení příznaků dítěte při léčbě bronchodilatancii podávanou vlhkou nebulizací a/nebo systémovými steroidy, což je obvykle spojeno s návštěvou pohotovosti.

Existují důkazy, že nejčastější příčinou „recidivující pneumonie“ a „recidivující bronchitidy“ u dětí je podceňované astma (4), přičemž důležitou roli může hrát hypersekreční astma, u kterého je zvláště výrazná produkce nadměrného množství bronchiálního sekretu (5). To potvrzují i autorovy klinické zkušenosti. Radiografické opacity, nesprávně interpretované jako „pneumonie“, jsou výsledkem těchto sekretů. Obtíže při radiografické diagnostice pneumonie a nadměrná diagnostika pneumonie byly dobře popsány (6,7).

To, že se skutečná recidivující pneumonie může vyskytnout u pacientů se základním onemocněním, jako je plicní aspirace, vrozené srdeční vady, nervosvalové poruchy, imunodeficience atd. není zpochybňováno. Otázkou je, zda jinak zdravé děti podléhají rekurentní pneumonii, nebo dokonce zda je rekurentní pneumonie komplikací astmatu. V desetiletém retrospektivním průzkumu téměř 3 000 dětí přijatých do nemocnice s pneumonií splňovalo kritéria pro recidivující pneumonie pouze 8 % z nich (8). Základní onemocnění, které by vysvětlovalo recidivy, bylo identifikováno u 92 %. U 18 pacientů nebyla stanovena žádná základní etiologická diagnóza, ale nebyla provedena podrobná vyšetření. V případech, kdy byla základní etiologie zjištěna až po stanovení diagnózy pneumonie, se nejčastěji jednalo o astma.

Podobně u pacientů sledovaných v ambulantním prostředí v průběhu pěti let splnilo kritéria pro recidivující pneumonii 70 z 2264 dětí (3 %) navštěvujících dětskou hrudní kliniku v Indii (9). U 59 dětí byla zaznamenána základní příčina a u 11 dětí nebyla zaznamenána žádná příčina, přesto všechny tyto děti měly bronchiektázie. Za zmínku stojí, že u 10 z 59 pacientů bylo jako základní příčina zjištěno astma.

Představa, že astma u dětí může být komplikováno recidivující pneumonií, má dlouhou historii a přispívá k nejasnostem při posuzování těchto dětí. To platí zejména v případě, že se jedná o RML. RML podléhá atelektáze kvůli anatomii průdušek a nedostatku kolaterální ventilace s ostatními laloky. Nadměrná produkce hlenu u hypersekrečního astmatu může vést k atelektáze RML. Je dobře známo, že nejčastější příčinou takzvaného „syndromu pravého středního laloku“ je astma. Nejasnosti kolem této problematiky se datují do 50. a 60. let 20. století (10,11). Kjellman (11) ve své studii zkoumající vztah mezi astmatem a recidivujícími pneumoniemi uvedl, že 14 ze 125 astmatických dětí splňovalo kritéria pro recidivující pneumonie a radiograficky byl RML zastoupen nadměrně, ale bohužel, jak autor uvedl, nebylo rozlišeno mezi atelektázou a pneumonií.

Pravděpodobně nejilustrativnější studií byla studie Eigena et al (4), kteří vyšetřili 81 pacientů odeslaných na jejich kliniku s diagnózou perzistující nebo recidivující pneumonie. Diagnóza byla založena na abnormálních rentgenových snímcích hrudníku prokazujících „segmentální nebo subsegmentální denzity nebo zvýšení bronchovaskulárních přidružených denzit“. Dvacet z 81 pacientů mělo zjevnou příčinu perzistující nebo recidivující pneumonie. Z 61 pacientů bez zjevné etiologie mělo 30 v anamnéze alergii nebo astma v rodinné anamnéze, 19 mělo v anamnéze pískoty a 11 mělo pískoty zaznamenané při fyzikálním vyšetření. Devatenáct pacientů bez základní etiologie podstoupilo funkční vyšetření plic a devět z nich mělo obstrukci průtoku vzduchu, přičemž u čtyř z pěti byla prokázána odpověď na bronchodilatancia. Dvanáct pacientů bylo předvoláno k funkčnímu vyšetření plic a u tří byla zjištěna obstrukce dýchacích cest a odpověď na bronchodilatátor. Devět osob s normální plicní funkcí podstoupilo methacholinovou výzvu a osm z nich mělo pozitivní odpověď. Celkem 92 % pacientů ze skupiny bez etiologie mělo prokázanou hyperreaktivitu dýchacích cest. Autoři dospěli k závěru, že jejich studie „identifikovala skupinu astmatiků, u nichž většinu příznaků způsobuje spíše nadměrná produkce hlenu než bronchospasmus a u nichž recidivující hrudní infiltráty vznikají spíše jako atelektázy z hlenových zátek než jako infekční procesy“.

Hypersekreční astma zcela neodpovídá popisu nově objevené jednotky označované jako „perzistující nebo protrahovaná bakteriální bronchitida“ (PBB), protože ta je popisována jako chronický vlhký kašel trvající déle než čtyři týdny a vymizení kašle při léčbě antibiotiky (12). Existuje však možnost, že někteří pacienti s PBB mají hypersekreční astma. Donnelly et al (13) zaznamenali z 81 pacientů s PBB diagnózu astmatu u 31 %. Autor naznačil, že PBB je často nesprávně diagnostikován jako astma; alternativním vysvětlením však je, že astma je nesprávně diagnostikováno jako PBB.

Je třeba zdůraznit, že tento autor má na mysli děti s opakovaným vlhkým kašlem spojeným s virovými infekcemi dýchacích cest, nikoliv chronický vlhký kašel s produkcí sputa nebo bez ní. V posledně jmenované situaci by se mělo uvažovat o bronchiektázii. Důkazem bronchiektázií na rentgenovém snímku hrudníku jsou přetrvávající skvrnité infiltráty, rozšířené průdušky naplněné hlenem připomínající prsty v rukavici nebo rozšířené průdušky naplněné vzduchem připomínající tramvajové koleje. Bronchiektázie lze potvrdit pomocí počítačové tomografie hrudníku. Mezi příčiny bronchiektázií patří cystická fibróza, primární ciliární dyskineze, imunodeficit, zadržené cizí těleso a recidivující aspirace (5).

Diagnostickou záměnou astmatu a recidivující pneumonie se nedávno zabývali Brand et al (14). Autoři uvádějí, že astma není běžnou základní příčinou rekurentní pneumonie, ale zůstává pravděpodobnost, že samotná diagnóza rekurentní pneumonie je sporná. Doporučuje se, aby konzultant omezil vyšetřování na revizi předchozích rentgenových snímků hrudníku, testování potu, sérových imunoglobulinů a u dostatečně starých jedinců na spirometrii. Malé děti spíše polykají, než vykašlávají, a proto je sputum zřídkakdy k dispozici pro kultivaci nebo vyšetření (15).

U dětí s recidivujícími „pneumonii podobnými“ příznaky v důsledku základního astmatu a/nebo hypersekrečního astmatu se exacerbace obvykle zlepší při intermitentním podávání salbutamolu. Podle autorových zkušeností je zvláště prospěšný salbutamol podávaný pouze vlhkou nebulizací. Autor se jen zřídka setkal s dítětem s tímto fenotypem astmatu, které by mohlo být úspěšně zvládnuto pomocí inhalátorů s odměřenou dávkou, ačkoli mohou existovat. Při závažnějších exacerbacích mohou být nutné perorální steroidy, například prednisolon. Po vysvětlení a ujištění, že jejich jinak zdravé dítě nemá důvod k opakovaným epizodám zápalu plic (včetně písemných instrukcí), jsou rodiče poučeni, aby při výskytu příznaků u dítěte zahájili léčbu doma a pokračovali v ní, obvykle po dobu sedmi až deseti dnů. Antibiotika se nepředepisují. Děti s opakujícími se těžšími epizodami mají prospěch z užívání denních inhalačních steroidů, podobně jako jiné děti s astmatem (16).

Pokud jsme měli možnost sledovat tyto pacienty po mnoho let, ukázalo se, že z opakujícího se vlhkého kašle se nakonec stane kašel suchý a u žádného z nich se nevyvinula bronchiektázie.

Za 30 let autor nikdy nepozoroval opakující se bakteriální pneumonii u jinak normálního dítěte, přesto neuplyne téměř týden, aby nebylo takové dítě odesláno a podrobeno mnohonásobnému rentgenovému vyšetření hrudníku a množství antibiotik. Lékaři by měli u těchto dětí zvážit diagnózu hypersekrečního astmatu a zajistit vhodnější a účinnější terapii.

.